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1、中西医诊治糖尿病进展上海中医药大学附属龙华医院内分泌科 唐红糖尿病的流行病学糖尿病的流行病学发病率居全世界第二发病率居全世界第二中国是糖尿病人数最多的国家，中国是糖尿病人数最多的国家，占全球总数占全球总数 1/61/6发病人数、发病率发病人数、发病率 目前全国共有糖尿病患者约目前全国共有糖尿病患者约9292万人万人，发病率约为，发病率约为9.79.7 *呈年轻化趋势呈年轻化趋势 长期吃高脂肪食物、活动少、营养失调、体重上升迅速等等有必长期吃高脂肪食物、活动少、营养失调、体重上升迅速等等有必然联系然联系中国糖尿病伴发疾病患病率中国糖尿病伴发疾病患病率并并并并发发疾病疾病疾病疾病1 1 1 1型（
2、型（型（型（%）2 2 2 2型（型（型（型（%)%)%)%)总计总计（%）高血高血高血高血压压9.19.19.19.134.234.234.234.231.931.931.931.9脑脑血管血管血管血管1.81.81.81.8 12.6 12.6 12.6 12.612.212.212.212.2心血管心血管心血管心血管4.04.04.04.017.117.117.117.115.915.915.915.9糖尿病足糖尿病足糖尿病足糖尿病足2.62.62.62.65.25.25.25.25.05.05.05.0眼部病眼部病眼部病眼部病变变20.520.520.520.535.735.735.7
3、35.734.334.334.334.3肾脏肾脏病病病病变变22.522.522.522.534.734.734.734.733.633.633.633.6神神神神经经病病病病变变44.944.944.944.961.861.861.861.860.360.360.360.3糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担美国DM医疗费约19871987年年240240亿美元亿美元19981998年年980980亿美元亿美元20022002年年13201320亿美元亿美元中国2002年17省会城市调查DMDM医疗费医疗费188.2188.2亿人民币，约占卫生事业费亿人民币，
4、约占卫生事业费4%4%平均普通平均普通DMDM病人病人37263726元元/年年/人（占人（占19%19%）有并发症病人有并发症病人1389713897元元/年年/人（占人（占81%81%）高危人群高危人群肥胖超重者年龄45岁者有家族史者(DM)原发高血压病人血脂异常者出生时体重过重或过轻者妊娠期DM临床表现临床表现一、典型症状：“三多一少”血糖升高，因渗透性利尿作用而引起多尿、口渴血糖升高，因渗透性利尿作用而引起多尿、口渴血糖升高，因渗透性利尿作用而引起多尿、口渴血糖升高，因渗透性利尿作用而引起多尿、口渴和多饮。和多饮。和多饮。和多饮。病人体内葡萄糖不能利用，蛋白质和脂肪消耗增病人体内葡萄糖
5、不能利用，蛋白质和脂肪消耗增病人体内葡萄糖不能利用，蛋白质和脂肪消耗增病人体内葡萄糖不能利用，蛋白质和脂肪消耗增多，引起乏力、体重减轻。多，引起乏力、体重减轻。多，引起乏力、体重减轻。多，引起乏力、体重减轻。为了补偿损失的体内糖分，维持机体活动，常出为了补偿损失的体内糖分，维持机体活动，常出为了补偿损失的体内糖分，维持机体活动，常出为了补偿损失的体内糖分，维持机体活动，常出现易饥多食。现易饥多食。现易饥多食。现易饥多食。还可出现皮肤瘙痒，视力模糊等症状。还可出现皮肤瘙痒，视力模糊等症状。还可出现皮肤瘙痒，视力模糊等症状。还可出现皮肤瘙痒，视力模糊等症状。二、反应性低血糖2型糖尿病的发病机制糖输
6、出糖输出胰岛素胰岛素糖尿病基因糖尿病基因脂肪因子脂肪因子炎症炎症高血糖高血糖游离脂肪酸游离脂肪酸其它因素其它因素细细胞胞功能障碍功能障碍糖摄取糖摄取脂肪分解脂肪分解胰岛素抵抗胰岛素抵抗脂肪酸脂肪酸血糖血糖诊断及分型诊断及分型根据静脉血进行初步诊断根据静脉血进行初步诊断 WHO（1999）单位：单位：mmol/l(mg/dl)糖尿病：空腹或空腹或空腹或空腹或 7.0(126)7.0(126)葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2h/h/或随机或随机或随机或随机 11.1(200)11.1(200)糖耐量受损（IGT）：空腹（如果测定）和空腹（如果测定）和空腹（如果测定）和空腹（如
