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1、什么是脑梗塞是指脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或者软化称为脑梗塞。包括脑血栓的形成、脑栓塞、腔隙性梗死。病理变更h内组织变更不明显，可逆。1h后脑组织肿胀、变软、灰白质界限不清。天后脑组织软化、坏死并起先液化周后坏死组织被吞噬、清除，机化修复。脑梗的分类各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉脑栓塞脑梗的分类脑血栓的形成颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理变更，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，发病机制u在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、u 血液粘滞度上升、血管痉挛等因素，简洁引起血u 栓的形成，造成管腔的狭窄，最终引起管腔的完u 全闭塞
2、u好发血管：颈内A、大脑中A、颈总A、基底A下段脑栓塞病因脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类(一)非栓塞性脑梗塞的病因有：1脑动脉粥样硬化（最常见）2脑动脉炎 3高血压可引起动脉壁的透亮变性，动脉内膜裂开，使血小板易于附着和集聚而形成血栓4血液病红细胞增多症等易发生血栓。5机械压迫肿瘤6.颈动脉粥样硬化栓塞性栓塞性1心源性为脑栓塞最常见的病因2非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的缘由。3.来源不明性临床症状以中老年多见（50-60岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病常在安静或休息状态下发病 部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等 发病后13天达高峰，出
3、现相应脑动脉供血区神经系统局灶性症状无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（）大部分病人意识清晰或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞和大面积梗塞除外。神经系统症状和体征：依据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎基底动脉系统的梗死。常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等 如大脑中动脉闭塞引起三偏征交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。分型u可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过24小时，13周内完全复原，不留后遗症。u完全型：起病6h达到高峰
4、，为完全性偏瘫，病情严峻，有意识障碍。u进展型：局灶性脑缺血症状渐渐加重。u缓慢进展型：发病后神经功能缺失症状在2周后仍渐渐进展。x图片调整血压调整血压早期溶栓早期溶栓血管扩张剂血管扩张剂防脑水肿防脑水肿抗凝抗凝治疗原则辅助降温辅助降温呼吸机辅助通气呼吸机辅助通气血管内介入治疗血管内介入治疗高压氧治疗高压氧治疗脑保护治疗脑保护治疗治疗原则护理评估现病史：患者王玉玲，4床，女，72岁，因“意识障碍伴恶心呕吐2小时”入院于2014年1月3日，2小时前无明显诱因出现恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,伴咖啡样物质,非喷射样呕吐,随之出现意识障碍,呼之睁眼.问答无反应,无明显肢体活动不利。主要表现为意识淡漠,
5、恶心呕吐,无肢体抽搐,言语不能,无发热,吞咽困难.遂来我院诊治。查体：患者神清，言语不能，急性病容，表情苦痛，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，颈阻（一），双肺呼吸音粗，未闻及干,湿罗音。测T37.1C，P117次/分，R28次/分，BP200/130mmHg;左髋部14*9cm皮肤破损,右髋部14*9cm皮肤破损,神经系统检查：肌力无法检测,双下肢肌张力增高,四肢腱反射略减低,双侧巴氏征阳性。遵医嘱予特级护理，低盐低脂易消化饮食，监护,吸氧，鼻饲饮食，活血化瘀，养分脑细胞，降压,养分支持等对症治疗。结合头颅ct患者存在应激性溃疡,不应用抗聚药物.既往史2007年行肾癌切除术,肾功能尚可,
