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1、脑梗塞病人的护理查房脑梗塞病人的护理查房神经内科神经内科52016.05查房内容 1 脑梗塞的概述及分类 2 脑梗塞的病因、临床表现、治疗 3 脑梗塞病人的护理查体 4 脑梗塞的护理诊断及护理措施 5 康复指导 6 出院宣教 概述：又称缺血型脑卒中，是指局部脑组织由于缺血而发生坏死所致的脑软化，在脑血管病中最常见，占60%90%The definition of cerebral infarction 脑梗塞的分类脑梗塞的分类脑栓塞脑栓塞各种栓子（血流各种栓子（血流中异常的固体，中异常的固体，液体，气体）沿液体，气体）沿血液循环进入脑血液循环进入脑动脉动脉脑血栓脑血栓颅内外供应脑组颅内外供应脑
2、组织的动脉血管壁织的动脉血管壁发生病理改变，发生病理改变，血管腔变狭窄或血管腔变狭窄或在此基础上形成在此基础上形成血栓，血栓，脑血栓形成的临床表现脑血栓形成的临床表现本病好发于中老年人，多见于本病好发于中老年人，多见于50-60岁以上的动岁以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病。脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病。发病前通常可有某些前驱症状，如头晕、头痛。发病前通常可有某些前驱症状，如头晕、头痛。多数在安静下发病，通常多数在安静下发病，通常1-3天发展到高峰。临天发展到高峰。临床类型有以下几种：床类型有以下几种：1：可逆性缺血性神经功能缺失：可逆性缺血性神经功能缺失 此类病人的
3、症此类病人的症状和体征持续时间超过状和体征持续时间超过24小时，但小时，但1-3周内完全周内完全复原，不留后遗症。复原，不留后遗症。2：完全性：完全性 起病起病6小时内病情达高峰，为完全性小时内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷。偏瘫，病情重，甚至出现昏迷。3：进展性：进展性 局灶性脑缺血症状渐渐加重，可出局灶性脑缺血症状渐渐加重，可出现对侧偏盲，偏身感觉障碍，失语，严峻者引起现对侧偏盲，偏身感觉障碍，失语，严峻者引起昏迷、死亡。昏迷、死亡。4：缓慢进展型：缓慢进展型 症状在起病症状在起病2周后渐渐加重。周后渐渐加重。脑栓塞的临床表现 脑栓塞的发病年龄不一，起病急骤是本病的主要特征
4、，数秒钟症状发展到高峰，多数完全性卒中。常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快复原。严峻者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。脑梗塞的治疗Brain protection treatment early thrombolysis调调整血整血整血整血压压Hyperbaric oxygen tank treatment Adjust blood pressuretreatment高压氧舱治疗高压氧舱治疗Control brain edema 防止脑水肿防止脑水肿On the antiplatelet aggretion treatment抗血
5、小板聚抗血小板聚集治疗集治疗 脑爱护治疗早期溶栓早期溶栓早期溶栓 早期溶栓是指发病后6小时内接受溶栓治疗，使血管再通，常用溶栓药物主要有尿激酶:是目前国内应用最多的药物，起到局部溶栓作用；链激酶、组织型纤溶酶原激活剂。防止脑水肿 当梗死范围大时可引起脑水肿，若病人意识障碍加重出现颅内压增高症状时应行降低颅内压治疗，常用20%的甘露醇125250ML快速滴注，并可联合运用激素，呋塞米等药物。高压氧舱治疗 高压氧舱治疗脑血栓形成的作用 提高血氧供应，促进侧枝循环形成；在高压氧状态下正常脑血管收缩，增 加病变部位脑血液供应；脑组织有氧代谢增加，能量产生增多 ，为神经组织的再生和功能复原供应 物质基础
