中西医治疗糖尿病肾病进展 .ppt

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1、糖尿病肾病包括糖尿病肾病包括:n n 感染性病变n n 血管性病变一一.感染性病变感染性病变 1.1.肾盂肾炎肾盂肾炎 2.2.肾乳头坏死肾乳头坏死二、血管性病变1.1.大血管病变大血管病变 （1 1）肾动脉硬化）肾动脉硬化 （2 2）肾小动脉硬化）肾小动脉硬化2.2.微血管病变（肾小球硬化）微血管病变（肾小球硬化）（1 1）结节性硬化）结节性硬化 （2 2）渗出性硬化）渗出性硬化 （3 3）弥漫性硬化）弥漫性硬化糖尿病肾病患病率和发病率T T1 1DMDMTT2 2DMDM微量白蛋白尿患病率微量白蛋白尿患病率微量白蛋白尿患病率微量白蛋白尿患病率蛋白尿患病率蛋白尿患病率蛋白尿患病率蛋白尿患病率

2、累计蛋白尿发病率累计蛋白尿发病率累计蛋白尿发病率累计蛋白尿发病率 诊断后病程（年）诊断后病程（年）诊断后病程（年）诊断后病程（年）3 3 3 3 5 5 5 5 10 10 10 10 15 15 15 15 20 20 20 20 25 25 25 2510-25%10-25%10-25%10-25%15-20%15-20%15-20%15-20%-3.0%3.0%3.0%3.0%5.2%5.2%5.2%5.2%8.6%8.6%8.6%8.6%28.0%28.0%28.0%28.0%46.0%46.0%46.0%46.0%15-25%15-25%15-25%15-25%10-25%10-25

3、%10-25%10-25%3.0%3.0%3.0%3.0%-6.0%6.0%6.0%6.0%10.0%10.0%10.0%10.0%28.0%28.0%28.0%28.0%56.0%56.0%56.0%56.0%糖尿病病程（年）糖尿病病程（年）蛋白尿患病率（蛋白尿患病率（%）Type 2Type 1RitzE,etal.NEJM1999,341:1127糖尿病病程与蛋白尿患病率糖尿病病程与蛋白尿患病率Type 2Type 1蛋白尿病程（年）蛋白尿病程（年）肾衰患病率（肾衰患病率（%）RitzE,etal.NEJM1999,341:1127蛋白尿病程与肾衰患病率蛋白尿病程与肾衰患病率糖尿病肾病的

4、自然病程平均：平均：平均：平均：微量白蛋白尿多发生在诊断微量白蛋白尿多发生在诊断微量白蛋白尿多发生在诊断微量白蛋白尿多发生在诊断DM5DM5年后年后年后年后 大量蛋白尿多发生在诊断大量蛋白尿多发生在诊断大量蛋白尿多发生在诊断大量蛋白尿多发生在诊断DM10DM10年后年后年后年后 出现蛋白尿到死于尿毒症平均间隔出现蛋白尿到死于尿毒症平均间隔出现蛋白尿到死于尿毒症平均间隔出现蛋白尿到死于尿毒症平均间隔1010年年年年 每日尿蛋白每日尿蛋白每日尿蛋白每日尿蛋白3.03.0g g者多在者多在者多在者多在6 6年内死亡。年内死亡。年内死亡。年内死亡。恶化因素：高血糖、高血压、高蛋白饮食、吸烟恶化因素：高

5、血糖、高血压、高蛋白饮食、吸烟恶化因素：高血糖、高血压、高蛋白饮食、吸烟恶化因素：高血糖、高血压、高蛋白饮食、吸烟慢性肾衰的主要病因n n70年代：年代：1.1.慢性肾炎慢性肾炎慢性肾炎慢性肾炎2.2.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎3.3.糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病4.4.其它其它其它其它n n90年代：年代：1 1.糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病(USA 40%)(USA 40%)2.2.高血压肾病高血压肾病高血压肾病高血压肾病(USA 33%)(USA 33%)3.3.慢性肾炎慢性肾炎慢性肾炎慢性肾炎(USA(USA 约约约约10%)10%

6、)4.4.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎5.5.缺血性肾病缺血性肾病缺血性肾病缺血性肾病6.6.其它：如囊性肾病其它：如囊性肾病其它：如囊性肾病其它：如囊性肾病 糖尿病和高血压糖尿病和高血压:ESRD最主要的病因最主要的病因开始透析病人的主要诊断开始透析病人的主要诊断糖尿病糖尿病50.1%高血压高血压27%肾小球肾炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.病人数量病人数量预计预计95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=

