原发性肝癌护理查房优秀PPT.ppt

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1、原发性肝癌护理查房普外科普外科 罗银银罗银银2015-11-30病情介病情介绍基本资料：基本资料：姓名：姓名：XXXXXX床号：床号：1818床床性别：男性别：男年龄：年龄：6262岁岁民族：汉民族：汉婚姻：已婚婚姻：已婚入院时间：入院时间：2015-2015-1111-0303入院诊断：原发性肝癌介入术后入院诊断：原发性肝癌介入术后 乙肝肝硬化乙肝肝硬化 肺部感染肺部感染 心力心力衰竭衰竭 前列腺增生症前列腺增生症病情介绍患者因“肝癌介入术后2月”门诊拟“原发性肝癌介入术后 乙肝肝硬化”于2015.11.03 16：28收住我科。既往史：患者平素体质一般，既往有“乙肝肝硬化”病史数年，口服“

2、恩替卡韦”抗病毒治疗。既往有“前列腺增生症”，未予治疗，否认“高血压、糖尿病”史，否认食物、药物过敏史，否认输血史、否认有重大外伤史，否认有其他传染病病史、否认家族肿瘤遗传史。个人史：生于并久居泗阳，否认损肝药物服用史，无烟酒嗜好，已婚，配偶及子女体健。现病史：患者于2013年05月因“肝右叶肝癌、脾肿大伴脾功能亢进”在我院行“肝动脉化疗栓塞+脾动脉栓塞术”，术后复原良好。2015.09.11在我科行“肝动脉化疗栓塞术”，术后复原良好，即来我院寻求手术治疗。病患者神志清，精神一般，慢肝面容，全身皮肤巩膜无黄染，无瘀斑、出血点，程中患者无发热、腹胀、腹泻、消瘦等症状。护理查体入院后测T：36.6

3、，P：76次/分，R：18次/分，Bp：132/78mmHg,神志清，精神一般，患者腹软，腹壁浅表静脉无曲张，肝脾肋下未触及，右上腹有轻压痛，无反跳痛，肝区轻度叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分左右。食纳睡眠好，大小便正常。协助检查术前：上腹部MR平扫：肝癌介入术后变更，肝脏右叶萎缩，左叶体积代偿性增大甲胎蛋白：1011.15ng/mL生化大套 总胆红素：38.0umol/L 干脆胆红素：9.0umol/L 间接胆红素：29.0umol/L 谷草转氨酶：49U/L乙肝两对半 乙肝表面抗原165.00 乙肝e抗原：2.80乙肝核心抗体13.20腹部彩超：肝内实性占位 肝硬化 肝囊肿胸片

4、、心电图、凝血四项、血常规均无特殊异样协助检查术后（ICU）：2015.11.06 血常规 红细胞计数：3.34*1012/L 脑钠肽：144.09pg/mL 凝血四项 凝血酶原时间19.2秒 凝血活酶时间42.6秒 病理诊断：肝细胞肝癌 中分化 腺样型变更 2015.11.07 凝血四项 凝血酶原时间16.50秒 凝血活酶时间11.40秒血常规 白细胞10.67*109/L 红细胞计数：3.14*1012/L 血红蛋白110g/LC反应蛋白25.84mg/L 肌酸激酶同工酶45.3ng/mL 肌红蛋白658.9ng/mL生化大套 总胆红素：47.3umol/L 干脆胆红素：12.8umol/

5、L 间接胆红素：34.5umol/L 谷草转氨酶：610U/L 谷丙转氨酶：304U/L 白蛋白：28.6g/L2015.11.08 胆碱酯酶：3562U/L 胸片：右侧胸腔积液 考虑肺部感染协助检查术后（ICU）：2015.11.09白蛋白：31.3g/L 白细胞计数：11.88*109/L 红细胞计数：2.42*1012/L 血红蛋白83g/L脑钠肽：3950.23pg/mL 降钙素原:2.73ng/mL 腹部彩超:腹腔积液、2015.11.10 肌酸激酶同工酶3.8ng/mL 肌红蛋白87.3ng/mL 生化大套 总胆红素：43.4umol/L 干脆胆红素：14.6umol/L 间接胆红

6、素：28.8umol/L 谷草转氨酶：323U/L 谷丙转氨酶：160U/L总蛋白：57.4g/L 白蛋白：32.8g/L 钾3.22mmol/L白细胞10.54*109/L 红细胞计数：2.39*1012/L 血红蛋白81g/L协助检查术后（普外科）2015.11.13生化大套 总胆红素：39.6umol/L 干脆胆红素：12.3umol/L 间接胆红素：27.3umol/L 谷草转氨酶：80U/L 谷丙转氨酶：75U/L总蛋白：61.2g/L 白蛋白：34.4g/L 白细胞计数13.69*109/L 红细胞计数：2.98*1012/L 血红蛋白103g/L 钾3.11mmol/L2015.