6、。简要病史简要病史现病史：患者张伟光，现病史：患者张伟光，68岁，于岁，于2016年年4月月20日入院，诊断：腔隙日入院，诊断：腔隙性脑梗塞性脑梗塞，因头晕头胀，因头晕头胀15天加重天加重一天入院，查一天入院，查T：36.3，P:68次次/分分 R:20次次/分，分，BP:172/109mmhg,神志清，双侧神志清，双侧瞳孔等大同圆直径瞳孔等大同圆直径3.0毫米对光反毫米对光反射灵敏，言语欠流利，伸舌偏右，射灵敏，言语欠流利，伸舌偏右，右侧唇沟变浅，双肺呼吸音清，腹右侧唇沟变浅，双肺呼吸音清，腹平软，心率：平软，心率：68次次/分，率齐，未分，率齐，未见肌肉萎缩，双侧肌力见肌肉萎缩，双侧肌力V
7、级，肌张级，肌张力适中，门诊头颅力适中，门诊头颅CT示多发腔隙示多发腔隙性脑梗塞、脑萎缩，遵医嘱予以脑性脑梗塞、脑萎缩，遵医嘱予以脑爱护，抗血小板凝集，调脂稳定斑爱护，抗血小板凝集，调脂稳定斑块，活血化瘀改善脑微循环及对症块，活血化瘀改善脑微循环及对症治疗，嘱其低盐低脂饮食，经过几治疗，嘱其低盐低脂饮食，经过几天的治疗及护理，现患者神志清无天的治疗及护理，现患者神志清无诉头晕头胀状况，生命体征平稳诉头晕头胀状况，生命体征平稳既往史：既往有高血压病史，未规既往史：既往有高血压病史，未规律服药，否认肝炎结核等病史否认律服药，否认肝炎结核等病史否认手术及外伤史手术及外伤史过敏史：无过敏史过敏史：无过
8、敏史家族史家族史：无家族史试验室检查异样指标 低密度脂蛋白高于正常范围脑梗塞的护理查体n n依依据据以以上上患患者者收收集集来来的的资资料料我我们们可可以以总总结结出出哪哪些些护护理理问问题题？n n1 1.单单侧侧感感觉觉障障碍碍-与与单单侧侧肢肢体体无无力力，平平衡衡实实力力降降低低有有关关；2 2.有有受受伤伤的的危危急急-与与突突发发眩眩晕晕意意识识变变更更有有关关；3 3.头头痛痛-与与血血压压上上升升有有关关；4 4.焦焦虑虑-与与担担忧忧愈愈后后及及用用药药费费用用有有关关；5 5.学学问问缺缺乏乏-缺缺乏乏脑脑梗梗塞塞疾疾病病的的相相关关饮饮食食，药药物物治治疗疗的的相相关关学
9、学问问；n n依依据据这这些些护护理理问问题题我我们们应应当当实实行行什什么么样样的的护护理理措措施施？n n1 1.心心理理护护理理，供供应应有有关关疾疾病病治治疗疗预预防防预预后后的的牢牢靠靠消消息息关关切切敬敬重重别别人人指指导导病病人人正正确确面面对对疾疾病病克克服服悲悲观观心心情情增增加加自自我我照照看看的的实实力力；生生活活护护理理，指指导导病病人人早早晚晚用用温温水水全全身身擦擦拭拭促促进进血血液液循循环环；用用药药护护理理，严严格格驾驾驭驭药药物物剂剂量量并并严严密密监监测测血血压压变变更更；康康复复护护理理，进进行行康康复复训训练练；2 2.患患者者外外出出时时要要有有人人陪
10、陪伴伴防防止止摔摔倒倒起起床床动动作作要要慢慢，有有头头晕晕眼眼花花症症状状时时应应卧卧床床休休息息做做到到3 3个个十十秒秒：起起床床后后静静坐坐十十秒秒，静静坐坐十十秒秒后后站站立立，站站立立十十秒秒后后迈迈步步。3 3.嘱嘱病病人人合合理理支支配配休休息息养养成成良良好好的的习习惯惯。4 4遵遵医医嘱嘱运运用用降降压压等等药药物物5 5加加强强心心理理护护理理关关切切病病人人，指指导导病病人人正正确确服服药药协协作作治治疗疗，讲讲解解本本病病预预后后效效果果激激励励病病人人做做力力所所能能及及的的事事情情，合合理理饮饮食食低低盐盐低低脂脂多多食食含含纤纤维维素素和和维维c c食食物物少少