6、高血压病多年,最高180/100mmhg;脑梗塞病1年,遗留肢体活动不利,言语不利,吞咽困难,心率失常病史半年协助检查：头颅ct:左侧丘脑,双侧基底节及放射冠多发腔梗及软化灶.凝血酶原时间百分活动度:146%血常规:血红蛋白测定110g/L 血小板计数338 B超:双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成 双下肢动脉粥样硬化初步诊断高血压3级极高危组 急性脑血管病 应激性胃溃疡出血 肾癌术后(肾功能不全)脑梗塞后遗症护理诊断 低效性呼吸型态：与呼吸中枢受损，不完全气道梗阻低效性呼吸型态：与呼吸中枢受损，不完全气道梗阻吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关 语言沟通障碍：与语言
7、中枢功能受损有关语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关躯体活动障碍：与偏瘫或平衡实力降低有关躯体活动障碍：与偏瘫或平衡实力降低有关养分失调：低于机体须要量养分失调：低于机体须要量皮肤完整性受损：与长期卧床有关皮肤完整性受损：与长期卧床有关调整颅内压实力下降：与大面积脑梗塞有关调整颅内压实力下降：与大面积脑梗塞有关排尿方式的变更：与脑功能受损有关排尿方式的变更：与脑功能受损有关护理诊断有感染的危急：与长期卧床，压疮有感染的危急：与长期卧床，压疮,养分不良，引流管的放置养分不良，引流管的放置有关有关有废用综合症的危急：与偏瘫，脑功能受损、肢体不能自主有废用综合症的危急：与偏瘫，脑功能受损、肢体不能自
8、主活动有关活动有关有便秘的危急：与长期卧床，活动量削减有关有便秘的危急：与长期卧床，活动量削减有关有受伤的危急：与意识不清有受伤的危急：与意识不清 ，抽搐，肌力下降，抽搐，肌力下降 ，皮肤感觉，皮肤感觉消逝或下降有关消逝或下降有关窒息的危急：与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关窒息的危急：与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关潜在并发症：颅内出血潜在并发症：颅内出血学问缺乏：与缺乏疾病相关学问有关学问缺乏：与缺乏疾病相关学问有关 低效性呼吸型态（1）依据医嘱吸氧或机械通气（2）每2小时翻身，胸部物理治疗（3）视察呼吸频率、节律、深浅度，两肺呼 吸音。（4）保持呼吸道通畅，刚好吸除痰液，清理呼吸道
9、前后加大吸氧。（5）按医嘱正确运用抗生素。预期目标：预期目标：无紫绀、呼吸困难，血氧饱和度大于95%吞咽障碍1.不能进食时赐予养分支持或鼻饲。2.四小时回抽胃液一次,胃液大于50ml予暂停鼻饲液.预期目标：无呛咳，保证正常的养分摄入量预期目标：无呛咳，保证正常的养分摄入量语言沟通障碍预期目标预期目标:能用简短的文字或其它方式有效的表达基本须要，能用简短的文字或其它方式有效的表达基本须要，保持沟通实力。保持沟通实力。护理措施护理措施（1 1）要多接触病人，了解病人苦痛，让病人保持心情安逸，）要多接触病人，了解病人苦痛，让病人保持心情安逸，消退惊惶心理。消退惊惶心理。（2 2）尽早地诱导和激励患者
10、说话，耐性订正发音，从简到）尽早地诱导和激励患者说话，耐性订正发音，从简到繁，如繁，如“e”“e”、“啊啊”、“歌歌”等，反复练习坚持不懈等，反复练习坚持不懈躯体活动障碍护理措施1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能熬炼与疾病复原的关系，指导进行患肢被动功能熬炼。3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人常常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，按部就班。养分失调预期目标：病人保持良好的养分状态预期目标：病人保持良好的养分状态护理措施护理措施（1 1）赐予鼻饲饮食。）赐予鼻饲饮食。（2 2）保证每日的输液量。）保证每日的输液量。（3 3）激
11、励自己进食，少量多餐，按部就班。）激励自己进食，少量多餐，按部就班。有皮肤完整性受损的危急预期目标：皮肤完整性破损好转预期目标：皮肤完整性破损好转护理措施护理措施（1 1）保持床单位干燥整齐。）保持床单位干燥整齐。（2 2）加强翻身拍背）加强翻身拍背q2hq2h，适当按摩骨隆突处。，适当按摩骨隆突处。（3 3）进高蛋白高维生素富热量食物。）进高蛋白高维生素富热量食物。（4 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。（5 5）静脉输注刺激性药品时留意做好静脉爱护。）静脉输注刺激性药品时留意做好静脉爱护。调整颅内压实力下降预期目标：无颅内压增高的症状或体征预期目标：