7、果测定）和 7.0(7.0(126)126)葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2h 7.8(140)h 7.8(140)且且且且11.1(11.1(200 200)空腹血糖受损（IFG）：空腹空腹空腹空腹 6.1(110)6.1(110)且且且且7.0(7.0(126)126)葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2h(h(如果测定如果测定如果测定如果测定)7.8(7.8(140)140)糖调节受损（糖调节受损（IGR）有两种状态有两种状态IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11.1DM空腹血糖 mmol/l负荷后2小时血糖 mmol/l糖尿病分型（糖
8、尿病分型（WHO，1999）型糖尿病胰岛细胞破坏，通常导 致胰岛素绝对缺乏自身免疫性（自身免疫性（自身免疫性（自身免疫性（1 1A A型）：急性型、迟发型型）：急性型、迟发型型）：急性型、迟发型型）：急性型、迟发型特发性（特发性（特发性（特发性（1 1B B型）型）型）型）2型糖尿病胰岛素抵抗为主伴胰岛素 相对缺乏，或胰岛素分泌 不足为主伴有胰岛素抵抗糖尿病分型（糖尿病分型（WHO，1999）其他特殊类型糖尿病胰岛胰岛胰岛胰岛细胞功能的遗传缺陷细胞功能的遗传缺陷细胞功能的遗传缺陷细胞功能的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷胰腺外分泌病变：胰
9、腺炎、胰腺肿瘤、胰腺手术后等胰腺外分泌病变：胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺手术后等胰腺外分泌病变：胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺手术后等胰腺外分泌病变：胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺手术后等内分泌腺疾病：肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、甲亢等内分泌腺疾病：肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、甲亢等内分泌腺疾病：肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、甲亢等内分泌腺疾病：肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、甲亢等药物或化学物诱导：激素、噻嗪类利尿剂药物或化学物诱导：激素、噻嗪类利尿剂药物或化学物诱导：激素、噻嗪类利尿剂药物或化学物诱导：激素、噻嗪类利尿剂感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染等感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染等感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染等感染：先天性
10、风疹、巨细胞病毒感染等免疫介导的罕见类型：免疫介导的罕见类型：免疫介导的罕见类型：免疫介导的罕见类型：“僵人僵人僵人僵人”综合征等综合征等综合征等综合征等其其其其他他他他伴伴伴伴有有有有糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病的的的的遗遗遗遗传传传传综综综综合合合合征征征征：DownDown综综综综合合合合征征征征、TurnerTurner综综综综合征等合征等合征等合征等妊娠糖尿病（GDM）糖尿病分型糖尿病分型一般一般一般一般3030岁岁岁岁起病急起病急起病急起病急中度到重度症状中度到重度症状中度到重度症状中度到重度症状明显体重减轻明显体重减轻明显体重减轻明显体重减轻消瘦消瘦消瘦消瘦尿酮阳性或酮症酸中毒尿酮阳