7、99.8%243,524281,355520,240透析病人数量透析病人数量(千千)发病机理发病机理n n 糖尿病肾病与其它慢性并发症一样，是复杂的、多因素的，糖尿病肾病与其它慢性并发症一样，是复杂的、多因素的，糖尿病肾病与其它慢性并发症一样，是复杂的、多因素的，糖尿病肾病与其它慢性并发症一样，是复杂的、多因素的，其中包括：血糖控制不佳，遗传因素，蛋白质的过量摄入，其中包括：血糖控制不佳，遗传因素，蛋白质的过量摄入，其中包括：血糖控制不佳，遗传因素，蛋白质的过量摄入，其中包括：血糖控制不佳，遗传因素，蛋白质的过量摄入，高血压、高血脂、血小板功能改变，肾脏的血液动力学异高血压、高血脂、血小板功能

8、改变，肾脏的血液动力学异高血压、高血脂、血小板功能改变，肾脏的血液动力学异高血压、高血脂、血小板功能改变，肾脏的血液动力学异常，常，常，常，吸咽吸咽吸咽吸咽 （对血管内皮细胞有损伤作用）（对血管内皮细胞有损伤作用）（对血管内皮细胞有损伤作用）（对血管内皮细胞有损伤作用）等。等。等。等。流行病学的调查表明，严格控制流行病学的调查表明，严格控制流行病学的调查表明，严格控制流行病学的调查表明，严格控制血糖血糖血糖血糖和和和和血压，血压，血压，血压，可使糖尿可使糖尿可使糖尿可使糖尿病肾病发病的风险减少病肾病发病的风险减少病肾病发病的风险减少病肾病发病的风险减少50%50%。糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的

9、诊断n nI I I I期：肾小球高滤过期。期：肾小球高滤过期。期：肾小球高滤过期。期：肾小球高滤过期。肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)GFR)GFR)GFR)增高增高增高增高 和和和和肾体积增大肾体积增大肾体积增大肾体积增大，GFRGFRGFRGFR可高达可高达可高达可高达150 150 150 150 mlmlmlmlminminminmin；尿白蛋白排出率尿白蛋白排出率尿白蛋白排出率尿白蛋白排出率(UAE)UAE)UAE)UAE)正常正常正常正常.病理：病理：肾小球肥大，基底膜肾小球肥大，基底膜(GBM)GBM)和系膜正常。和系膜正常。这种糖尿病肾脏受累的初期改

10、变与高血糖水平一致，这种糖尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致，是可逆的，经过治疗可以恢复，但不一定能完全恢是可逆的，经过治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。此期没有病理组织学的损害。复正常。此期没有病理组织学的损害。n n期：正常白蛋白尿期。期：正常白蛋白尿期。GFRGFR增高或正常；增高或正常；UAEUAE正常正常，应激后可升高，休息后可恢复；应激后可升高，休息后可恢复；血压可正常或轻度升高。血压可正常或轻度升高。病理：肾小球毛细血管基底膜(GBM)增厚和系膜基质增加。n n期：早期糖尿病肾病期。期：早期糖尿病肾病期。GFRGFR大致正常；大致正常；UAEUAE持续持续2020200

11、200 ugugmin(min(或或3030300 300 mgmg24 h)24 h)，血压可轻度升高。血压可轻度升高。病理：GBM增厚和系膜基质增加更明显，已有肾小球结节型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变，并己开始出现肾小球荒废。n n期：期：期：期：临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期 GFR GFR GFR GFR平均每月下降平均每月下降平均每月下降平均每月下降1 1 1 1mlmlmlmlminminminmin；大量白蛋白尿，大量白蛋白尿，大量白蛋白尿，大量白蛋白尿，UAE200ugUAE200ugUAE200ugUAE200ugminminminmin，

12、或持续尿蛋白或持续尿蛋白或持续尿蛋白或持续尿蛋白 O O O O5 g5 g5 g5 g24 h24 h24 h24 h，约约约约30303030的患者可出现典型的糖尿病肾病的患者可出现典型的糖尿病肾病的患者可出现典型的糖尿病肾病的患者可出现典型的糖尿病肾病“三联征三联征三联征三联征-大量尿蛋白大量尿蛋白大量尿蛋白大量尿蛋白(3(3(3(30 g0 g0 g0 g24 h)24 h)24 h)24 h)、水肿和高血水肿和高血水肿和高血水肿和高血压的肾病综合征特点；血压增高。压的肾病综合征特点；血压增高。压的肾病综合征特点；血压增高。压的肾病综合征特点；血压增高。病理病理：GBMGBM明显增厚，

13、系膜基质增宽，荒废的肾小球明显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾小球增加增加(平均占平均占3636)，残余肾小球代偿性肥大。，残余肾小球代偿性肥大。n nV V期：肾功能衰竭期。期：肾功能衰竭期。GFRGFR进行性下降，血进行性下降，血尿素氮和肌酐增高；伴严重高血压、低蛋尿素氮和肌酐增高；伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。白血症、水肿以及尿毒症症状。病理：肾小球广泛硬化、荒废，肾小管萎缩及肾间质纤维化。糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的诊断n n诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准1 1有糖尿病病史。有糖尿病病史。有糖尿病病史。有糖尿病病史。2 2尿中出现微量白蛋白尿或大量蛋白尿。尿中出现微量白蛋