7、11.15 彩超：胸腔积液 较前相对削减2015.11.17生化大套 总胆红素：50.0umol/L 干脆胆红素：16.1umol/L 间接胆红素：33.9umol/L 谷草转氨酶：41U/L 谷丙转氨酶：36U/L总蛋白：66.5g/L 白蛋白：38.2g/L 白细胞计数8.8*109/L 红细胞计数：2.90*1012/L 血红蛋白102g/L 钾3.55mmol/L协助检查术后（普外科）：2015.11.23 生化大套 总胆红素：42.3umol/L 干脆胆红素：13.7umol/L 间接胆红素：28.6umol/L 谷草转氨酶：34U/L 谷丙转氨酶：23U/L 白细胞计数5.31*1

8、09/L 红细胞计数：3.11*1012/L 血红蛋白107g/L2105.11.24 甲胎蛋白41.45ng/mL彩超：胸腔少量积液 2015.11.25 彩超：肝癌术后 肝硬化 腹水 病情经过 入院后予二入院后予二级，软食，食，测BP Bid，治治疗上予保肝、上予保肝、护胃等治胃等治疗，主，主动做好做好术前准前准备，予，予备血、血、备皮，患者皮，患者术前心情焦前心情焦虑，但能，但能协作各作各项检查与治与治疗。做好心理做好心理护理，患者能正确理，患者能正确对待手待手术，于，于2015.11.06 10:45进手手术室在全麻下行室在全麻下行“剖腹探剖腹探查术”，术中中见肝肝脏结节样硬化，右叶萎

9、硬化，右叶萎缩，肝左，肝左叶增大，即行叶增大，即行“肝癌切除肝癌切除术”，术程程顺当，当，术后（后（15：50）转ICU治治疗，患者在患者在ICU期期间，遵医嘱予特，遵医嘱予特级护理、禁食、心理、禁食、心电、脉氧、脉氧监测，测BP P R qh，治，治疗上予消炎上予消炎护胃、止咳化痰、保肝胃、止咳化痰、保肝补液、三升袋养分养支持，液、三升袋养分养支持，多次多次输入白蛋白、入白蛋白、红细胞、血胞、血浆、冷沉淀、冷沉淀、VK1应用改善凝血功能以及用改善凝血功能以及冷静、平喘、冷静、平喘、强心、利尿等治心、利尿等治疗。患者由患者由术后第后第6天（天（11.12）10：30转回我科，回我科，转回回时神

10、志清，精神志清，精神差，神差，测P94次次/分，分，BP154/100mmHg,R:20次次/分，脉氧：分，脉氧：99%，切，切口口辅料清料清洁、干燥，腹、干燥，腹带加加压包扎，患者包扎，患者诉切口切口难过，难过评分分为2分，分，转回回时带入有：入有：颈静脉置管一根，在位通静脉置管一根，在位通畅，妥当固定，患者跌倒，妥当固定，患者跌倒/坠床床评分分2分，患者分，患者颈正中有正中有1.0*0.5cm皮肤破皮肤破损，腹部有散在的皮肤破，腹部有散在的皮肤破损，未予特殊未予特殊处理，理，压疮评分分18分，予建立警示分，予建立警示标识、翻身卡、翻身、翻身卡、翻身q2h，并嘱家属并嘱家属24h陪陪护，顺手

11、拉好床手拉好床护栏。病情经过 转回后，遵医嘱予一级护理、低脂高蛋白软食、吸氧prn，脉氧监护、测BP P R q4h，治疗上接着予以消炎护胃、止咳化痰、雾化吸入、保肝补液、养分养支持等治 疗，并予AB型血浆400ml输入，患者未诉不适，患者在ICU治疗期间，小便量多，每日达3500ml左右，大便正常，约每日1次，患者心理焦虑，心情低落，担忧预后，与其沟通沟通后，患者能主动协作治疗。11.13（术后第7天）遵医嘱予同型血浆350ml输入，白蛋白20gqd静脉注射，速尿20mgqd静脉推注，口服速尿20mg qd及螺内酯20mg tid，同时予PO氯化钾缓释片1g tid，患者跌倒/坠床评分为3分