11、性或酮症酸中毒尿酮阳性或酮症酸中毒尿酮阳性或酮症酸中毒空腹或餐后空腹或餐后空腹或餐后空腹或餐后C C肽低下肽低下肽低下肽低下免疫标记物（免疫标记物（免疫标记物（免疫标记物（GDAGDA抗体，抗体，抗体，抗体，ICAICA，IAIA2 2）阳性阳性阳性阳性除外除外除外除外LADALADA是1型糖尿病否2型糖尿病2 2型糖尿病的型糖尿病的 细胞功能：细胞功能：高血糖加速高血糖加速 细胞功能衰竭细胞功能衰竭确诊确诊距确诊时间距确诊时间(年年)细胞功能细胞功能(%)-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6UKPDS研究提示研究提示细胞功能随病程进展而逐渐衰竭细胞功能随病程进展而逐渐衰竭U
12、KPDS如何在疾病早期保护胰岛如何在疾病早期保护胰岛细胞功能是治疗的关键细胞功能是治疗的关键糖尿病治疗糖尿病治疗“五驾马车五驾马车”糖尿病教育血糖监测饮食治疗运动治疗降糖药治疗20072007年新版中国糖尿病治疗指南年新版中国糖尿病治疗指南超重超重/肥胖患者（肥胖患者（BMI24）非超重患者（非超重患者（BMI6.5%6.5%3 3个月后个月后HbAHbA1c1c6.5%6.5%加用胰岛素加用胰岛素3 3个月后个月后HbAHbA1c1c6.5%6.5%加用胰岛素加用胰岛素2型糖尿病的分级管理2 2型糖尿病合理治疗方法型糖尿病合理治疗方法病人教育病人教育饮食控制饮食控制锻炼锻炼二甲双胍二甲双胍噻
13、唑烷二酮噻唑烷二酮磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素80 120 160 20080 120 160 200空腹血糖空腹血糖 (mg/dl)mg/dl)10010080806060404020200 0OGTTOGTT时平均时平均胰岛素水平胰岛素水平(mUmU/l)/l)MatthaeiMatthaei S,et al.S,et al.EndocrEndocr Rev 21:585,2000 Rev 21:585,20002 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标理想理想理想理想尚可尚可尚可尚可差差差差血糖血糖血糖血糖(mmolmmolmmolmmol/L)/L)/L)/L)空腹空腹空腹空腹非非非非空腹空腹
14、空腹空腹4.44.44.44.4 6.1 6.1 6.1 6.1 4.44.44.44.4 8.08.08.08.07.0 7.0 7.0 7.0 10.0 10.0 10.0 10.0 7.0 7.0 7.0 7.0 10.0 10.0 10.0 10.0 HbAHbAHbAHbA1c1c1c1c(%)(%)(%)(%)6.56.56.57.57.57.57.5血压血压血压血压(mmHg)mmHg)mmHg)mmHg)130/80130/80130/80130/80130/80130/80130/80 140/90140/90140/90140/90140/90140/90140/90140
15、/90BMI(kg/mBMI(kg/mBMI(kg/mBMI(kg/m2 2 2 2)男性男性男性男性女性女性女性女性25 25 25 25 24 24 24 24 27272727 26 26 26 26 2727272726262626TC(TC(TC(TC(mmolmmolmmolmmol/L)/L)/L)/L)4.54.54.51.11.11.11.11.11.11.11.1 0.90.90.90.90.90.90.90.9TG(TG(TG(TG(mmolmmolmmolmmol/L)/L)/L)/L)1.51.51.51.52.22.22.22.22.22.22.22.2LDL-C(