11、时时肥肥腻腻油油炸炸食食物物，教教会会病病人人定定时时测测血血压压定定期期门门诊诊复复查查，留留意意保保暖暖反反复复治治感感冒冒n n n n以以上上是是主主管管护护士士对对该该患患者者做做了了具具体体的的介介绍绍及及制制订订的的护护理理支支配配措措施施亦亦已已收收效效，该该病病人人运运用用了了阿阿斯斯匹匹林林，速速碧碧林林抗抗凝凝剂剂，在在运运用用抗抗凝凝剂剂中中应应如如何何视视察察及及留留意意事事项项。n n护护士士：我我们们应应视视察察病病人人是是否否有有胃胃肠肠道道反反应应，如如：恶恶心心、呕呕吐吐，便便血血状状况况；留留意意视视察察是是否否有有皮皮肤肤出出血血状状况况，常常常常视视察
12、察是是否否有有皮皮下下瘀瘀斑斑瘀瘀点点；留留意意视视察察是是否否有有过过敏敏反反应应，如如荨荨麻麻疹疹、血血管管神神经经性性水水肿肿、过过敏敏性性休休克克或或哮哮喘喘。长长期期服服用用定定期期查查肾肾功功能能；年年老老体体弱弱老老年年病病，尽尽量量避避开开运运用用。脑脑梗梗塞塞可可分分为为好好几几种种类类型型：可可分分为为4 4类类型型：大大面面积积脑脑梗梗塞塞；分分水水岭岭脑脑梗梗塞塞；出出血血性性脑脑梗梗塞塞；多多发发性性脑脑梗梗塞塞。最最常常见见的的部部位位：颈颈内内动动脉脉系系统统；大大脑脑中中动动脉脉。n n依据此病人的病情是属于小脑梗塞，请问小脑梗塞有什么非凡症状？护士：小脑是一个
13、重要的运动调整中枢，表现为：右小脑病变患者平衡失调，站立不稳、步态蹒跚。旧小脑病变肌张力降低。新小脑病变共济失调，脂鼻试验阳性，运动性震颤。n n王王护护士士：脑脑梗梗塞塞为为缺缺血血性性脑脑血血管管疾疾病病，脑脑出出血血为为出出血血性性脑脑血血管管疾疾病病，脑脑梗梗塞塞合合并并脑脑出出血血时时给给治治疗疗和和护护理理带带来来了了新新的的问问题题：n n做做好好急急性性期期基基础础护护理理，有有效效削削减减和和预预防防并并发发症症的的发发生生，病病人人取取平平卧卧位位休休息息，抬抬高高床床头头1 15 5度度以以利利于于减减轻轻脑脑水水肿肿，持持续续吸吸氧氧，流流量量3 3L L/mmi in
14、 n，每每天天更更换换湿湿化化液液，每每班班更更换换吸吸氧氧管管，每每小小时时监监测测生生命命体体征征，每每天天赐赐予予生生理理盐盐水水清清洁洁口口腔腔。做做好好家家属属的的说说明明工工作作，脑脑梗梗塞塞与与脑脑出出血血是是两两个个相相对对立立的的疾疾病病，当当脑脑梗梗塞塞合合并并脑脑出出血血时时，病病程程会会延延长长很很多多，应应与与家家属属做做好好说说明明工工作作，帮帮助助病病人人及及家家属属建建立立战战胜胜疾疾病病的的信信念念。脑脑梗梗塞塞合合并并脑脑出出血血后后在在治治疗疗上上就就只只能能是是脱脱水水，养养分分脑脑细细胞胞，能能量量合合剂剂以以增增加加机机体体的的抗抗拒拒力力来来促促进
15、进疾疾病病的的复复原原，而而不不能能实实行行止止血血或或者者抗抗凝凝具具有有针针对对性性的的治治疗疗，故故而而疾疾病病的的复复原原与与病病人人的的意意志志状状态态有有很很大大的的关关系系。复复原原期期的的护护理理，加加强强肢肢体体功功能能熬熬炼炼。n n脑脑梗梗塞塞患患者者一一般般都都有有肢肢体体偏偏瘫瘫现现象象，那那么么我我们们应应如如何何做做好好脑脑梗梗塞塞患患者者在在急急性性期期、复复原原期期的的肢肢体体功功能能熬熬炼炼。王王护护士士：急急性性期期：预预防防关关节节弯弯缩缩，变变形形及及废废用用性性肌肌萎萎缩缩。保保持持各各关关节节功功能能位位置置。如如：指指导导病病人人肩肩关关节节，肘