12、无颅内压增高的症状或体征护理措施：护理措施：（1 1）头部抬高）头部抬高15153030。削减不必要的搬动。削减不必要的搬动。（2 2）依据医嘱合理运用脱水剂，留意水电解质和酸碱平）依据医嘱合理运用脱水剂，留意水电解质和酸碱平衡，留意心肾功能，精确记录出入量衡，留意心肾功能，精确记录出入量（3 3）亲密视察生命体征，神志，瞳孔的变更，发觉异样）亲密视察生命体征，神志，瞳孔的变更，发觉异样刚好通知医生处理刚好通知医生处理 （4 4）呕吐时视察是否喷射性，呕吐物的颜色，气味性状）呕吐时视察是否喷射性，呕吐物的颜色，气味性状及量，保持呼吸道通畅，头偏向一侧。及量，保持呼吸道通畅，头偏向一侧。（5 5
13、）头痛时赐予对症处理。保持室内安静，削减不良刺）头痛时赐予对症处理。保持室内安静，削减不良刺激。激。排尿方式的变更预期目标：无尿路并发症的发生，尿色清，引流畅，体温，预期目标：无尿路并发症的发生，尿色清，引流畅，体温，血白细胞，尿常规在正常范围内。血白细胞，尿常规在正常范围内。护理措施：护理措施：（1）在无菌操作下导尿）在无菌操作下导尿,保持引流通畅保持引流通畅,防止尿管扭曲受防止尿管扭曲受压。压。（2）保持会阴部清洁，每日运用碘伏消毒尿道口）保持会阴部清洁，每日运用碘伏消毒尿道口2次次（3）定期更换导尿管）定期更换导尿管10天天1次。次。（4）勿将引流袋提高到膀胱水平以上，防止逆行感染。）勿
14、将引流袋提高到膀胱水平以上，防止逆行感染。（5）保持集尿系统的密闭性）保持集尿系统的密闭性,引流袋每日更换一次。引流袋每日更换一次。（6）导尿管夹管每隔）导尿管夹管每隔24小时开放小时开放1次。次。（7）在疾病允许范围内尽早拔除导尿管。）在疾病允许范围内尽早拔除导尿管。窒息的危急 预期目标；呼吸平稳，呼吸道通畅无明显的痰鸣音护理措施：1.营造良好的治疗环境，温度保持在1822度，湿度在50%60%，保持病室空气簇新，定时通风；2.赐予患者抬高床头30，有利于改善呼吸；3.评估痰液黏稠度、量、及性质，定时赐予翻身、拍背、吸痰；4.按时湿化气道，稀释痰液，留意严格无菌操作；5.遵医嘱合理运用解痉平
15、喘药物。有废用综合症的危急：预期目标：住院期间无废用综合症的发生预期目标：住院期间无废用综合症的发生护理措施：护理措施：（1 1）保持患肢处于功能位，必要时赐予支撑）保持患肢处于功能位，必要时赐予支撑（2 2）避开异物、棉被对肢体造成压力。）避开异物、棉被对肢体造成压力。（3 3）肢体被动或主动锻练每日）肢体被动或主动锻练每日3 3次以上。次以上。便秘预期目标：保持大便每日一次或隔日一次预期目标：保持大便每日一次或隔日一次护理措施：护理措施：（1 1）腹部按摩）腹部按摩,锻练腹肌及盆底肌肉。锻练腹肌及盆底肌肉。（3 3）卧床病人赐予良好的排便体位）卧床病人赐予良好的排便体位（4 4）大便嵌顿者
16、，必要时用手捣碎后取出）大便嵌顿者，必要时用手捣碎后取出（5 5）按医嘱赐予缓泻剂、开塞露，必要时灌肠。）按医嘱赐予缓泻剂、开塞露，必要时灌肠。潜在并发症预期目标：患者无出血倾向预期目标：患者无出血倾向护理措施护理措施1 1）亲密视察患者口腔黏膜等处有无出血。）亲密视察患者口腔黏膜等处有无出血。2 2）亲密视察患者大小便状况留意有无内脏出血。）亲密视察患者大小便状况留意有无内脏出血。3 3）视察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异样刚）视察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异样刚好通知医生好通知医生有感染的危急预期目标：体温正常，两肺呼吸音清，尿常规正常预期目标：体温正常，两肺呼吸音清，尿
17、常规正常护理措施：护理措施：（1 1）保持病房空气簇新，保暖。）保持病房空气簇新，保暖。（2 2）进食养分丰富饮食。）进食养分丰富饮食。（3 3）口腔护理每日）口腔护理每日2 2次。次。（4 4）保持气道通畅，刚好吸痰。）保持气道通畅，刚好吸痰。（5)5)褥疮定期换药褥疮定期换药(6)(6)严格无菌操作。严格无菌操作。有受伤的危急预期目标：环境平安，并有爱护措施，无意外损伤预期目标：环境平安，并有爱护措施，无意外损伤护理措施护理措施（1 1）保持病房安静，削减不良刺激。）保持病房安静，削减不良刺激。（2 2）拉起床档，并将病床保持在最低位置）拉起床档，并将病床保持在最低位置（3 3）烦躁病人赐予爱护性措施运用约束带。）烦躁病人赐予爱护性措施运用约束带。