14、白尿或大量蛋白尿。尿中出现微量白蛋白尿或大量蛋白尿。尿中出现微量白蛋白尿或大量蛋白尿。除外其它原因：泌尿系感染，除外其它原因：泌尿系感染，除外其它原因：泌尿系感染，除外其它原因：泌尿系感染，DKADKADKADKA，心力衰竭，心力衰竭，心力衰竭，心力衰竭，肾小球肾炎，肾动脉硬化。肾小球肾炎，肾动脉硬化。肾小球肾炎，肾动脉硬化。肾小球肾炎，肾动脉硬化。3 3肾穿活检病理检查早期见肾小球基底膜增厚，中晚期肾穿活检病理检查早期见肾小球基底膜增厚，中晚期肾穿活检病理检查早期见肾小球基底膜增厚，中晚期肾穿活检病理检查早期见肾小球基底膜增厚，中晚期可出现结节性、渗出性或弥漫性肾小球硬化。硬化共同特可出现结

15、节性、渗出性或弥漫性肾小球硬化。硬化共同特可出现结节性、渗出性或弥漫性肾小球硬化。硬化共同特可出现结节性、渗出性或弥漫性肾小球硬化。硬化共同特点为嗜伊红及点为嗜伊红及点为嗜伊红及点为嗜伊红及PASPAS染色阳性。染色阳性。染色阳性。染色阳性。符合（符合（符合（符合（1 1）（）（）（）（2 2）为临床糖尿病肾病，有（）为临床糖尿病肾病，有（）为临床糖尿病肾病，有（）为临床糖尿病肾病，有（3 3）可确诊。）可确诊。）可确诊。）可确诊。尿常规尿常规蛋白（蛋白（+）临床肾病临床肾病重复重复1次次MAU检测检测蛋白（蛋白（-）开始治疗开始治疗2次次/3-6月内月内MAU重复重复1次次(-)(+)1/y

16、ear(+)(-)(-)(-)(+)(+)T2DM的的DN筛查筛查开始治疗开始治疗鉴别诊断鉴别诊断糖尿病继发性肾病综合征和原发性肾病综合征鉴别糖尿病继发性肾病综合征和原发性肾病综合征鉴别糖尿病继发性肾病综合征和原发性肾病综合征鉴别糖尿病继发性肾病综合征和原发性肾病综合征鉴别:糖尿病继发性肾病综合征常有糖尿病史糖尿病继发性肾病综合征常有糖尿病史糖尿病继发性肾病综合征常有糖尿病史糖尿病继发性肾病综合征常有糖尿病史10101010年以上，年以上，年以上，年以上，而糖尿病并发原发性肾病综合征者则不一定有这么而糖尿病并发原发性肾病综合征者则不一定有这么而糖尿病并发原发性肾病综合征者则不一定有这么而糖尿病

17、并发原发性肾病综合征者则不一定有这么 长时间长时间长时间长时间.前者往往同时有眼底改变，必要时作荧光眼底造前者往往同时有眼底改变，必要时作荧光眼底造前者往往同时有眼底改变，必要时作荧光眼底造前者往往同时有眼底改变，必要时作荧光眼底造 影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底变化。影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底变化。影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底变化。影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底变化。后者则不一定有。后者则不一定有。后者则不一定有。后者则不一定有。前者往往同时有慢性多发性神经炎、心肌病、动前者往往同时有慢性多发性神经炎、心肌病、动前者往往同时有慢性多发性神经炎、心肌病、动前者往往同时有慢性多发性神经炎、心肌病、

18、动 脉硬化和冠心病等，后者不一定有。脉硬化和冠心病等，后者不一定有。脉硬化和冠心病等，后者不一定有。脉硬化和冠心病等，后者不一定有。前者尿检查通常无红细胞，后者可能有。前者尿检查通常无红细胞，后者可能有。前者尿检查通常无红细胞，后者可能有。前者尿检查通常无红细胞，后者可能有。前者每有高血压和氮质血症，后者不一定有。前者每有高血压和氮质血症，后者不一定有。前者每有高血压和氮质血症，后者不一定有。前者每有高血压和氮质血症，后者不一定有。对鉴别诊断有困难的肾病综合征，应做肾活检。对鉴别诊断有困难的肾病综合征，应做肾活检。对鉴别诊断有困难的肾病综合征，应做肾活检。对鉴别诊断有困难的肾病综合征，应做肾活