16、LDL-C(LDL-C(LDL-C(mmolmmolmmolmmol/L)/L)/L)/L)4.04.04.04.0自我监测血糖糖化血红蛋白糖化血清蛋白尿糖和尿酮体口服降糖药物主要包括五大类磺脲类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮非磺脲类胰岛素促分泌剂另：GLP1、DPP磺脲类（磺脲类（磺脲类（磺脲类（sulfonylureassulfonylureas，SUSU）1 1、作用机制作用机制 刺激胰岛刺激胰岛细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素2 2、适应证适应证 经饮食与运动治疗未能良好控制的经饮食与运动治疗未能良好控制的2 2型糖尿病病人，禁型糖尿病病人，禁用于用于1 1型糖尿病型糖尿病3 3、用法
17、用法：餐前半小时口服：餐前半小时口服4 4、副作用副作用 以低血糖反应为主。部分患者可出现消化道以低血糖反应为主。部分患者可出现消化道反应、肝功能损害、贫血、白细胞减少、血小板减少、反应、肝功能损害、贫血、白细胞减少、血小板减少、皮肤过敏、高胰岛素血症和体重增加。皮肤过敏、高胰岛素血症和体重增加。5 5、药物种类药物种类：第一代：甲苯磺丁脲（第一代：甲苯磺丁脲（D860D860）第二代：格列苯脲（优降糖）第二代：格列苯脲（优降糖）格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）格列吡嗪（美吡达、优达灵、思乐克）格列吡嗪（美吡达、优达灵、思乐克）格列吡嗪控释片（瑞易宁）格列吡嗪控释片（瑞易宁）格列喹酮（糖适
18、平）格列喹酮（糖适平）第三代：格列美脲（亚莫利）第三代：格列美脲（亚莫利）双胍类（双胍类（双胍类（双胍类（biguanidesbiguanides，BGBG）1 1、作作用用机机制制 增增加加外外周周组组织织对对葡葡萄萄糖糖的的利利用用；抑抑制制肝肝糖糖异生及肝糖输出；异生及肝糖输出；增加胰岛素的敏感性。增加胰岛素的敏感性。2 2、适适应应证证 主主要要适适用用于于体体型型肥肥胖胖或或超超重重的的2 2型型糖糖尿尿病病患患者者，部分部分1 1型糖尿病患者。型糖尿病患者。3 3、用法用法 餐时或餐后服用餐时或餐后服用。4 4、副副作作用用 胃胃肠肠道道反反应应如如恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻等等
19、，饭饭后后服服用用或或减减少少剂剂量量可可减减轻轻；少少数数有有过过敏敏反反应应；可可诱诱发发乳乳酸酸性性酸中毒，老年患者及肝肾功能不全者慎用。酸中毒，老年患者及肝肾功能不全者慎用。5 5、药药物物种种类类 二二甲甲双双胍胍（美美迪迪康康250250mgmg、格格华华止止500500mgmg、850mg850mg）-葡萄糖苷酶抑制剂（葡萄糖苷酶抑制剂（葡萄糖苷酶抑制剂（葡萄糖苷酶抑制剂（-GDI-GDI-GDI-GDI）1 1、作作用用机机制制 抑抑制制小小肠肠粘粘膜膜上上皮皮细细胞胞表表面面的的-葡葡萄萄糖糖苷苷酶酶的活性，延缓碳水化合物的吸收而降低餐后高血糖。的活性，延缓碳水化合物的吸收而
20、降低餐后高血糖。2 2、适应证适应证 适用于适用于1 1型或型或2 2型糖尿病餐后血糖升高者。型糖尿病餐后血糖升高者。3 3、用法用法 进餐时与第一口饭一起嚼服。进餐时与第一口饭一起嚼服。4 4、副作用副作用 常见肠胀气、肛门排气增多及腹泻等。肝功能异常见肠胀气、肛门排气增多及腹泻等。肝功能异常者慎用，胃肠功能障碍者忌用，儿童、孕妇、哺乳妇女常者慎用，胃肠功能障碍者忌用，儿童、孕妇、哺乳妇女不宜使用。不宜使用。5 5、药物种类药物种类 阿卡波糖（拜唐苹，卡博平）、伏格列波糖（倍欣）阿卡波糖（拜唐苹，卡博平）、伏格列波糖（倍欣）胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮（胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮（胰岛素增敏剂：噻
