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1、临沂市城镇职工基本医疗保险 定点零售药店申请书 申请单位（章）：申请时间：临沂市人力资源和社会保障局印制 填 表 说 明 一、本表一式三份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。二、申报单位需同时附以下材料：1、书面申请；2、药品经营许可证、营业执照副本，药品经营质量管理规范认证证书原件；3、食品药品监督管理、物价部门提供无违法违规证明材料；4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件，职工劳动合同签订登记表原件，职工花名册；执业药师注册证和药学技术职务资格证原件（同时报电子版药学技术人员花名册）；5、药品经营品种价格清单（纸质和电子版）；6、单位所处地理方位图及房契或租房协议；7、市
2、人力资源和社会保障部门要求提供其他材料。三、如申请书设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。四、申请单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第一条排列顺序附于申请书后，并装订成册。所有报表同时报纸质二份和电子版一件。基 本 单位名称 单位地址 所有制形式 邮政编码 法人代表（负责人）联系电话 联系人 联系电话 单位邮箱 开户银行及帐号 药品经营许可证号 有效期 营业执照注册号 营业期限 职工人员情况 药学技术人员数 其中：高级职称 中级职称 初级职称 营业人员数 其他 职工总人数 参加养老保险数 参加医疗保险数 签订劳动合同数 申请单位意见 （公章）法人代表签字：年 月 日 县 区 审 核 意 见（公 章）负责人：年 月 日 市 局 复 审 意 见 （公 章）负责人：年 月 日 备注：