19、检。糖尿病肾病的预防与治疗糖尿病肾病的预防与治疗发病机制发病机制发病机制发病机制治疗治疗治疗治疗人类的疗效人类的疗效人类的疗效人类的疗效高血糖高血糖高血糖高血糖高血压高血压高血压高血压肾小球高滤过肾小球高滤过肾小球高滤过肾小球高滤过脂质脂质脂质脂质/胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇AGEsAGEs氧化应激氧化应激氧化应激氧化应激蛋白激酶蛋白激酶蛋白激酶蛋白激酶CCTGFTGF醛糖还原酶醛糖还原酶醛糖还原酶醛糖还原酶/山梨醇山梨醇山梨醇山梨醇 GH/IGF-1GH/IGF-1严格控制血糖严格控制血糖严格控制血糖严格控制血糖降压药降压药降压药降压药ACEI,ARBACEI,ARB低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白

20、饮食低蛋白饮食降脂药降脂药降脂药降脂药氨基胍氨基胍氨基胍氨基胍抗氧化剂（如抗氧化剂（如抗氧化剂（如抗氧化剂（如VitEVitE）PKCPKC抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂TGFTGF抗体？抗体？抗体？抗体？醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂（如（如（如（如TolrestatTolrestat）无明确治疗无明确治疗无明确治疗无明确治疗已证明已证明已证明已证明已证明已证明已证明已证明已证明已证明已证明已证明重要的辅助治疗重要的辅助治疗重要的辅助治疗重要的辅助治疗正在试验正在试验正在试验正在试验正在试验正在试验正在试验正在试验尚不清楚尚不清楚尚不清楚尚不清楚尚不清楚尚不清楚尚

21、不清楚尚不清楚有疑问有疑问有疑问有疑问不清楚不清楚不清楚不清楚糖尿病肾病的预防与治疗糖尿病肾病的预防与治疗糖尿病肾病的防治n n控制高血糖控制高血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下：空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl）餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl）糖化血红蛋白应6.5%糖尿病肾病的防治口服降糖药用量调整口服降糖药用量调整肾衰竭时某些口服降糖药体内代谢发生变化，必须调节剂量或停用磺磺脲类药仅可用格列可用格列喹酮格列奈格列奈类药中度中度肾功能不全可用功能不全可用双胍双胍类药GFR小于小于60ml/min禁用禁用噻唑烷二二酮类药中度中度肾功能不全可用功能不全可

22、用-葡萄糖苷葡萄糖苷酶抑制抑制剂可用可用,后期有胃后期有胃肠道症状禁用道症状禁用糖尿病肾病的防治n n肾衰竭时的糖尿病治疗肾衰竭时的糖尿病治疗肾衰竭时的糖尿病治疗肾衰竭时的糖尿病治疗 胰岛素用量需调整胰岛素用量需调整 体内胰岛素降解减少体内胰岛素降解减少减少用量减少用量 短效或速效胰岛素短效或速效胰岛素 Tid Tid 出现低血糖时可改为出现低血糖时可改为BidBid，如存在如存在INSINS抵抗抵抗增加用量增加用量 血糖目标值：可适当放宽。血糖目标值：可适当放宽。n n控制高血压控制高血压 从高血压出现即应认真进行降压治疗 靶目标值：130/80mmHg （尿蛋白大于1g时125/75mmH

23、g）糖尿病肾病的防治选用降压药物的注意事项：选用长效降压药（每天1次的最好）多种降压药常规剂量配伍应用 首选ACEI或ARB，也可用小量利 尿剂，并严格限盐。疗效不佳时再渐加 其它药物。长期使用降压药时，需注意药物对糖、脂及嘌呤代谢的影响ACEI及及ARB的肾脏保护机制的肾脏保护机制减低减低肾小球内小球内”三高三高”改善改善肾小球小球滤过膜膜选择通透性通透性减少减少细胞外基胞外基质蓄蓄积减少尿蛋白排泄延缓肾损害进展以上以上为降降压外的外的肾保保护作用，故作用，故DN有无高血有无高血压均均应及早及早应用两用两类药糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治ACEI 还是 ARB？1.除了妊娠外，有微量或大量

24、蛋白尿者，可用除了妊娠外，有微量或大量蛋白尿者，可用ACEI ACEI 或或或或 ARBARB（A A）2.2.无良好的无良好的无良好的无良好的ACEI ACEI 与与与与 ARBARB的头对头研究比较，临床试验支持下述的头对头研究比较，临床试验支持下述的头对头研究比较，临床试验支持下述的头对头研究比较，临床试验支持下述 观点：观点：观点：观点：T1DMT1DM伴高血压和各种程度白蛋白尿，伴高血压和各种程度白蛋白尿，伴高血压和各种程度白蛋白尿，伴高血压和各种程度白蛋白尿，ACEIACEI能延缓肾病的进能延缓肾病的进能延缓肾病的进能延缓肾病的进 展（展（展（展（A A）T2DMT2DM伴高血压，