21、唑烷二酮（胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮（thiazolidinedionethiazolidinedione，TZDTZD）1 1、主主要要作作用用 增增强强靶靶组组织织对对胰胰岛岛素素的的敏敏感感性性，减减轻轻胰胰岛岛素抵抗，故被视为胰岛素增敏剂。素抵抗，故被视为胰岛素增敏剂。2 2、适适应应证证 主主要要应应用用于于使使用用其其他他降降糖糖药药后后疗疗效效不不佳佳的的2 2型型糖糖尿尿病病特特别别是是有有胰胰岛岛素素抵抵抗抗的的患患者者，可可单单独独使使用用，也可与磺脲类或胰岛素联合应用。也可与磺脲类或胰岛素联合应用。3 3、副作用副作用偶见水肿和血液稀释性贫血、肝损。偶见水肿和血液稀释性贫血
22、、肝损。4 4、用法用法 每日一次或分次服用。每日一次或分次服用。5 5、药物种类药物种类 罗格列酮（文迪雅）罗格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾丁吡格列酮（艾丁)非非SU类胰岛素促分泌剂类胰岛素促分泌剂 瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）糖尿病药物联合治疗 磺酰脲类磺酰脲类格列奈类格列奈类双胍双胍类类格列酮格列酮类类-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂胰岛素胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素治疗胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系 3030202010100 07 78 89 9 1010 1111 1212 1 12 23 34 45 56 67 78 89 9a.ma.m.p.m.p.m.757550
23、5025250 0基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素胰岛素胰岛素(U/U/mLmL)血糖血糖(mg/mg/dLdL)时间时间胰岛素使用适应胰岛素使用适应证（证（1 1）l l 1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病l l 2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病l l口服药口服药口服药口服药无效者无效者无效者无效者l l新发新发新发新发2 2 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者l l急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症l l应激情况应激情况应激情况应激情况(感染感染感染感染,外伤外伤外伤
24、外伤,手术等手术等手术等手术等)l l严重疾病严重疾病严重疾病严重疾病(如结核病如结核病如结核病如结核病)l l肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭l l 妊娠妊娠妊娠妊娠糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病l l 各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除胰腺切除胰腺切除胰腺切除,肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 增增增增多多多多症症症症,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等胰岛素治疗的适应证（胰岛素治疗的适应证（2 2）l l对对对对合合合合理理理理的的的的饮饮饮饮食食食食治治治治疗疗疗疗和