16、肘关关节节，腕腕关关节节，手手指指各各关关节节，髋髋关关节节，膝膝关关节节，踝踝关关节节，趾趾关关节节等等的的屈屈、伸伸、外外展展、旋旋内内、旋旋外外及及环环绕绕活活动动，每每日日可可进进行行2 2 3 3次次，每每次次4 4 5 5分分钟钟，不不行行用用力力过过大大，防防止止扭扭伤伤或或骨骨折折。常常常常翻翻身身变变动动体体位位。指指导导病病人人每每2 2小小时时翻翻身身一一次次。床床上上被被动动运运动动。如如：教教会会病病人人以以健健手手为为着着力力点点，健健肢肢为为支支点点在在床床上上进进行行上上下下移移行行，若若病病人人健健手手力力气气达达到到5 5级级，可可教教病病人人以以手手抓抓住
17、住床床边边护护栏栏，健健足足插插入入患患肢肢膝膝关关节节下下向向健健侧侧或或患患侧侧翻翻身身。复复原原期期：指指导导患患者者进进行行自自我我运运动动练练习习。如如：捡捡豆豆子子、拔拔算算珠珠、手手工工艺艺制制作作、书书法法、跳跳舞舞等等。指指导导患患者者站站立立练练习习：如如教教病病人人收收腹腹，挺挺胸胸，抬抬头头，放放松松肩肩、颈颈部部肌肌肉肉，不不要要耸耸肩肩或或抬抬肩肩，腰腰部部伸伸直直，伸伸髋髋，双双下下肢肢尽尽量量伸伸直直。指指导导患患者者行行走走练练习习。如如：伸伸髋髋曲曲膝膝、上上下下楼楼梯梯练练习习、重重心心转转移移练练习习等等。n n健健康康指指导导是是一一项项很很重重要要的
18、的内内容容，针针对对此此病病人人的的状状况况，我我们们该该如如何何做做好好健健康康教教化化？n n护护师师：从从三三方方面面做做健健康康教教化化。心心理理护护理理：多多与与病病人人接接触触沟沟通通，了了解解其其心心理理动动态态心心情情，激激励励家家属属多多探探视视；向向病病人人说说明明所所患患疾疾病病的的性性质质、预预后后、治治疗疗方方案案及及目目的的，消消退退其其惊惊惶惶心心情情，使使其其树树立立战战胜胜疾疾病病的的信信念念。饮饮食食指指导导：指指导导病病人人低低盐盐、低低胆胆固固醇醇，适适量量碳碳水水化化合合物物、丰丰富富维维生生素素饮饮食食。限限制制总总热热量量，饮饮食食要要有有规规律律
19、，切切忌忌暴暴饮饮暴暴食食或或过过分分饥饥饿饿。休休息息活活动动指指导导：急急性性期期卧卧床床休休息息，应应取取平平卧卧位位，留留意意保保持持瘫瘫痪痪肢肢体体功功能能位位置置并并适适当当被被动动运运动动患患肢肢与与关关节节。病病情情稳稳定定后后，应应尽尽早早进进行行床床上上，床床边边及及下下床床活活动动，主主动动运运动动患患肢肢。n n现现在在患患者者病病情情好好转转，预预备备出出院院，该该如如何何做做好好脑脑梗梗塞塞患患者者的的出出院院指指导导。王王护护士士：指指导导患患者者出出院院后后留留意意休休息息，饮饮食食，增增加加养养分分，增增加加体体质质。出出院院后后接接着着坚坚持持肢肢体体功功能
20、能熬熬炼炼及及语语言言沟沟通通。坚坚持持按按时时服服药药，巩巩固固疗疗效效。留留意意保保持持皮皮肤肤清清洁洁。定定时时监监测测 血血压压，定定期期复复诊诊。脑梗塞饮食禁忌脑梗塞饮食禁忌肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠；充血性心力衰竭病人或钠水潴留病人禁用生理盐水灌肠。忌肥甘甜腻、过咸刺激助火生痰之品忌嗜烟、酗酒、咖啡忌生、冷、辛辣刺激性食物忌高脂肪、高热量食物总结n n随着现在生活水平的提高，脑梗塞发病率逐年增随着现在生活水平的提高，脑梗塞发病率逐年增加，此病致残率高，常留下不同程度的语言、肢加，此病致残率高，常留下不同程度的语言、肢体功能障碍，不但影响患者的生活质量，也给社体功能障碍，不但影响患者