12、，接着做好平安护理。15：00遵医嘱拔除颈静脉置管，穿刺点处无出血，切口敷料予以覆盖。16：30患者气喘不适，R为25次/分，汇报医师，遵医嘱予NS250ml+氨茶碱0.25g以25滴/分静脉滴注，效果好，17：00自诉症状较前好转，测R21次/分。病情经过 11.14（术后第8天）患者生命体征平稳，BP140/90mmol/L左右，P80次/分左右，T37.4左右，R22次/分左右，遵医嘱停脉氧监测、停测BP P R qh，改二级护理，并接着遵医嘱予同型血浆400ml静脉输入。20:15患者诉腹胀、排尿困难，诱导排尿无效后，遵医嘱予保留导尿，并签署引流告知书，做好会阴护理，定时开放导尿管。排

13、尿750ml后，患者诉腹胀感较前减轻。23：50患者诉腹部难过难忍，难过评分4分，汇报医师，遵医嘱予地佐辛1ml肌肉注射后难过缓解，难过评分为2分。11.15（术后第9天）00：00患者入睡困难，汇报医师，遵医嘱予地西泮10mg肌肉注射，00：45患者入睡，睡眠约4h，当日午休1h。08：00患者诉腹胀，遵医嘱予20%甘露醇250ml80滴/分快速输入，并遵医嘱接着输入同型血浆170ml。11.16（术后第10天）遵医嘱停雾化吸入，并予PO非那雄胺1片qn、坦洛新缓释胶囊1粒qn治疗前列腺增生症，晚间睡眠达67h。11.17（术后第11天）接着遵医嘱输入同型血浆400ml，患者压疮评分为19分

14、，全身受损皮肤完全疤痕愈合。病情经过 11.18（术后第12天）遵医嘱停白蛋白20g静滴qd 及速尿20mg静推qd，患者跌倒/坠床评分为2分，接着做好平安护理，压疮评分19分，全身皮肤完好。11.19（术后第13天）遵医嘱停保留导尿，拔除后，患者能自行排尿，接着遵医嘱予PO非那雄胺1片qn、坦洛新缓释胶囊1粒qn口服治疗前列腺增生症。患者目前第19天，神志清，精神一般，巩膜皮肤无黄染，切口敷料清洁干燥，腹软，未诉难过，难过评分0分，跌倒/坠床评分1分，已于19日拆线，切口愈合好，心理状况好，睡眠每日可达67h，治疗上予二级护理、低脂高蛋白软食，保肝药物输入以及保钾利尿剂、非那雄胺片、坦洛新缓

15、释胶囊口服，患者小便自解，每日量达2500ml，大便每日1次左右。护理诊断11.03 17:00（入院当天）（入院当天）1.焦焦虑虑与恐惊：与与恐惊：与环环境境变变更及担更及担忧忧疾病疾病预预后有关后有关 目目标标：患者在：患者在术术前一晚能患者前一晚能患者诉诉焦焦虑虑、恐惊感减、恐惊感减轻轻，能主，能主动协动协作治作治疗疗与手与手术术。措施：（措施：（1）与病人）与病人亲亲切交切交谈谈，介，介绍绍病区病区环环境、同室病友、床位境、同室病友、床位护护士及床位医生，各士及床位医生，各项项操作与治操作与治疗疗尽量床位尽量床位护护士士执执行，以消退患者因行，以消退患者因环环境境所所带带来的生疏感和惊

16、惶感。来的生疏感和惊惶感。（2）介）介绍绍同同样样手手术术患者的成功案例，激励、关切患者的成功案例，激励、关切爱护爱护患者，增加患患者，增加患者信念，尽量者信念，尽量满满足病人的各种要求，多与其沟通，足病人的各种要求，多与其沟通，闲闲聊，聊，刚刚好了解患者好了解患者心理心理变变更。更。（3）主）主动动向患者向患者讲讲解疾病相关学解疾病相关学问问，消退患者因疾病，消退患者因疾病带带来的恐惊。来的恐惊。评评价：价：11.05 16：00 患者心理状况好，焦患者心理状况好，焦虑虑感感较较前减前减轻轻，能主，能主动协动协作各作各项检查项检查与治与治疗疗，并能正确，并能正确对对待手待手术术。护理诊断11