25、和和和口口口口服服服服降降降降糖糖糖糖药药药药治治治治疗疗疗疗后后后后血血血血糖糖糖糖仍仍仍仍然未达标的患者然未达标的患者然未达标的患者然未达标的患者l l口口口口服服服服降降降降糖糖糖糖药药药药治治治治疗疗疗疗继继继继发发发发失失失失效效效效，可可可可予予予予胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素联联联联合合合合治治治治疗疗疗疗l l对对对对难难难难以以以以分分分分型型型型的的的的消消消消瘦瘦瘦瘦患患患患者者者者（BMI18.5kg/mBMI18.5kg/mBMI18.5kg/mBMI0.50.5g/24hg/24h，n GFR GFR下降，血压升高下降，血压升高n期：肾功能衰竭期期：肾功能衰竭期 糖尿病
26、肾病西医治疗糖尿病肾病西医治疗严格控制血糖和血压严格控制血糖和血压可预防或延缓可预防或延缓糖尿病肾病的发生糖尿病肾病的发生糖尿病肾病西医治疗糖尿病肾病西医治疗1 1、饮食治疗：糖尿病优质低蛋白饮食、饮食治疗：糖尿病优质低蛋白饮食n糖尿病患者糖尿病患者1.01.0g/Kg/g/Kg/天天n蛋白尿者蛋白尿者0.80.8g/Kg/g/Kg/天天n肾功能不全者肾功能不全者0.60.6g/Kg/g/Kg/天天糖尿病肾病西医治疗糖尿病肾病西医治疗2 2、控制血糖：、控制血糖：n磺脲类降糖药首选糖适平，其次美吡达，磺脲类降糖药首选糖适平，其次美吡达，优降糖易引起低血糖，慎用优降糖易引起低血糖，慎用n双胍类易
27、诱发乳酸性酸中毒，不宜使用双胍类易诱发乳酸性酸中毒，不宜使用nCcrCcr30ml/min30ml/min，用胰岛素控制血糖用胰岛素控制血糖n胰岛素初量以偏小为好，以免发生低血糖，胰岛素初量以偏小为好，以免发生低血糖，应监测血糖，及时调整剂量应监测血糖，及时调整剂量 糖尿病肾病西医治疗糖尿病肾病西医治疗3、控制血压：、控制血压：n非非药药物物治治疗疗：限限钠钠、禁禁烟烟、限限饮饮酒酒、减减体体重、适当运动、稳定情绪重、适当运动、稳定情绪nACEIACEI或或ARBARB：洛汀新、蒙诺、科素雅等洛汀新、蒙诺、科素雅等 （从从出出现现微微量量白白蛋蛋白白尿尿起起，无无论论有有无无高高血血压均应服用
28、压均应服用ACEI或或ARB）n钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂糖尿病肾病西医治疗糖尿病肾病西医治疗n血压控制目标血压控制目标nDM：130/80mmHgnDN尿蛋白尿蛋白0.25-1g/24h：130/80mmHgnDN尿蛋白尿蛋白 1g/24h：125/75mmHg4、透析治疗、肾或胰肾联合透析治疗、肾或胰肾联合移植移植糖尿病肾病中医治疗糖尿病肾病中医治疗1.1.燥热阴虚燥热阴虚2.2.气阴两虚气阴两虚 3.3.脾肾气虚脾肾气虚 4.4.脾肾阳虚脾肾阳虚 5.5.阳衰湿浊瘀阻阳衰湿浊瘀阻糖尿病肾病中医治疗糖尿病肾病中医治疗1.1.汤药汤药2.2.中成药：中成药：治糖保肾冲剂等治糖保肾冲剂等3.3.
29、中药灌肠、中药灌肠、药浴等药浴等4.4.中药针剂：黄芪、丹参等中药针剂：黄芪、丹参等糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变诊断与分型糖尿病周围神经病变诊断与分型1.1.1.1.病史：有糖尿病病史病史：有糖尿病病史病史：有糖尿病病史病史：有糖尿病病史2.2.2.2.症症症症 状状状状：有有有有 感感感感 觉觉觉觉 神神神神 经经经经 和和和和 运运运运 动动动动 神神神神 经经经经 障障障障 碍碍碍碍 的的的的 临临临临 床床床床 表表表表 现，通常为对称性，下肢较上肢严重。现，通常为对称性，下肢较上肢严重。现，通常为对称性，下肢较上肢严重。现，通常为对称性，下肢较上肢严重。3.
30、3.3.3.体体体体征征征征：早早早早期期期期腱腱腱腱反反反反射射射射亢亢亢亢进进进进，后后后后期期期期减减减减弱弱弱弱或或或或消消消消失失失失，振振振振动动动动感感感感减减减减弱弱弱弱或或或或消消消消失失失失，触触触触觉觉觉觉和和和和温温温温度度度度觉觉觉觉亦亦亦亦不不不不同同同同程程程程度度度度降降降降低。低。低。低。4.4.4.4.肌肌肌肌电电电电图图图图检检检检测测测测：在在在在临临临临床床床床症症症症状状状状出出出出现现现现前前前前，电电电电生生生生理理理理检检检检查查查查可可可可发发发发现现现现感感感感觉觉觉觉神神神神经经经经传传传传导导导导速速速速度度度度（SCVSCVSCVSC
