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1、城城镇职工基本医工基本医疗保保险医疗保险的特征医疗保险的特征-1 1、保障对象的广泛性、保障对象的广泛性 -2-2、风险事故的高发性、风险事故的高发性 -3-3、与其他社会保险的交叉性、与其他社会保险的交叉性 -4-4、费用支出的难以控制性、费用支出的难以控制性 一方面患者希望得到高水平的医疗服务；一方面患者希望得到高水平的医疗服务；另一方面医疗机构受自身利益的驱动，往往不适当地另一方面医疗机构受自身利益的驱动，往往不适当地提高医疗档次提高医疗档次 医疗服务的过度消费，导致医疗费用的猛涨医疗服务的过度消费，导致医疗费用的猛涨国外医疗保险模式国外医疗保险模式模模式式国家（政府）国家（政府）医疗保
2、险模式医疗保险模式社会医疗保险社会医疗保险模式模式商业医疗保险商业医疗保险模式模式强制储蓄医疗强制储蓄医疗保保障模式保保障模式 特特 点点税收中心税收中心全体公民为全体公民为 对象对象平等性、福平等性、福利性利性投保资助投保资助中中 心心有收入的劳动有收入的劳动 者为对象者为对象收入比率参保收入比率参保储蓄中心储蓄中心自我保障自我保障通过立法，通过立法，强制性以家庭强制性以家庭为单位建立医为单位建立医疗储蓄基金疗储蓄基金缺缺陷陷筹资渠道单一，筹资渠道单一，医患双方缺乏医患双方缺乏费用节约意识费用节约意识现收现付，没有现收现付，没有积累，难以解决积累，难以解决费用负担的代际费用负担的代际转移问题
3、转移问题低收入者得不低收入者得不到保障；老年到保障；老年人和体弱多病人和体弱多病者被排除在外者被排除在外 难以发挥保难以发挥保险互助共济、险互助共济、风险分担的功风险分担的功能能一、国家医疗保险模式一、国家医疗保险模式l（一）国家医疗保险模式的涵义及特征（一）国家医疗保险模式的涵义及特征 涵义涵义：国家医疗保险指医疗保障资金主要来自于普通税收，政府通过预算分配方式，将由税收筹集的资金有计划地拨给医疗保险部门或直接拨给医疗机构，向居民直接提供免费或低收费的服务，以保障本国居民公平获得医疗保健服务的一种医疗保障形式。如英国、瑞典、加拿大以及大部分的北欧国家。主要特征主要特征：1本质上是一种福利制度
4、。2医疗保障资金主要来自于税收，其主体是政府。3政府通过举办医疗机构，或通过合同购买私人医疗服务的方式直接向全体居民提供免费或低收费的医疗服务，不存在“第三方付费”。4卫生资源的配置具有较强的计划性，市场机制对其基本不起调节作用。2023/3/44l（二）国家卫生服务模式举例：英国（二）国家卫生服务模式举例：英国英国于1948年通过并颁布了国家卫生服务法，建立其由政府提供卫生服务经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家卫生服务制度(National Health Service,NHS)。主要特点主要特点：1政府通过税收筹集卫生经费，然后根据各地区的人口规模并考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资
5、金分配给各地区，由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款。国家实行总预算控制。2医疗卫生服务系统基本上归国家所有，卫生资源的筹集与分配、卫生人力的管理、卫生服务的提供等均由国家统一管理。3医疗卫生服务系统包括医院系统、全科医生系统和社区卫生服务系统，三个系统各司其职，提供的服务覆盖了全国所有愿意接受免费医疗服务的人。l l栏栏栏栏7-3 7-3 英国与加拿大的区别英国与加拿大的区别英国与加拿大的区别英国与加拿大的区别2023/3/45l l出现的问题：出现的问题：l1、医疗经费来源单一，政府财政负担过重l2、市场机制难以发挥作用，整个医疗服务体系再宏观上和微观上都缺乏活力，医疗服务的供给效率较