25、微量白蛋白尿，伴高血压，微量白蛋白尿，伴高血压，微量白蛋白尿，伴高血压，微量白蛋白尿，ACEIACEI和和和和ARBARB均能延缓肾病均能延缓肾病均能延缓肾病均能延缓肾病 的进展（的进展（的进展（的进展（A A）T2DMT2DM伴高血压，大量白蛋白尿伴肾功能不全，伴高血压，大量白蛋白尿伴肾功能不全，伴高血压，大量白蛋白尿伴肾功能不全，伴高血压，大量白蛋白尿伴肾功能不全，ARBARB能延缓能延缓能延缓能延缓 肾病的进展（肾病的进展（肾病的进展（肾病的进展（A A）如果如果如果如果ACEI ACEI 或或或或 ARBARB不能耐受，可以互相替换（不能耐受，可以互相替换（不能耐受，可以互相替换（不能

26、耐受，可以互相替换（E E）ADA，DiabetesCare,2007,30(Suppl1):S4-41糖尿病肾病的防治n n控制高血脂控制高血脂 控制高血脂也是防治DN的重要措施 靶目标值如下：TCHDL-CTGLDL-C理想理想1.11.52.5尚可尚可4.51.10.92.02.53.5差差6.03.5单位：mmol/L高脂血症治疗措施n n治疗高脂血症需药疗配合食疗治疗高脂血症需药疗配合食疗 高胆固醇血症为主者 选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 （他汀类）高甘油三脂血症为主者 选用纤维酸衍生物或贝特类糖尿病肾病的防治n nLPD+EAA/KAA+高热量高热量从临床糖尿病肾病期即应减少

27、饮食蛋白饮食蛋白量参考方案：肾功能正常0.81.0g/kg/d肾功能异常0.6g/kg/d+开同热量均需达3035kcal/kg/d糖尿病肾病的防治n n肾脏替代治疗（血透、腹透肾脏替代治疗（血透、腹透/移植）移植）DN替代治疗开始要早，指征如下：SCr530umol/L(6mg/dl)CCr1520ml/minDN替代治疗效果较非糖尿病肾病差n n糖尿病优质低蛋白饮食糖尿病优质低蛋白饮食 降糖、降压、调脂、抗凝等降糖、降压、调脂、抗凝等 晚期晚期-透析透析/移植移植中医研究中医研究-病名病名n n消渴肾病消渴肾病消渴肾病消渴肾病n n早中期属下消、消渴病早中期属下消、消渴病早中期属下消、消渴

28、病早中期属下消、消渴病 尿浊、消渴病尿浊、消渴病尿浊、消渴病尿浊、消渴病 水肿水肿水肿水肿等；等；等；等；n n病情进一步发展，气血阴阳俱虚，浊毒弥漫三病情进一步发展，气血阴阳俱虚，浊毒弥漫三病情进一步发展，气血阴阳俱虚，浊毒弥漫三病情进一步发展，气血阴阳俱虚，浊毒弥漫三焦，出现胀满、尿少、呕逆不能食、二便不畅焦，出现胀满、尿少、呕逆不能食、二便不畅焦，出现胀满、尿少、呕逆不能食、二便不畅焦，出现胀满、尿少、呕逆不能食、二便不畅等危症则属消渴病等危症则属消渴病等危症则属消渴病等危症则属消渴病 关格等范畴。关格等范畴。关格等范畴。关格等范畴。病位病位n n病位病位-脾、肾，脾、肾，以肾虚为主以肾

29、虚为主n n与肝关系密切，后期可累及心、肺与肝关系密切，后期可累及心、肺病机病机n n时振声时振声教授认为教授认为DNDN的基础是阴虚，随着病的基础是阴虚，随着病情发展至阴阳两虚；标实则有湿热、水湿、情发展至阴阳两虚；标实则有湿热、水湿、气滞、瘀血、浊毒等。气滞、瘀血、浊毒等。n n南征南征教授认为消渴以气阴两虚为多，消渴教授认为消渴以气阴两虚为多，消渴迁延不愈，一方面脏腑经脉失养，另一方迁延不愈，一方面脏腑经脉失养，另一方面诸邪蕴蓄不解而化毒，毒损各处络脉，面诸邪蕴蓄不解而化毒，毒损各处络脉，变证丛生，即逐渐出现各种糖尿病并发症变证丛生，即逐渐出现各种糖尿病并发症-毒损肾络说毒损肾络说n n