31、V）和和和和运运运运动动动动神神神神经经经经传传传传导速度（导速度（导速度（导速度（MCVMCVMCVMCV）减慢。减慢。减慢。减慢。注：正常人的注：正常人的注：正常人的注：正常人的SCVSCVSCVSCV及及及及MCVMCVMCVMCV应应应应50505050米米米米/秒。秒。秒。秒。糖尿病周围神经病变临床表现糖尿病周围神经病变临床表现n n感觉神经病变：先期出现肢端感觉异常，（本体感觉神经病变：先期出现肢端感觉异常，（本体感觉神经病变：先期出现肢端感觉异常，（本体感觉神经病变：先期出现肢端感觉异常，（本体觉、位置觉、振动觉、温度觉异常）分布常如手觉、位置觉、振动觉、温度觉异常）分布常如手觉
32、、位置觉、振动觉、温度觉异常）分布常如手觉、位置觉、振动觉、温度觉异常）分布常如手套样、袜套样，伴蚁行感、麻木、针刺、灼热或套样、袜套样，伴蚁行感、麻木、针刺、灼热或套样、袜套样，伴蚁行感、麻木、针刺、灼热或套样、袜套样，伴蚁行感、麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感。随后有肢痛，呈隐痛、刺痛、钝痛、如踏棉垫感。随后有肢痛，呈隐痛、刺痛、钝痛、如踏棉垫感。随后有肢痛，呈隐痛、刺痛、钝痛、如踏棉垫感。随后有肢痛，呈隐痛、刺痛、钝痛、痉挛样或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。痉挛样或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。痉挛样或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。痉挛样或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。n n运动神经障病变：
33、后期可有运动神经受累，出现运动神经障病变：后期可有运动神经受累，出现运动神经障病变：后期可有运动神经受累，出现运动神经障病变：后期可有运动神经受累，出现肌张力受累，肌力减弱以致肌萎缩和瘫痪。肌萎肌张力受累，肌力减弱以致肌萎缩和瘫痪。肌萎肌张力受累，肌力减弱以致肌萎缩和瘫痪。肌萎肌张力受累，肌力减弱以致肌萎缩和瘫痪。肌萎缩多见于手指、足趾间小肌群。缩多见于手指、足趾间小肌群。缩多见于手指、足趾间小肌群。缩多见于手指、足趾间小肌群。糖尿病周围神经病变中西医结合治疗糖尿病周围神经病变中西医结合治疗n n日常自我保健宣教日常自我保健宣教日常自我保健宣教日常自我保健宣教n n积极控制血糖、血压、血脂积极
34、控制血糖、血压、血脂积极控制血糖、血压、血脂积极控制血糖、血压、血脂n n营养神经：营养神经：营养神经：营养神经：VitVitVitVit B1 B1 B1 B1、B12B12B12B12、弥可保等弥可保等弥可保等弥可保等n n改善循环：钙离子阻滞剂、前列腺素改善循环：钙离子阻滞剂、前列腺素改善循环：钙离子阻滞剂、前列腺素改善循环：钙离子阻滞剂、前列腺素n n中药针剂静滴：丹参、黄芪、川芎嗪、葛根素等中药针剂静滴：丹参、黄芪、川芎嗪、葛根素等中药针剂静滴：丹参、黄芪、川芎嗪、葛根素等中药针剂静滴：丹参、黄芪、川芎嗪、葛根素等n n中药汤药或中成药口服中药汤药或中成药口服中药汤药或中成药口服中药
35、汤药或中成药口服n n穴位敷贴、中药熏洗穴位敷贴、中药熏洗穴位敷贴、中药熏洗穴位敷贴、中药熏洗n n针灸、推拿、理疗针灸、推拿、理疗针灸、推拿、理疗针灸、推拿、理疗糖尿病周围神经病变中医治疗糖尿病周围神经病变中医治疗n中医病机：瘀血阻络中医病机：瘀血阻络n治则：活血通络治则：活血通络n常用药：当归尾、赤芍、红花、鸡血藤、常用药：当归尾、赤芍、红花、鸡血藤、丹参、地龙、牛膝、路路通、丹参、地龙、牛膝、路路通、木瓜、延胡木瓜、延胡索、桑枝、桂枝、制川草乌、全蝎、蜈蚣索、桑枝、桂枝、制川草乌、全蝎、蜈蚣糖尿病合并血脂异常糖尿病合并血脂异常2型糖尿病血脂异常的表现型糖尿病血脂异常的表现n甘油三酯升高甘