17、.03 17:00(入院当天入院当天)2.学学问问缺乏：缺乏缺乏：缺乏该该疾病的相关学疾病的相关学问问及手及手术术留意事留意事项项 与学与学问问来源受限有来源受限有关关 目目标标：患者：患者术术前了解前了解该该疾病的相关学疾病的相关学问问，了解手，了解手术术方式，并能主方式，并能主动动协协作作术术前准前准备备。措施：（措施：（1）以各种方式）以各种方式让让患者了解疾病相关学患者了解疾病相关学问问：口：口头讲头讲解，解，发发放放肝肝脏脏手手术术的健康教化的健康教化处处方、方、图图文并茂、便利文并茂、便利贴贴的运用等。的运用等。（2）告知患者手）告知患者手术术的必要性，向患者的必要性，向患者讲讲解

18、手解手术术方式、麻醉方式及方式、麻醉方式及术术前前术术后留意事后留意事项项。评评价：价：11.05 16：00患者能患者能刚刚好好驾驭驾驭疾病相关学疾病相关学问问，并能主，并能主动协动协作作术术前准前准备备。护理诊断11.12 1111.12 11：0000（术术后第后第6 6天）天）1.1.清理呼吸道低效：与清理呼吸道低效：与术术后切口后切口难过难过、疲乏，咳痰无力及肺部感染有关、疲乏，咳痰无力及肺部感染有关有关有关 目目标标：患者住院期：患者住院期间间遵医嘱主遵医嘱主动动治治疗疗肺部感染，保肺部感染，保证证呼吸道通呼吸道通畅畅，能，能自行咳嗽、咳痰。自行咳嗽、咳痰。措施：（措施：（1 1）

19、遵医嘱运用消炎止咳化痰、）遵医嘱运用消炎止咳化痰、雾雾化吸入等化吸入等药药物物应应用，并留用，并留意意视视察用察用药药的效果及不良反的效果及不良反应应。（2 2）指）指导导患者增加活患者增加活动动量，勤床上主量，勤床上主动动被被动动活活动动，适当下床活，适当下床活动动。（3 3）指）指导导患者有效咳嗽、排痰，帮助翻身拍背，并做好口腔患者有效咳嗽、排痰，帮助翻身拍背，并做好口腔护护理。理。（4 4）亲亲密密视视察痰液的察痰液的颜颜色、性状、量及咳嗽的色、性状、量及咳嗽的频频率、程度等，必要率、程度等，必要时时遵遵医嘱留取痰培育。医嘱留取痰培育。（5 5）激励患者适当）激励患者适当饮饮水，同水，同

20、时时多食高蛋白及高多食高蛋白及高维维生素食物，如水果、蔬生素食物，如水果、蔬菜、瘦肉、菜、瘦肉、鱼鱼肉等。肉等。评评价：价：11.13 1111.13 11：0000患者能患者能驾驭驾驭有效咳嗽排痰方式，并能将痰液排出。有效咳嗽排痰方式，并能将痰液排出。11.16 16 11.16 16：0000患者听患者听诊诊肺部，无明肺部，无明显显痰痰鸣鸣音。音。11.30 15 11.30 15：0000患者目前肺部感染得到有效限制，无痰液排出，肺患者目前肺部感染得到有效限制，无痰液排出，肺部听部听诊诊无痰无痰鸣鸣音音护理诊断11.12 1111.12 11：0000（术术后第后第6 6天）天）2.2.