30、林兰林兰林兰林兰教授认为教授认为教授认为教授认为DNDNDNDN为本虚标实之证为本虚标实之证为本虚标实之证为本虚标实之证 本虚本虚本虚本虚-阴阳、气血、五脏亏虚阴阳、气血、五脏亏虚阴阳、气血、五脏亏虚阴阳、气血、五脏亏虚 标实标实标实标实-瘀血、痰饮、水湿、浊毒等瘀血、痰饮、水湿、浊毒等瘀血、痰饮、水湿、浊毒等瘀血、痰饮、水湿、浊毒等 基本病机基本病机基本病机基本病机-肾虚血瘀，肾虚血瘀，肾虚血瘀，肾虚血瘀，一般按照气虚或阴虚一气阴两虚一阴阳两虚规律一般按照气虚或阴虚一气阴两虚一阴阳两虚规律一般按照气虚或阴虚一气阴两虚一阴阳两虚规律一般按照气虚或阴虚一气阴两虚一阴阳两虚规律动态发展，并兼夹瘀血

31、、水湿、痰浊等标证。动态发展，并兼夹瘀血、水湿、痰浊等标证。动态发展，并兼夹瘀血、水湿、痰浊等标证。动态发展，并兼夹瘀血、水湿、痰浊等标证。n n谢桂权谢桂权谢桂权谢桂权教授通过对珠三角地区四家中医医院的近教授通过对珠三角地区四家中医医院的近教授通过对珠三角地区四家中医医院的近教授通过对珠三角地区四家中医医院的近300300300300名的糖尿病肾病病人的中医证候分类研究结果名的糖尿病肾病病人的中医证候分类研究结果名的糖尿病肾病病人的中医证候分类研究结果名的糖尿病肾病病人的中医证候分类研究结果显示；中医证型方面，虚证中，五脏虚依次为肾显示；中医证型方面，虚证中，五脏虚依次为肾显示；中医证型方面

32、，虚证中，五脏虚依次为肾显示；中医证型方面，虚证中，五脏虚依次为肾虚证、脾虚证、心虚证、肝虚证、肺虚证；气血虚证、脾虚证、心虚证、肝虚证、肺虚证；气血虚证、脾虚证、心虚证、肝虚证、肺虚证；气血虚证、脾虚证、心虚证、肝虚证、肺虚证；气血阴阳虚证依次为阴虚证、气虚证、血虚证、阳虚阴阳虚证依次为阴虚证、气虚证、血虚证、阳虚阴阳虚证依次为阴虚证、气虚证、血虚证、阳虚阴阳虚证依次为阴虚证、气虚证、血虚证、阳虚证；复合虚证以气阴两虚证最多见，其次为脾肾证；复合虚证以气阴两虚证最多见，其次为脾肾证；复合虚证以气阴两虚证最多见，其次为脾肾证；复合虚证以气阴两虚证最多见，其次为脾肾气虚证，而肺肾气虚证、阴阳两虚

33、则少见。实证气虚证，而肺肾气虚证、阴阳两虚则少见。实证气虚证，而肺肾气虚证、阴阳两虚则少见。实证气虚证，而肺肾气虚证、阴阳两虚则少见。实证中以血瘀证最多见，其次为湿热证、水湿证，气中以血瘀证最多见，其次为湿热证、水湿证，气中以血瘀证最多见，其次为湿热证、水湿证，气中以血瘀证最多见，其次为湿热证、水湿证，气滞证最少见滞证最少见滞证最少见滞证最少见糖尿病肾病的中医治疗糖尿病肾病的中医治疗n n分期辨治n n分型辨治n n分期结合分型辨治n n气血阴阳辨证n n脏腑辨证n n脏腑结合气血阴阳辨证n n六经辨证从络病学说论治从络病学说论治DNDNn n认为认为“久病入络久病入络”-属肾络病变。属肾络病

34、变。n n吴以岭吴以岭-气阴两虚是消渴病肾病的发病基气阴两虚是消渴病肾病的发病基础，气虚鼓动无力、统摄无力，阴虚燥热，础，气虚鼓动无力、统摄无力，阴虚燥热，耗津灼液，导致络脉瘀阻，津聚痰凝，络耗津灼液，导致络脉瘀阻，津聚痰凝，络息成积，使息成积，使DNDN发展加重。发展加重。n n依据依据“络以通为用络以通为用”的原则，确立了益气的原则，确立了益气养阴以治其本，祛瘀化痰、通络消积以治养阴以治其本，祛瘀化痰、通络消积以治其标的治疗大法。其标的治疗大法。从瘀论治从瘀论治DNDNn n瘀血是贯穿消渴病及其变证的病机之一。瘀血是贯穿消渴病及其变证的病机之一。n n一些中医认为本病是由禀赋不足气阴两一些

