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1、仓XX县家庭医生签 约 服 务 协议 书让每个家庭都拥有自己的家庭医生XX县家庭医生签约效劳协议书协议编号：甲方 家庭医生团队团队长：手机号码： 成员：手机号码： 手机号码： 手机号码： 乙姓名方:性别年龄身份证号现住址社会医疗 保障号家庭 手机号码签约效劳初级 包类型签约其他效劳包类型甲乙双方本着公正、敬重和自愿的原则，签订此协议，承受以下条款的商定：甲乙双方共同确定 社区卫生效劳中心卫生院 团队为乙方的家庭医生效劳团队。一、甲方职责：一为乙方供给根底效劳1 .为乙方及家庭成员建立和完善居民安康档案，定期核实更。2 .依据乙方实际状况，依据国家根本公共卫生效劳标准供给针对2性的根本公共卫生效
2、劳工程。3 .开展安康询问。在商定时间常规工作时间和商定的非工作日时间为居民及家庭供给准时有效的医药询问及安康指导。二为乙方供给针对性效劳L 为有疾病需求的签约居民供给中、西医诊疗效劳。4 .对签约居民进展身体安康状况评估，制定共性化安康治理方 案。5 .结合根本公共卫生效劳，供给个体安康教育、随访和安康治理指导、定期安康治理效果评估、安康治理工具使用和自我安康监测指 导。三为乙方供给转诊效劳1 .如乙方病情超出甲方诊疗水平和力气，甲方不得擅自接诊，应主动告知乙方转诊至上级医疗机构或专业医疗机构。2 .帮助乙方联系上级医疗机构或专业医疗机构预约诊疗。四保障乙方准时获得签约效劳1 .甲方应依据签
3、约效劳包内商定的时间和频次为乙方供给效劳。2 .因甲方有特别医疗任务或其他缘由不能准时供给效劳时，应积 极协调其他家庭医生担当。五非紧急医疗效劳需求状况下，甲方只为乙方一人供给效劳。二、乙方职责：一供给安康相关信息乙方及家庭成员主动协作甲方开展以上效劳，将身体安康状况、 变化状况准时告知家庭医生，并保证信息资料的真实合法性。二预约协商上门效劳如需甲方上门效劳时，乙方应提前与甲方预约时间，商定内容。三执行甲方供给的疾病防治方案乐观协作并参与甲方开展的疾病防治相关活动，认真执行甲方提 供的疾病防控措施。四担当违约后果1 .乙方隐瞒病史或供给虚假资料、不执行甲方供给的诊疗方案等 非甲方导致的不利因素
4、，影响诊疗效果，后果由乙方担当。2 .乙方有就医需求时，应首先联系甲方，因个人缘由未经甲方转 诊， 影响就医费用结算或造成其他不良后果的，由乙方担当责任。五反响甲方效劳状况乙方如对团队成员效劳不满足，可向甲方投诉，乃至更换签约医 生。三、效劳收费1 .依据自愿选择的原则，乙方选择口老年人效劳包；口重点人群 服务包；口一般人群人效劳包效劳包内容附后，由甲方供给相应效劳， 效劳费为 元/年。2 .效劳过程中，依据医生推断及患者临时需求增加的效劳内容， 依据国家相关规定和当地物价部门规定收费。3、乙方应于一月日前将签约效劳费缴纳至甲方机构指定 科室，不得由签约团队成员代收。四、保密条款：签约居民授权
5、其所签约的家庭医生及其团队成员可调阅其电子安康档案和其他医疗机构的诊疗记录信息。甲方有义 务对签约居民的电子安康档案和在其他医疗机构的诊疗记录信息予 以保密。除法律法规规定外，未经签约居民允许，不得泄露给第三方。五、本协议未尽事宜，经双方协商全都，签订补充协议，补充协 议具有同等效力。六、本协议解释权归甲方。协议一式二份，甲、乙双方各执一份,字之日起生效，有效期一年，自 年月日 年月日。甲方团队长签字：乙方居民签字：单位盖章年 月 日年 月 日自双方签老年人效劳包效劳包名称效劳内容备注1、国家根本公共卫生效劳标准山东 2023 年版规定的 效劳：（1） 建立安康档案并定期复核维护。（2） 开展