21、有有输输液液导导管效能降低的危急：与管效能降低的危急：与导导管管可能扭曲、受管管可能扭曲、受压压、折叠、堵塞、折叠、堵塞有关有关 目目标标：患者留置：患者留置导导管期管期间间，保，保证证其在位通其在位通畅畅，无扭曲、受，无扭曲、受压压、折叠、折叠、堵塞，各种堵塞，各种输输液能有序液能有序输输入。入。措施：措施：(1)(1)妥当固定妥当固定导导管，管，标识标识清晰，清晰，记录记录置入置入长长度，体外度，体外5cm5cm的的标标记记符合要求，保持在位通符合要求，保持在位通畅畅，予二次固定，防止扭曲，受，予二次固定，防止扭曲，受压压，折叠、堵，折叠、堵塞。塞。（2 2）发发放引流管告知放引流管告知书

22、书，并做好相关，并做好相关签签署工作，做好患者及家属管道平署工作，做好患者及家属管道平安工作，安工作，备备好防抓脱手套。好防抓脱手套。（3 3）严严格按格按CVCCVC护护理常理常规护规护理，做好穿刺点理，做好穿刺点亲亲密密视视察，做好穿刺点的察，做好穿刺点的护护理，正确冲管、封管及用理，正确冲管、封管及用药药。（4 4）严严格做好交接班，每日格做好交接班，每日评评估估导导管留置的比要性，争取早日拔管。管留置的比要性，争取早日拔管。评评价：价：11.13 1511.13 15：0000患者在留置患者在留置CVCCVC期期间间，输输液能合理液能合理输输入，无扭曲、入，无扭曲、受受压压、折叠、堵塞

23、及意外拔管。、折叠、堵塞及意外拔管。护理诊断11.12 1111.12 11：0000（术术后第后第6 6天）天）3.3.养分失养分失调调 低于机体低于机体须须要量：与手要量：与手术创伤术创伤、机体消耗量增加、肝、机体消耗量增加、肝脏脏合成合成蛋白低有关蛋白低有关 目目标标：患者：患者术术后体重后体重稳稳中有升，中有升，检查检查白蛋白指白蛋白指标标达到或接近正常达到或接近正常 措施：（措施：（1 1）遵医嘱）遵医嘱输输入氨基酸、白蛋白、血入氨基酸、白蛋白、血浆浆等等应应用。用。（2 2）定期）定期监测监测血生化指血生化指标标，关注患者养分指，关注患者养分指标标。（3 3）正确指）正确指导导患者

24、患者饮饮食：指食：指导导患者食低脂高蛋白患者食低脂高蛋白软软食，嘱其禁食油煎油食，嘱其禁食油煎油炸、辛辣刺激以及炸、辛辣刺激以及过过硬、不易消化食物，多食瘦肉、硬、不易消化食物，多食瘦肉、鱼鱼肉、肉、鱼汤鱼汤等食物。等食物。评评价：价：11.13 17:0011.13 17:00白蛋白：白蛋白：34.4g/L 34.4g/L 血血红红蛋白蛋白:103g/L:103g/L 11.17 16:40 11.17 16:40白蛋白：白蛋白：38.2g/L 38.2g/L 血血红红蛋白：蛋白：102g/L102g/L 11.25 16:00 11.25 16:00 白蛋白：白蛋白：白蛋白：白蛋白：36.

25、4g/L 36.4g/L 血血红红蛋白：蛋白：107g/L107g/L护理诊断11.12 1111.12 11：0000（术术后第后第6 6天）天）4.4.皮肤完整性受皮肤完整性受损损 目目标标：患者在住院期：患者在住院期间间皮肤受皮肤受损损面面积缩积缩小或完全修复，保小或完全修复，保证证其他皮肤其他皮肤完好无破完好无破损损。措施：（措施：（1 1）爱护爱护局部破局部破损损皮肤，避开接触刺激性物品，必要皮肤，避开接触刺激性物品，必要时时予局予局部部处处理。理。（2 2）刚刚好好评评估估压疮风险压疮风险，建立警示，建立警示标识标识、翻身卡、翻身、翻身卡、翻身Q2hQ2h，翻身，翻身时时避避开拖、

26、推、拉等开拖、推、拉等动动作，指作，指导导患者床上主患者床上主动动被被动动运运动动，适当下床活，适当下床活动动。（3 3）保）保证证床床单单元、衣被整元、衣被整齐齐干燥、平整，并做好腹水的干燥、平整，并做好腹水的护护理。理。（4 4）班班交接皮肤状况，在骨窿突出）班班交接皮肤状况，在骨窿突出访访用减用减压贴压贴予以予以爱护爱护。评评价：价：11.17 16:00 11.17 16:00 患者破患者破损损皮肤瘢痕愈合皮肤瘢痕愈合 11.18 16 11.18 16：00 00 患者全身皮肤完好，无破患者全身皮肤完好，无破损损，压疮评压疮评分分为为1919分。分。11.30 16 11.30 16