35、中医认为本病是由禀赋不足气阴两虚，痰郁热瘀互相胶结于络脉形成微型虚，痰郁热瘀互相胶结于络脉形成微型瘕瘕，由瘕瘕渐成瘕结的过程。瘕瘕，由瘕瘕渐成瘕结的过程。-以活血化瘀为主治疗以活血化瘀为主治疗DNDN从痰论治从痰论治DNDNn nDNDN是一虚实夹杂之证，是由是一虚实夹杂之证，是由DMDM久病失治误久病失治误治使脾失健运，痰湿内生，脉道痰阻血瘀，治使脾失健运，痰湿内生，脉道痰阻血瘀，痰瘀互结，阻于肾络所致。在痰瘀互结，阻于肾络所致。在DNDN整个病程整个病程中，痰邪贯穿其始终中，痰邪贯穿其始终 -在益气养阴的同时，应从痰论治在益气养阴的同时，应从痰论治n n吕仁和教授：吕仁和教授：吕仁和教授：

36、吕仁和教授：-“微型癞瘕积聚微型癞瘕积聚微型癞瘕积聚微型癞瘕积聚”以本虚定证型，以邪实定证候以本虚定证型，以邪实定证候以本虚定证型，以邪实定证候以本虚定证型，以邪实定证候DNDNDNDN早期早期早期早期本虚辨证可分为阴虚、阳虚和阴阳两虚本虚辨证可分为阴虚、阳虚和阴阳两虚本虚辨证可分为阴虚、阳虚和阴阳两虚本虚辨证可分为阴虚、阳虚和阴阳两虚3 3 3 3型，型，型，型，标实证候主要有血瘀、气滞、痰湿、热结、郁热、标实证候主要有血瘀、气滞、痰湿、热结、郁热、标实证候主要有血瘀、气滞、痰湿、热结、郁热、标实证候主要有血瘀、气滞、痰湿、热结、郁热、湿热等，其中血瘀普遍存在，热结、痰湿也较为湿热等，其中血

37、瘀普遍存在，热结、痰湿也较为湿热等，其中血瘀普遍存在，热结、痰湿也较为湿热等，其中血瘀普遍存在，热结、痰湿也较为多见；多见；多见；多见；中期中期中期中期本虚证与早期相类，标实证候除表现为早期六本虚证与早期相类，标实证候除表现为早期六本虚证与早期相类，标实证候除表现为早期六本虚证与早期相类，标实证候除表现为早期六候外，还常表现为水湿、停饮证候，共八候；候外，还常表现为水湿、停饮证候，共八候；候外，还常表现为水湿、停饮证候，共八候；候外，还常表现为水湿、停饮证候，共八候；晚期晚期晚期晚期肾元虚衰，本虚证可兼有阴虚、阳虚甚或气血肾元虚衰，本虚证可兼有阴虚、阳虚甚或气血肾元虚衰，本虚证可兼有阴虚、阳虚

38、甚或气血肾元虚衰，本虚证可兼有阴虚、阳虚甚或气血阴阳俱虚，标实证候除可表现为早中期八候外，阴阳俱虚，标实证候除可表现为早中期八候外，阴阳俱虚，标实证候除可表现为早中期八候外，阴阳俱虚，标实证候除可表现为早中期八候外，更可表现为湿浊内留、肝风内动、浊毒动血和浊更可表现为湿浊内留、肝风内动、浊毒动血和浊更可表现为湿浊内留、肝风内动、浊毒动血和浊更可表现为湿浊内留、肝风内动、浊毒动血和浊毒伤神，共十二候毒伤神，共十二候毒伤神，共十二候毒伤神，共十二候 。n n吕仁和教授：吕仁和教授：吕仁和教授：吕仁和教授：-“微型癞瘕积聚微型癞瘕积聚微型癞瘕积聚微型癞瘕积聚”因此，因此，因此，因此，DN DN DN

39、 DN 的中医治疗应在分期基础上进行辨证论的中医治疗应在分期基础上进行辨证论的中医治疗应在分期基础上进行辨证论的中医治疗应在分期基础上进行辨证论治，或滋阴，或温阳，或滋阴助阳、平补肾元。治，或滋阴，或温阳，或滋阴助阳、平补肾元。治，或滋阴，或温阳，或滋阴助阳、平补肾元。治，或滋阴，或温阳，或滋阴助阳、平补肾元。早期当重视化瘀散结，中晚期当重视化浊解毒。早期当重视化瘀散结，中晚期当重视化浊解毒。早期当重视化瘀散结，中晚期当重视化浊解毒。早期当重视化瘀散结，中晚期当重视化浊解毒。n n常选用黄芪、夏枯草、鬼箭羽、姜黄、大黄，以常选用黄芪、夏枯草、鬼箭羽、姜黄、大黄，以常选用黄芪、夏枯草、鬼箭羽、姜