6、低l3、浪费现象比较严重。20世纪80年代以来，英国对NHS进行了若干此改革。l l主要的措施：主要的措施：l在NHS中引入市场机制，在医疗服务提供系统中建立了“内部市场”，即将医疗服务的购买者与提供者分离。2023/3/46l 从卫生服务的筹资角度讲，英国和加拿大都属于国家卫生服务制度，但两国卫生服务的提供是不同的。英国除初级保健服务是由私人提供的，住院服务基本上都是由公立医院提供的，而加拿大的卫生服务主要是由私人提供的。因此，准确描述一国的医疗卫生体制要包括卫生服务筹资和卫生服务提供两个方面。栏栏栏栏3-3 3-3 3-3 3-3 英国与加拿大的区别英国与加拿大的区别英国与加拿大的区别英国
7、与加拿大的区别VS2023/3/47（三）国家卫生服务模式的评估u优点：优点：1、体现社会福利，社会公平性较好；2、政府集中使用、调配医疗资源与医疗保险基金，并能根据年度预算来控制医疗费用的总量，因此，一般来说实行这一模式的国家卫生总费用比较低。u不足：不足：1、在于卫生资源的配置、医疗服务的价格由国家预算控制，导致医疗机构在微观运行上缺乏活力，卫生服务的提供效率低下；2、政府对医疗费用实行了总量控制，限制了新技术、新项目的引进和研究；3、浪费现象严重，给政府带来了较大财政压力，最终居民要为此缴纳更多的税款。2023/3/48二、社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式l l（一）社会医疗保险模式
8、的涵义与特征（一）社会医疗保险模式的涵义与特征（一）社会医疗保险模式的涵义与特征（一）社会医疗保险模式的涵义与特征涵义涵义涵义涵义:社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和雇员按一定比例缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，用以支付被保险人医疗费用的一种医疗保险制度。目前这一模式是世界各国采用最多的一种。典型国家有德国、日本、法国、韩国、奥地利、墨西哥、西班牙、菲律宾、比利时、埃及等等。特征：特征：特征：特征：1、通过国家立法强制公民参保和筹集医疗保险基金；2、强调权利与义务相对应，医疗保险基金来源于雇主和雇员的缴费。国家一般不承担费用，但承担最终财务责任；3、社会医疗保险与就业和收入相关
9、联，保障的人群从部分产业工人开始，逐步扩大到全体社会成员；4、社会医疗保险的待遇水平根据医疗保险基金的支付能力确定。2023/3/49l l（二）社会医疗保险模式举例：德国（二）社会医疗保险模式举例：德国（二）社会医疗保险模式举例：德国（二）社会医疗保险模式举例：德国德国的医疗保险主要由三部分组成：法定社会医疗保险、私人医疗保险和其他保险重点医疗保险（如事故保险、退休保险、社会救济、战争受害者照顾与补助、警察和军队的免费医疗等）。特征：特征：特征：特征：1、德国社会医疗保险经办的主体是疾病基金；2、疾病基金的资金来源于雇主与雇员的缴费，政府一般不给补贴；3、参保人享受的医疗费用大部分由疾病基金
10、支付。面对医疗费用增长的压力，德国从上世纪70年代采取了一系列节制开支的措施，主要是通过对医疗服务提供者实现强有力的预算控制措施以及对药品价格进行控制。与此同时，引入竞争机制，强化各基金会的责任。2023/3/410l l（三）社会医疗保险模式评估（三）社会医疗保险模式评估优势：优势：强制性和互助共济；不足：不足：医疗保险基金采取的是现收现付型财务制度，随着人口老龄化和人口高龄化，这一制度有可能面临着潜在的支付危机 2023/3/411三、商业医疗保险模式l（一）、商业医疗保险模式的涵义与特征（一）、商业医疗保险模式的涵义与特征 商业医疗保险模式是指以商业医疗保险作为本国多层商业医疗保险模式是