27、：0000患者全身皮肤完好无破患者全身皮肤完好无破损损护理诊断11.12 1111.12 11：0000（术术后第后第6 6天）天）5.5.自理自理实实力下降：与活力下降：与活动动无耐力有关无耐力有关 目目标标：患者住院期：患者住院期间间基本的生活基本的生活须须要得到要得到满满足足 措施：（措施：（1 1）将患者所需生活用品，放置患者易拿取到的地方，教会）将患者所需生活用品，放置患者易拿取到的地方，教会床床头铃头铃运用。运用。（2 2）嘱家属）嘱家属24h24h陪陪护护，定，定时时巡察病房，巡察病房，刚刚好好发觉发觉患者所需，患者所需，赐赐予生活上予生活上必要的照看。必要的照看。（3 3）激励

28、患者逐步加）激励患者逐步加强强自理自理实实力，并告知其重要性力，并告知其重要性 评评价：价：11.30 1611.30 16：0000患者自我患者自我须须要能得到要能得到满满足足护理诊断11.12 1111.12 11：0000（术术后第后第6 6天）天）6.6.舒适度舒适度变变更：与更：与术术后体虚有关后体虚有关 目目标标：患者三天内：患者三天内诉诉舒适感上升舒适感上升 措施：措施：(1)(1)做好晨午做好晨午间间的基的基础护础护理，保理，保证证床床单单元整元整齐齐、平整。帮助患者、平整。帮助患者刷牙漱口，促刷牙漱口，促进进患者舒适患者舒适（2 2）妥当固定）妥当固定输输液管道，防止因管道液

29、管道，防止因管道带带来的不适。来的不适。（3 3）保）保证证病房内空气清晰，每日开窗通病房内空气清晰，每日开窗通风风。削减人。削减人员员探探视视，保，保证证病房安病房安静。静。评评价：价：11.18 1111.18 11：0000患者自患者自诉诉舒适感舒适感较较前增加前增加护理诊断11.12 1111.12 11：0000（术术后第后第6 6天）天）7.7.焦焦虑虑与恐惊与恐惊 与担与担忧忧疾病疾病预预后有关后有关 目目标标：患者在三天内：患者在三天内诉诉焦焦虑虑、恐惊感减、恐惊感减轻轻，能主，能主动协动协作治作治疗疗与与护护理。理。措施：（措施：（1 1）激励、关切）激励、关切爱护爱护患者，

30、增加患者信念，尽量患者，增加患者信念，尽量满满足病人的足病人的各种要求，多与其沟通，各种要求，多与其沟通，闲闲聊，聊，刚刚好了解患者心理好了解患者心理变变更。更。（2 2）主）主动动向患者向患者讲讲解疾病相关学解疾病相关学问问，消退患者因疾病，消退患者因疾病带带来的恐惊。来的恐惊。（3 3）嘱家属）嘱家属24h24h陪陪护护，加，加强强情感支持情感支持 评评价：价：11.15 1111.15 11：00 00 患者心理状况好，焦患者心理状况好，焦虑虑感感较较前减前减轻轻，能主，能主动协动协作作 护护理与治理与治疗疗。护理诊断11.12 1111.12 11：0000（术术后第后第6 6天）天）

31、8.8.学学问问缺乏：缺乏相关缺乏：缺乏相关术术后康复相关学后康复相关学问问 目目标标：患者住院期：患者住院期间间能能够刚够刚好好驾驭驾驭康复熬康复熬炼炼的相关学的相关学问问，并能，并能协协作作 措施：（措施：（1 1）以各种方式）以各种方式让让患者了解康复相关学患者了解康复相关学问问：口：口头讲头讲解，解，发发放放肝肝脏术脏术后的健康教化后的健康教化处处方、方、图图文并茂、便利文并茂、便利贴贴的运用等。的运用等。（2 2）每次）每次应应少量、具体、多次指少量、具体、多次指导导，让让其复述一遍，并其复述一遍，并视视察效果。察效果。评评价：价：11.16 11 11.16 11：0000患者能患