21、的生活质量，也给社会和家庭带来负担。希望通过此次护理查房，大会和家庭带来负担。希望通过此次护理查房，大家能驾驭脑梗塞患者的专科护理及用药康复治疗家能驾驭脑梗塞患者的专科护理及用药康复治疗等，并且将所学的学问敏捷应用到临床促进病人等，并且将所学的学问敏捷应用到临床促进病人康复，降低患者的致残率，在平常的护理工作中康复，降低患者的致残率，在平常的护理工作中严格三查八对、严格无菌操作，多与患者沟通，严格三查八对、严格无菌操作，多与患者沟通，加强巡察，防止跌倒烫伤，预防护理差错。加强巡察，防止跌倒烫伤，预防护理差错。查房探讨n n1 高血压的临床分型n n2 肌力分级（5级）n n3 意识分类高血压的
22、临床分级n n一一般般状状况况下下，志志向向的的血血压压为为1 12 20 0/8 80 0mmmmH Hg g，正正常常血血压压为为1 13 30 0/8 85 5mmmmH Hg g以以下下，1 13 30 01 13 39 9/8 85 58 89 9mmmmH Hg g为为临临界界高高血血压压，为为正正常常高高限限；1 14 40 01 15 59 9/9 90 09 99 9mmmmH Hg g为为高高血血压压期期，此此时时机机体体无无任任何何器器质质性性病病变变，只只是是单单纯纯高高血血压压；1 16 60 01 17 79 9/1 10 00 01 10 09 9mmmmH Hg
23、 g为为高高血血压压期期，此此时时有有左左心心室室肥肥厚厚、心心脑脑肾肾损损害害等等器器质质性性病病变变，但但功功能能还还在在代代偿偿状状态态；1 18 80 0/1 11 10 0mmmmH Hg g以以上上为为高高血血压压期期，此此时时有有脑脑出出血血、心心力力衰衰竭竭、肾肾功功能能衰衰竭竭等等病病变变，已已进进入入失失代代偿偿期期，随随时时可可能能发发生生生生命命危危急急。肌力分级n n肌肌力力的的分分级级:0 0级级 肌肌肉肉完完全全麻麻痹痹，触触诊诊肌肌肉肉完完全全无无收收缩缩力力 级级 肌肌肉肉有有主主动动收收缩缩力力，但但不不能能带带动动关关节节活活动动 【可可见见肌肌肉肉稍稍微
24、微收收缩缩】级级 可可以以带带动动关关节节水水平平活活动动，但但不不能能对对抗抗地地心心引引力力 【肢肢体体能能在在床床上上平平行行移移动动】级级 能能对对抗抗地地心心引引力力做做主主动动关关节节活活动动，但但不不能能对对抗抗阻阻力力 肢肢体体可可以以克克服服地地心心吸吸取取力力，能能抬抬离离床床面面 级级 能能对对抗抗较较大大的的阻阻力力，但但比比正正常常者者弱弱 【肢肢体体能能做做对对抗抗外外界界阻阻力力的的运运动动】级级 正正常常肌肌力力 【肌肌力力正正常常，运运动动自自如如】n n 意识分类n n）嗜嗜睡睡：此此时时意意识识的的清清晰晰度度水水平平降降低低较较稍稍微微，此此时时，吞吞咽
25、咽、瞳瞳孔孔、角角膜膜等等反反射射均均存存在在。（2 2）意意识识混混浊浊：（反反应应迟迟钝钝状状态态）病病人人对对外外界界刺刺激激的的阈阈限限明明显显增增高高。因因此此，除除猛猛烈烈刺刺激激外外，很很难难引引起起反反应应，病病人人多多处处于于半半睡睡状状态态，此此时时，吞吞咽咽、角角膜膜、对对光光反反射射均均尚尚存存在在，但但可可出出现现一一些些原原始始动动作作如如舔舔唇唇、伸伸舌舌、强强握握、吸吸吮吮等等。这这种种状状态态可可过过渡渡到到昏昏睡睡或或昏昏迷迷状状态态。（3 3）昏昏睡睡：在在猛猛烈烈难难过过刺刺激激下下，可可引引起起防防卫卫反反射射，此此时时，可可见见深深反反射射亢亢进进、震震颤颤及及不不自自主主运运动动，角角膜膜、睫睫毛毛等等反反射射减减弱弱，但但对对光光反反射射仍仍存存在在。（4 4）昏昏迷迷：此此时时意意识识完完全全丢丢失失，病病人人无无自自发发运运动动，对对任任何何刺刺激激都都不不产产生生反反应应。THANK YOU !