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1、罗雪娇肝癌裂开患者的护理查房主要内容病情汇报护理评估护理问题护理措施护理评价讨 论病情汇报基本信息：万会明基本信息：万会明 男男 58岁岁 中学学历中学学历 已婚已婚 离退休人员离退休人员 第三次入院。第三次入院。诊断：肝癌裂开出血。诊断：肝癌裂开出血。主诉：肝癌主诉：肝癌2次栓塞术后次栓塞术后20天，腹痛天，腹痛1天。天。个人史：小三阳。个人史：小三阳。婚育示：婚育示：22岁结婚，配偶及子女体健。岁结婚，配偶及子女体健。家族史：父母不详，否认家族遗传病史及类似疾病史。家族史：父母不详，否认家族遗传病史及类似疾病史。病情汇报治疗经过：治疗经过：2016年年4月月2日就诊于深圳市人民医院日就诊于
2、深圳市人民医院,CT结果肝右叶占结果肝右叶占位性病变。位性病变。2016年年04月月11日急诊入我院，为肝癌裂开出血行日急诊入我院，为肝癌裂开出血行TACE术术 2016年年5月月31日行日行TACE术术病情汇报现病史：现病史：2016年年6月月20日，患者出现腹痛一天，考虑肝癌裂开出血，日，患者出现腹痛一天，考虑肝癌裂开出血，于急诊行于急诊行TACE术。术。术后赐予输液止血，白蛋白，护肝、护胃、养分支持对术后赐予输液止血，白蛋白，护肝、护胃、养分支持对症治疗症治疗6月月21日，遵医嘱输入去白细胞悬浮红细胞日，遵医嘱输入去白细胞悬浮红细胞4u.通知病重，赐予长期心电监护，氧气吸入，禁食。通知病
3、重，赐予长期心电监护，氧气吸入，禁食。护理评估生命体征：体格检查：T37.0 P：121次/分 R：22次/分BP：120/70mmHg NRS：3分 spo2:98%6月21日行腹腔穿刺置管术，置入导管15cm，固定皮肤位置接床边引流袋，引流出鲜红色液体200ml。置管以后始终有难过，当天难过评分8分，其次天以后难过评分3分，从6月25日起先从穿刺点始终有渗液出来，经放腹水和换药不得缓解。护理评估一般状况评估:被动体位,平车推入病房，全身皮肤粘膜轻度黄染、苍白，腹部膨隆，腹硬，压痛明显，叩诊鼓音，双下肢指压后可出现明显的较深的组织凹陷，水肿+。睡眠：晚上可以睡5到6个小时，白天睡3到4个小时
4、。饮食：流质饮食，每次100ML，一天吃3次。大便：一天两道三次，量不多，呈现黄色。护理评估心理社会方面：患者心情稳定，对自身疾病部分相识，家人及亲朋关切病人。护理评估专科评估NRS（难过）评分3分ps（功能状态）评分3分barthel（自理实力）评分35分braden（压疮）评分18分SAS（焦虑自评量表）42分护理评估护理诊断出血体液过多难过活动无耐力有感染的危急有皮肤受损的危急护理诊断一、出血：与肝癌裂开有关（一、出血：与肝癌裂开有关（6月月20日到日到6月月24日）日）预期目标预期目标:术后止血术后止血当天行当天行tace术止血，赐予心电监护，一级护理，禁食。术止血，赐予心电监护，一级
5、护理，禁食。遵医嘱运用止血药物，输入去白细胞悬浮红细胞遵医嘱运用止血药物，输入去白细胞悬浮红细胞4u。行腹腔穿刺置一腹腔引流管，视察出血状况。行腹腔穿刺置一腹腔引流管，视察出血状况。交代患者在床上削减活动，翻身和移动动作尽量温顺。交代患者在床上削减活动，翻身和移动动作尽量温顺。勿用力解大小便。勿用力解大小便。效果评价：患者术后止血了。（效果评价：患者术后止血了。（6月月24日）日）护理诊断二、体液过多：与肝功能减退，大量腹水，水肿有关二、体液过多：与肝功能减退，大量腹水，水肿有关（6月月20日到日到6月月29日）日）预期目标：减轻病人的腹胀，水肿症状，身体舒适感増预期目标：减轻病人的腹胀，水肿