40、黄、大黄，以常选用黄芪、夏枯草、鬼箭羽、姜黄、大黄，以及生地黄、淫羊藿、山茱萸等及生地黄、淫羊藿、山茱萸等及生地黄、淫羊藿、山茱萸等及生地黄、淫羊藿、山茱萸等n n彭万年教授彭万年教授彭万年教授彭万年教授认为脾肾亏虚，水湿浊毒瘀是糖尿病肾病发生的认为脾肾亏虚，水湿浊毒瘀是糖尿病肾病发生的认为脾肾亏虚，水湿浊毒瘀是糖尿病肾病发生的认为脾肾亏虚，水湿浊毒瘀是糖尿病肾病发生的关键，以温补脾肾、化瘀行水为主要治法。关键，以温补脾肾、化瘀行水为主要治法。关键，以温补脾肾、化瘀行水为主要治法。关键，以温补脾肾、化瘀行水为主要治法。n n主方真武汤。主方真武汤。主方真武汤。主方真武汤。n n强调在治疗中，以

41、培补先天为关键，重视活血化强调在治疗中，以培补先天为关键，重视活血化强调在治疗中，以培补先天为关键，重视活血化强调在治疗中，以培补先天为关键，重视活血化瘀利水消肿。瘀利水消肿。瘀利水消肿。瘀利水消肿。我科观点：我科观点：n n本虚本虚本虚本虚-气、血、阴、阳气、血、阴、阳气、血、阴、阳气、血、阴、阳 -肾为本，与脾、肝、心、肺关系密切。肾为本，与脾、肝、心、肺关系密切。肾为本，与脾、肝、心、肺关系密切。肾为本，与脾、肝、心、肺关系密切。n n标实标实标实标实-气滞、痰凝、湿浊、气滞、痰凝、湿浊、气滞、痰凝、湿浊、气滞、痰凝、湿浊、瘀血（贯穿病情始终）瘀血（贯穿病情始终）瘀血（贯穿病情始终）瘀血

42、（贯穿病情始终）1 1、阴虚热盛（挟瘀）证、阴虚热盛（挟瘀）证、阴虚热盛（挟瘀）证、阴虚热盛（挟瘀）证-白虎人参汤加减。白虎人参汤加减。白虎人参汤加减。白虎人参汤加减。2 2、气阴两亏（挟瘀）证、气阴两亏（挟瘀）证、气阴两亏（挟瘀）证、气阴两亏（挟瘀）证-生脉散合六味地黄汤加减生脉散合六味地黄汤加减生脉散合六味地黄汤加减生脉散合六味地黄汤加减3 3、脾肾气（阳）虚（挟瘀）证、脾肾气（阳）虚（挟瘀）证、脾肾气（阳）虚（挟瘀）证、脾肾气（阳）虚（挟瘀）证-四君子汤或金匮肾四君子汤或金匮肾四君子汤或金匮肾四君子汤或金匮肾气丸加减气丸加减气丸加减气丸加减4 4、阴阳两虚（挟瘀）证、阴阳两虚（挟瘀）证、

43、阴阳两虚（挟瘀）证、阴阳两虚（挟瘀）证-真武汤合二陈汤加减真武汤合二陈汤加减真武汤合二陈汤加减真武汤合二陈汤加减5 5、肾虚关格证、肾虚关格证、肾虚关格证、肾虚关格证-大黄附子合陈夏六君子汤加减。大黄附子合陈夏六君子汤加减。大黄附子合陈夏六君子汤加减。大黄附子合陈夏六君子汤加减。6 6、水湿（湿热）蕴结（伴证）、水湿（湿热）蕴结（伴证）、水湿（湿热）蕴结（伴证）、水湿（湿热）蕴结（伴证）-实脾饮或合甘露消实脾饮或合甘露消实脾饮或合甘露消实脾饮或合甘露消毒丹加减毒丹加减毒丹加减毒丹加减n n单味药单味药 黄芪黄芪 大黄大黄 丹参丹参 三七三七 冬虫夏草冬虫夏草1 1、由于糖尿病肾病发病机制较复杂，进展缓、由于糖尿病肾病发病机制较复杂，进展缓慢，证候多变，故采用脏腑结合气血阴阳慢，证候多变，故采用脏腑结合气血阴阳辨证更能反映疾病的本质。辨证更能反映疾病的本质。2、早防早治，定期筛查尿微量白蛋白及尿蛋、早防早治，定期筛查尿微量白蛋白及尿蛋白。或尿蛋白肌酐比值测定。白。或尿蛋白肌酐比值测定。3、个体差异、个体差异-辨证论治。辨证论治。4、晚期固护胃气。、晚期固护胃气。5、综合治疗：、综合治疗：合理地将口服汤药、有效中成合理地将口服汤药、有效中成药、外敷、灌肠、药浴等结合起来。药、外敷、灌肠、药浴等结合起来。谢 谢 ！