6、安康教育。（3） 开展原发性高血压患者筛查、随访评估、分类干预、安康体检。按标准开（4） 2 型糖尿病患者筛查、随访评估、分类干预、安康体检。展未明确的（5） 65 岁及以上老年人：生活方式和安康状况评估、体格检 查包 以标准为括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、 浅表淋巴结、准 肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、 视力、听力和运动功能等进展粗测推断、关心检查包括血 常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图和腹部肝胆B 超检查、安康指导告知评价结果并进展相 应安康指导、中医体质辨识、中医药保健指导。老年人效劳包按规定开展2、免收门诊效劳所含的一般诊疗费；人均
7、10 次/3、开展安康评价：对老年人年度体检状况逐一进展综合安康评 价，并将体检结果和评价反响给老年人或家属；年 每年 1 次4、日常安康询问效劳：签约居民可获得签约医生的联系方式, 通过电 按需开展话/网络/面对面等方式向签约医生进展医疗效劳、就医指 导等询问：5、供给慢性病特长方政策效劳；6、签约门诊预约效劳：为签约居民供给家庭医生预约门诊效劳;7、分级诊疗效劳：依据签约居民的病情需要供给或者协调医疗 资源， 包括为签约居民联系专家门诊、会诊、住院效劳等；按需开展按需开展按需开展8、帮助安排大型设备检查、远程诊疗等效劳；按需开展9、对老年人进展医养结合需求评估及宣传培训；每年 1 次10、
8、制定安康治理方案。依据老年人身体状况、家庭状况、生活方式、服药状况等，制定共性化安康治理方案；年内巡诊 1 次，巡诊时供给血压、空腹血糖、血氧饱和度、心电图、腹部肝胆B 超检查效劳，并科学调整、完善共性化安康治理方 案，重点人群效劳包每年 2 次效劳包名称效劳工程内容备注1、国家根本公共卫生效劳标准山东 2023 年版规定的 效劳：（1） 建立安康档案，建立安康档案并定期复核维护。（2） 开展安康教育。3开展原发性高血压患者筛查、随访评估、分类干预、健按标准开康体检。展未明确的（4） 2 型糖尿病患者筛查、随访评估、分类干预、安康体检。（5） 为孕产妇供给早孕建册、安康治理、产后访视、产后 4
9、2以标准为准天安康检查等；重点人群服6为 0-6 岁儿童供给生儿家庭访视、安康治理、安康问务包题处理；7 0-36 个月儿童中医药安康治理效劳。2、免收门诊效劳所含的一般诊疗费；按规定开展人均 5 次/年3、日常安康询问效劳：签约居民可获得签约医生的联系方式, 通过电话/网络/面对面等方式向签约医生进展医疗效劳、就医按需开展指导等询问；4、签约门诊预约效劳：为签约居民供给家庭医生预约门诊服 务：按需开展5、分级诊疗效劳：依据签约居民的病情需要供给或者协调医 疗资源， 包括为签约居民联系专家门诊、会诊、住院效劳等；按需开展6、面对面效劳并制定共性化安康治理方案。每年 1 次备注：重点人群主要是指
10、 60 岁以下的重点人群，包括 0-6 岁儿童、孕产妇、 高血压患者、2 型糖尿病患者、 严峻精神障碍患者、 肺结核患者、 残疾人、 贫困 人口、 打算生育特别家庭等。说明：贫困人口、打算生育特别家庭为特别人群，免收签约效劳费。般人群效劳包效劳包名称效劳工程内容备注1、国家根本公共卫生效劳标准山东 2023 年版规定的 效劳：1建立居民安康档案，记录居民姓名、性别、血型、家庭状况等一般人群效劳包根底信息和既往史、家族史等根本安康信息，同时上传 居民照片。（2） 居民安康档案复核，对居民的 、地址、现存安康问 题等根本状况每年至少复核更一次。（3） 一般安康体检，包括身高、体重、腰围、血压等一般状况、现存主要安康问题及其疾病用药状况、安康评价等。（4） 诊疗记录上传，将居民的体检结果、门诊诊疗记录等上 传至个人安康档案系统保存。（5） 发放安康教育宣传材料，依据不同需要发放安康教育折 页、安康教育处方和安康手册、限盐、限油工具等。（6） 开展个体化安康教育，开展安康生活方式、多发慢性病 及重点传染病预防、防灾减灾、家庭急救等共性化安康教育。按标准开展未明确的以标准为准