11、指以商业医疗保险作为本国多层次医疗保险体系的主体制度的一种医疗保险模式。在次医疗保险体系的主体制度的一种医疗保险模式。在医疗保险市场上，卖方是指民间团体或私人的非营利医疗保险市场上，卖方是指民间团体或私人的非营利性医疗保险公司以及营利性的商业保险公司；买方既性医疗保险公司以及营利性的商业保险公司；买方既可以是企业、社会团体，也可以是政府或个人。可以是企业、社会团体，也可以是政府或个人。商业医疗保险的资金来源于参保者个人及其雇主所缴商业医疗保险的资金来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费，一般而言，政府财政不出资，也不补贴。纳的保险费，一般而言，政府财政不出资，也不补贴。美国是这一模式的典型代表
12、.2023/3/412主要特征主要特征主要特征主要特征:1医疗保险是在自愿的基础上，由保险人和被保险人签订保险合同，缔结契约关系，双方履行权利和义务。2医疗保险作为一种特殊商品，其供求关系由市场进行调节，保险机构根据市场的不同需求开展业务。3政府的责任是制订与医疗保险监管的法律法规，一般不承担商业医疗保险的经济责任，也不干预商业医疗保险本身的经营行为。4商业医疗保险一般也采用第三方支付机制，参保人发生的除自付外的其它医疗费用由保险机构向医疗服务提供方支付。5商业医疗保险的险种是根据不同项目的风险概率通过精算产生的，所以保险产品的费率是与参保人的年龄、职业、健康状况以及生活习惯和个人行为有关的。
13、6商业医疗保险机构大部分是以盈利为目的的保险企业。2023/3/413l l（二）商业医疗保险模式举例：美国（二）商业医疗保险模式举例：美国（二）商业医疗保险模式举例：美国（二）商业医疗保险模式举例：美国美国的大部分居民都是参加由各种私人或社团举办的商业医疗保险组织.美国大多数企业为雇员向商业保险公司购买医疗保险，资金由雇主支付，对医疗保险费政府免交所得税和社会保险税。由于政府没有强制要求雇主必须为雇员提供医疗保险，所以在小企业中没有为雇员购买医疗保险的现象比较多。从组织形式上看，美国的商业医疗保险分为非营利性和营利性两种，前者在税收上可以享受优惠待遇，后者不享受相关待遇。非营利性的保险组织主
14、要是由医生和医院联合发起成立的，如蓝盾（Blue Shield）和蓝十字(Blue Cross)。2023/3/414管理型医疗保险管理型医疗保险-新型医疗保险模式新型医疗保险模式 有利于有利于:提高医疗服务的质量并提供预防保健服务控制医疗费用 主要有：主要有：健康维护组织（HMO）重点服务计划（POS）优先医疗服务提供者组织（PPO）专项服务提供者组织（EPO）2023/3/415l l（三）、商业医疗保险模式的评估（三）、商业医疗保险模式的评估（三）、商业医疗保险模式的评估（三）、商业医疗保险模式的评估严格强调权利与义务对等的原则，社会公平性很差。从效率方面看，卫生资源使用的宏观效率较低。
15、美国卫生费用占GDP的比例是全球最高的，但仍然有16的人口没有任何医疗保险。存在激烈的竞争，服务效率、服务质量和工作效率是比较高的。另外，商业医疗保险具有强大的创新力。如管理型医疗保险、DRG等先进的支付方式。2023/3/416四、储蓄医疗保险模式四、储蓄医疗保险模式l l（一）储蓄医疗保险模式的涵义与特征（一）储蓄医疗保险模式的涵义与特征（一）储蓄医疗保险模式的涵义与特征（一）储蓄医疗保险模式的涵义与特征储蓄医疗保险模式是依据法律规定，强制性要求雇主和雇员缴费以建立以家庭为单位的医疗储蓄账户，通过纵向积累，以解决家庭成员患病所需的医疗费用的医疗保险制度。典型代表是新加坡。特征特征特征特征