32、者能刚刚好好驾驭驾驭部分疾病相关学部分疾病相关学问问，并能主，并能主动动协协作作 11.30 16 11.30 16：0000患者能患者能刚刚好好驾驭驾驭部分疾病相关学部分疾病相关学问问，并能主，并能主动动配配护理诊断11.12 11：00（术后第6天）9.有下肢深静脉血栓形成的危急 与术后长期卧床休息有关 目标：患者在住院期间，实行有效措施预防下肢深静脉血栓形成，并亲密视察深静脉血栓形成的前驱症状，刚好发觉，刚好汇报处理 措施：（1）指导患者适当饮水，多食蔬菜水果，保持大便通畅（2）指导患者床上主动被动运动、每日行踝泵运动35次，适当下床活动。（3）每日评估双下肢有无酸痛、肿胀等,如发觉异样

33、，刚好报告医师，进行处理（4）遵医嘱监测凝血状况，必要时遵医嘱运用预防血栓形成药物 评价：11.30 011：00 患者未发生深静脉血栓护理诊断11.12 1111.12 11：0000（术术后第后第6 6天）天）10.10.潜在并潜在并发发症：出血症：出血 切口感染切口感染 上消化道出血上消化道出血 肝性肝性脑脑病病 隔下隔下脓肿脓肿及及 积积液液 胆瘘胆瘘 目目标标：患者在住院期：患者在住院期间间，实实行有效措施行有效措施预预防并防并发发症翻身，并症翻身，并刚刚好好发发并并发发症的前症的前驱驱症状，症状，刚刚好好发觉发觉，刚刚好好汇报处汇报处理理 措施：（措施：（1 1）遵医嘱）遵医嘱亲亲

34、密密监测监测生命体征、病情、切口敷料状况，生命体征、病情、切口敷料状况，发觉发觉异异样刚样刚好好汇报汇报、刚刚好好处处理理（2 2）遵医嘱用）遵医嘱用药药：合理支配：合理支配输输液，保液，保证证液体的有序液体的有序输输入，并入，并视视察用察用药药后后反反应应，并留意，并留意视视察尿量的状况。察尿量的状况。（3 3）做好）做好饮饮食的食的护护理，留意理，留意视视察有无察有无恶恶心呕吐，必要心呕吐，必要时时，限制水份的，限制水份的摄摄入。入。评评价：价：11.30 1611.30 16：0000患者目前无以上并患者目前无以上并发发症的症的发发生生护理诊断11.13 16：30（术后第7天）11.有

35、受伤的危急 与患者自理实力差、运用利尿剂有关 目标：患者在住院期间实行各种平安防护措施，不发生意外受伤 措施：（1）运用各种爱护性约束：顺手拉好床护栏，晚间必要时运用约束带，并留意爱护局部皮肤（2）家属24h陪护，所需用品，放置易拿取到的地方，避开远处取物（3）下床活动时，需家属陪护，保证病房无杂物、无障碍物。保证光线足够。（4）激励病人主动活动，增加机体活动力。评价：11.18 16：00患者跌倒/坠床评分2分，无意外受伤 11.30 16：00患者住院期间未发生意外受伤护理诊断11.13 1611.13 16：3030（术术后第后第7 7天）天）12.12.气体交气体交换换受受损损 与心力

36、衰竭，肺部感染有关与心力衰竭，肺部感染有关 目目标标：患者在住院期：患者在住院期间间，保持呼吸道通，保持呼吸道通畅畅 措施：（措施：（1 1）遵医嘱予氧气吸入、）遵医嘱予氧气吸入、雾雾化吸入化吸入BidBid，强强心、利尿、冷静、心、利尿、冷静、平喘平喘药药物物应应用，并用，并视视察血脉氧状况察血脉氧状况（2 2）加）加强强巡察，如突巡察，如突发发气喘、胸气喘、胸闷时闷时，马马上帮助患者坐起，上帮助患者坐起，马马上上汇报汇报医医师师，进进行行处处理理（3 3）保）保证证患者衣着患者衣着宽宽松，以减松，以减轻轻憋憋闷闷感，休息感，休息时时指指导导患者半卧位患者半卧位（4 4）做好心理）做好心理护

37、护理，理，稳稳定病人心情，避开定病人心情，避开烦烦躁，焦躁，焦虑虑。（5 5）留意限制）留意限制输输液速度与量，避开大量快速液速度与量，避开大量快速输输液，液，监测监测尿量。尿量。（6 6）指）指导导低低盐盐低脂低脂饮饮食食 评评价：价：11.30 1611.30 16：0000患者住院期患者住院期间间呼吸道通呼吸道通畅畅护理诊断11.14 2011.14 20：10 10（术术后第后第8 8天）天）13.13.尿潴留尿潴留 与前列腺增生症有关与前列腺增生症有关 目目标标：马马上上实实行有效措施解除尿潴留行有效措施解除尿潴留 措施：（措施：（1 1）要教会病人）要教会病人诱导诱导排尿的方法，如