6、症状，身体舒适感増加。加。叮嘱病人卧床休息，削减病人肝脏负荷。叮嘱病人卧床休息，削减病人肝脏负荷。避开使腹内压突剧增：例如猛烈咳嗽、打喷嚏、用力排避开使腹内压突剧增：例如猛烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。便。遵医嘱用药，改善肝功能，减轻水肿，行腹腔引流管放遵医嘱用药，改善肝功能，减轻水肿，行腹腔引流管放腹水。腹水。保持口腔清洁，行口腔护理，指导病人避开用力刷牙。保持口腔清洁，行口腔护理，指导病人避开用力刷牙。病情监测：监测血电解质、生命体征。病情监测：监测血电解质、生命体征。效果评价：患者自诉腹胀减轻，水肿效果评价：患者自诉腹胀减轻，水肿+转为转为+。(6月月29日）日）护理诊断三、难过：与穿刺和腹
7、胀有关（三、难过：与穿刺和腹胀有关（6月月20日到日到6月月22日）日）预期目标：入院预期目标：入院3天内天内NRS评分在评分在 13分之间，患者舒适分之间，患者舒适感增加。感增加。运用运用NRS法，精确评估患者癌痛程度，以便精确给药。法，精确评估患者癌痛程度，以便精确给药。遵医嘱刚好予止痛治疗，予洛分待因缓释片遵医嘱刚好予止痛治疗，予洛分待因缓释片2片口服，每天片口服，每天一次。一次。做好用药指导：按时按量口服给药做好用药指导：按时按量口服给药为病人创建安静舒适的环境，激励家属也关切为病人创建安静舒适的环境，激励家属也关切 参与止痛支参与止痛支配，赐予充分的家庭支持。配，赐予充分的家庭支持。
8、效果评价：患者效果评价：患者3天内天内NRS评分评分8分降为分降为3分。（分。（6月月22日）日）护理诊断四、活动无耐力：与缺氧，肝功能减退，大量腹水，疲乏有四、活动无耐力：与缺氧，肝功能减退，大量腹水，疲乏有关（关（6月月20日到日到6月月29日）日）预期目标：能进行有效的休息和活动，活动耐力逐步提高。预期目标：能进行有效的休息和活动，活动耐力逐步提高。遵医嘱赐予长期低流量氧气吸入。遵医嘱赐予长期低流量氧气吸入。赐予半坐卧位，床头抬高赐予半坐卧位，床头抬高30。遵医嘱放腹水，每天不多于遵医嘱放腹水，每天不多于1000ml。指导患者在床上进行肢体活动。指导患者在床上进行肢体活动。评价效果：患者
9、可自主的在床上进行活动（评价效果：患者可自主的在床上进行活动（6月月29日）日）护理诊断五、有感染的危急：与留置腹腔引流管有关。（五、有感染的危急：与留置腹腔引流管有关。（6月月21日到日到6月月29日）日）预期目标：在住院期间不发生感染预期目标：在住院期间不发生感染班班交接视察穿刺点，有无红肿热痛。班班交接视察穿刺点，有无红肿热痛。通知医生，有渗液马上换药。通知医生，有渗液马上换药。遵医嘱运用抗生素遵医嘱运用抗生素引流袋每天更换一次。引流袋每天更换一次。效果评价：住院期间未发生感染。（效果评价：住院期间未发生感染。（6月月29日）日）六、有皮肤受损的危急：与长期卧床，术后制动有关（六、有皮肤受损的危急：与长期卧床，术后制动有关（6月月20日到日到6月月29日）日）预期目标：患者在住院期间不发生皮肤受损预期目标：患者在住院期间不发生皮肤受损赐予患者睡气垫床，每赐予患者睡气垫床，每2小时翻身一次，动作缓慢温顺。小时翻身一次，动作缓慢温顺。做好皮肤交接班，每班细致交接皮肤，视察皮肤状况，做好皮肤交接班，每班细致交接皮肤，视察皮肤状况，并具体记录。并具体记录。保持床单位衣服清洁、平整、帮助大小便护理，保持皮保持床单位衣服清洁、平整、帮助大小便护理，保持皮肤清洁干燥。肤清洁干燥。效果评价：患者皮肤完整，未发生皮肤受损（效果评价：患者皮肤完整，未发生皮肤受损（6月月29日）日）护理诊断