16、：1医疗保险基金的筹集采用的是法律强制性储蓄的方式。2医疗保险基金强调纵向积累，突出个人的自我保障意识和责任。3患者可根据自己的经济支付能力自主选择医疗服务的项目。4.不具备社会医疗保险制度的互助共济的特征。2023/3/417（二）储蓄医疗保险模式举例：新加坡（二）储蓄医疗保险模式举例：新加坡新加坡政府于1990年开始实施健保双全计划，以帮助参保者支付大病或慢性病的医疗费用。医疗储蓄是强制性的，但健保双全计划是自愿参加的。保健基金建立于1993年，它是政府设立的捐赠基金，为那些不能支付医疗费用的穷人提供保障，以确保每一个公民都能够得到基本的医疗服务。这是一项全国性的具有强制性的储蓄计划，要求
17、每一个有工作的人（包括个体业主）都按法律规定参加保健储蓄。2023/3/418（三）储蓄医疗保险模式的评估（三）储蓄医疗保险模式的评估n社会公平性方面要比社会医疗保险模式和国家卫生服务模式差。优势：优势：优势：优势：不足：不足：不足：不足：、具有资金纵向积累的特点，能更好地应付人口老龄化问题；、有利于提高个人责任感，激励人们审慎利用医疗服务，避免医疗消费过度，减少浪费。2023/3/4192023/3/420天价医药费账单披露天价医药费账单披露 l收费账单显示，6月3日，医院给患者做痰培养54次，一张化验报告单的结论是“有菌”，其他53张为“未查获真(细)菌”。l短短一个月时间里，医院给患者输
18、入各种液体1吨多。2023/3/421天价医药费调查：天价医药费调查：l医院收费及专家会诊费近千万医院收费及专家会诊费近千万 患者翁文辉家属曾告诉记者，“除了医院开的那些收费单，还有翁文辉在住院期间召集的专家会诊，一共用了将近1000万元。有次会诊，光是一个专家的出诊费就用了30万元。”2023/3/422药价还有大幅降价空间l天价医药费事件外科天价医药费事件外科ICU主任否认患者家主任否认患者家属的指控属的指控 发改委价格司副司长周望军明确指出，药价还有大幅降价空间，主要原因是部分政府定价药品还没有降到底线。他说，哈尔滨一市民住院67天花了550万元，和“拿刀抢人”没有区别。2023/3/4
19、23一、医疗保险的当事人（四方主体）一、医疗保险的当事人（四方主体）l1、政府：、政府：-推动医疗保险立法推动医疗保险立法-规划和构建医疗保险体系规划和构建医疗保险体系-监督医疗保险的运行监督医疗保险的运行-提供社会医疗救助提供社会医疗救助-财政方面的支持财政方面的支持医疗保险的基本内容医疗保险的基本内容2023/3/425深圳：累计缴费须满年l过去在深圳按月领取养老保险的退休人员不用自己缴费就能享受医保，但按照深圳最近出台的医保新规（修订稿），今后不少退休人员还要自己掏钱交医保到一定年限，其中最长的要累计缴费满年才能停止缴费。2023/3/426办法修订稿规定l在深圳按月领取养老保险待遇的参
20、保人，参加医保且在本市基本医保实际缴费和累计缴费年限达到以下规定年限的，可停止缴费并继续享受基本医保待遇：年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，本市实际缴费年限满年，累计缴费年限满年；年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，本市实际缴费年限满年，累计缴费年限满年年及以后办理按月领取养老保险待遇手续的人员，本市实际缴费年限满年，累计缴费年限满年。27欠款人员退休时不满缴费年限l欠款人员退休时不满缴费年限的，需继续缴费至规定的年限；继续缴费的，可选择参加综合医保或统筹医保，前者由其个人按其退休金的的标准按月缴费，后者由其个人按本市上年度在岗职工平均工资的的标准按月缴费（年深圳人力资源市场工资指导价平