38、听流水声、按摩或排尿的方法，如听流水声、按摩或热热敷敷下腹部，下腹部，经诱导经诱导排尿无效后遵医嘱予以保留排尿无效后遵医嘱予以保留导导尿尿（2 2）妥当固定）妥当固定导导尿管，保持引流管在位通尿管，保持引流管在位通畅畅，防止扭曲、折叠、受，防止扭曲、折叠、受压压，发发放引流管告知放引流管告知书书，做好相关，做好相关签签署，大署，大单单覆盖腹部，定覆盖腹部，定时夹时夹放放导导尿管，尿管，亲亲密密视视察引流液的察引流液的颜颜色、量、性状，色、量、性状，发觉发觉异异样样，刚刚好好汇报汇报医生医生赐赐予予处处理。理。（3 3）要做好会阴部的）要做好会阴部的护护理，指理，指导导患者每天用温水清洗，必要患

39、者每天用温水清洗，必要时赐时赐予会阴予会阴护护理，每日两次。理，每日两次。（4 4）遵医嘱运用治）遵医嘱运用治疗疗前列腺增生前列腺增生药药物，并留意物，并留意视视察效果察效果 评评价：价：11.14 2011.14 20：3030患者尿潴留得到解除患者尿潴留得到解除 11.19 15 11.19 15：30 30 拔除拔除导导尿管后，患者自行排尿一次尿管后，患者自行排尿一次 护理诊断11.14 2011.14 20：10 10（术术后第后第8 8天）天）14.14.难过难过 与手与手术创伤术创伤有关有关目目标标：患者三天内自：患者三天内自诉难过较诉难过较前减前减轻轻措施：（措施：（1 1）遵医

40、嘱运用解）遵医嘱运用解痉痉止痛止痛剂剂，并，并视视察用察用药药后效果。后效果。（2 2）亲亲密密视视察患者察患者难过难过的性的性质质、程度，向病人、程度，向病人讲讲解解难过难过的的缘缘由，教会患由，教会患者放松的技巧，如听音者放松的技巧，如听音乐乐、看、看电视电视等，等，转转移患者留意力。移患者留意力。（3 3）精确做好）精确做好难过难过的的评评估，估，实实行行对应对应措施。措施。评评价：价：11.15 0011.15 00：2020患者患者诉难过较诉难过较前减前减轻轻，难过评难过评分分2 2分。分。11.16 17 11.16 17：00 00 患者患者诉难过诉难过减减轻轻，难过评难过评分分

41、2 2分。分。护理诊断11.15 0811.15 08：00 00（术术后第后第9 9天）天）15.15.睡眠形睡眠形态态紊乱紊乱 与疾病引起的不适有关与疾病引起的不适有关 目目标标：患者保持每晚睡眠达：患者保持每晚睡眠达68h68h 措施：（措施：（1 1）保持病房）保持病房环环境安静，避开光境安静，避开光线线刺激，治刺激，治疗疗和和护护理尽量集中，理尽量集中，操作操作时时做到四做到四轻轻：说话轻说话轻、走路、走路轻轻、操作、操作轻轻、治、治疗轻疗轻。（2 2）限制探）限制探视视人人员员数量数量刚刚好好间间，尤其避开晚，尤其避开晚间间探探视视，保，保证证患者休息患者休息（3 3）指）指导导患者患者热热水泡脚、看水泡脚、看电视电视、听、听轻轻音音乐乐等精神放松的方法等精神放松的方法（4 4）必要）必要时时遵医嘱运用睡眠遵医嘱运用睡眠协协助助药药物物（5 5）与患者共同制定合理的睡眠）与患者共同制定合理的睡眠习惯习惯，削减白天睡眠，削减白天睡眠评评价：价：11.16 0811.16 08：0000患者晚患者晚间间睡眠达睡眠达67h67h 11.30 08:00 11.30 08:00 患者住院期患者住院期间间，每晚睡眠平均达，每晚睡眠平均达7h7h左右左右 感谢欢迎指责指正