36、油三酯升高n胆固醇升高胆固醇升高n甘油三酯胆固醇升高甘油三酯胆固醇升高n高密度脂蛋白胆固醇降低高密度脂蛋白胆固醇降低n小而密低密度脂蛋白胆固醇增加小而密低密度脂蛋白胆固醇增加血脂异常的治疗血脂异常的治疗n n高高高高TGTGTGTG的治疗：的治疗：的治疗：的治疗：1.1.1.1.首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖血糖血糖血糖2.2.2.2.可选择可选择可选择可选择TGTGTGTG在在在在2.32.32.32.34.54.54.54.5mmol
37、/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L时开始药物治疗时开始药物治疗时开始药物治疗时开始药物治疗3.3.3.3.首选贝特类药物，他汀类在治疗高首选贝特类药物，他汀类在治疗高首选贝特类药物，他汀类在治疗高首选贝特类药物，他汀类在治疗高TGTGTGTG伴高伴高伴高伴高LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C时有一时有一时有一时有一定疗效定疗效定疗效定疗效4.4.4.4.甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯5.65.65.65.6mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L时，应首先降低甘油三酯以防止时，应首先降低甘油三酯以防止时，应首先降低甘油三酯以防止时，应首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎急性胰
38、腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎n n低低低低HDL-CHDL-CHDL-CHDL-C血症的治疗：血症的治疗：血症的治疗：血症的治疗：1.1.1.1.减轻体重、运动、禁烟和控制血糖减轻体重、运动、禁烟和控制血糖减轻体重、运动、禁烟和控制血糖减轻体重、运动、禁烟和控制血糖2.2.2.2.烟酸类药物能有效升高烟酸类药物能有效升高烟酸类药物能有效升高烟酸类药物能有效升高HDL-CHDL-CHDL-CHDL-C，应谨慎使用，还可选用应谨慎使用，还可选用应谨慎使用，还可选用应谨慎使用，还可选用贝特类贝特类贝特类贝特类血脂异常合并脂肪肝血脂异常合并脂肪肝n肝功能正常：可选降脂药肝功能正常：可选降脂药n肝功能异常：
39、禁用降脂药，可选用中药降肝功能异常：禁用降脂药，可选用中药降脂保肝脂保肝糖尿病足糖尿病足糖尿病足分类糖尿病足分类n主要是在神经病变和血管病变的基础主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染，包括溃疡和坏疽上合并感染，包括溃疡和坏疽n按病因可分为三大类：按病因可分为三大类：1.1.神经性神经性2.2.血管性血管性3.3.混合性混合性糖尿病足临床表现糖尿病足临床表现n症状：足的麻木，温度觉、触觉、痛觉减症状：足的麻木，温度觉、触觉、痛觉减退或消失退或消失n体征：足发凉、皮肤不出汗、皮肤发亮变体征：足发凉、皮肤不出汗、皮肤发亮变薄、肌肉萎缩、鹰爪样趾、压力点的皮肤薄、肌肉萎缩、鹰爪样趾、压力点的皮肤
40、增厚、足背动脉搏动减弱或消失增厚、足背动脉搏动减弱或消失n检查：足检查：足X X片、皮肤表面温度测定、温度阈片、皮肤表面温度测定、温度阈值测试、尼龙丝触觉检查、音叉振动觉检值测试、尼龙丝触觉检查、音叉振动觉检查、多普勒超声、血管造影查、多普勒超声、血管造影糖尿病足中西医结合治疗糖尿病足中西医结合治疗1 1、足部护理教育足部护理教育2、全身处理：、全身处理：n基础病治疗，包括血糖、血压、血脂等基础病治疗，包括血糖、血压、血脂等n凯时、培达等凯时、培达等n抗生素抗生素n中药静滴中药静滴n中药汤药或中成药口服中药汤药或中成药口服糖尿病足中西医结合治疗糖尿病足中西医结合治疗3、局部处理：、局部处理：n局部降压、局部护理、抗感染局部降压、局部护理、抗感染n中药外敷：金黄膏、红油膏、白玉膏、九中药外敷：金黄膏、红油膏、白玉膏、九一丹、八二丹等一丹、八二丹等4、对症治疗：缓解疼痛、对症治疗：缓解疼痛5、手术、手术谢 谢