21、均数为元月）。2023/3/428有市民提出疑问l“累计年的医保，除了公务员外，谁能保证自己从参加工作以来年不失业，不换工作，医保中途不断开？女性还要生育，女性退休年龄也早，年太长了，深圳的实际情况是：女性超过岁，男性超过岁都很难再找到工作。制定政策的人是公务员，难道就不管普通百姓的实际情况了？”2023/3/429l2、医疗保险机构、医疗保险机构（公营机构）（公营机构）具体经办医疗保险事务并管理保险基金的机构具体经办医疗保险事务并管理保险基金的机构-按照国家相关法律、法规开展医疗保险业务，按照国家相关法律、法规开展医疗保险业务，保证制度的正常运转，承担管理具体事务保证制度的正常运转，承担管理
22、具体事务-对医疗服务的供给方和需求方实行监督对医疗服务的供给方和需求方实行监督-管理和运营医疗保险基金管理和运营医疗保险基金l3、医疗服务供给者、医疗服务供给者（医院、医生和药店）医院、医生和药店）-与医疗保险机构建立付费关系与医疗保险机构建立付费关系-与患者建立医疗服务关系与患者建立医疗服务关系中国：定点医院与定点药店制中国：定点医院与定点药店制l4、医疗服务需求者（被保险人）、医疗服务需求者（被保险人）-享受医疗服务的权利主体享受医疗服务的权利主体-承担缴费的义务主体承担缴费的义务主体二、医疗保险待遇二、医疗保险待遇l医疗保险待遇医疗保险待遇-疾病津贴：疾病津贴：对受保人因疾病中断工作而给
23、予的对受保人因疾病中断工作而给予的现金补助。多为受保人一定期间内平均收入的现金补助。多为受保人一定期间内平均收入的50%-75%50%-75%。-医疗待遇：医疗待遇：是指受保人患病时所享受到的医疗是指受保人患病时所享受到的医疗服务服务-供养亲属的医疗补助：供养亲属的医疗补助：国家在规定受保人医疗国家在规定受保人医疗待遇的同时也向受保人的供养亲属提供一定的待遇的同时也向受保人的供养亲属提供一定的医疗补助或医疗照顾医疗补助或医疗照顾。医疗社会保险给付医疗社会保险给付l医疗社会保险给付，是指被保险人生病后；医疗社医疗社会保险给付，是指被保险人生病后；医疗社会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被
24、会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被保险人提拱医疗服务，以确保被保险人能获得适当保险人提拱医疗服务，以确保被保险人能获得适当的医疗照顾。的医疗照顾。是被保险人获得医疗是被保险人获得医疗服务给付的资格、应服务给付的资格、应履行的手续及应该遵履行的手续及应该遵守的规章制度，如凭守的规章制度，如凭证医疗、定点就医，证医疗、定点就医，逐级转诊等等。逐级转诊等等。指法律上规定指法律上规定的被保险人能的被保险人能够享受的医疗够享受的医疗给付水平给付水平l目前社会保险医疗费用的支付方式分为后付制与预付目前社会保险医疗费用的支付方式分为后付制与预付制两大类制两大类 l后付制：按服务项目付费后付制：按服
25、务项目付费l预付制（医疗保险机构在医疗费用发生后，按照一定预付制（医疗保险机构在医疗费用发生后，按照一定的标准向医疗机构支付费用的方式）的标准向医疗机构支付费用的方式）：总额预算包干、：总额预算包干、按人头付费、按病种付费、工资制等按人头付费、按病种付费、工资制等医疗社会保险费用支付方式医疗社会保险费用支付方式医疗费用支付方式直接影响着医疗机构的医疗行医疗费用支付方式直接影响着医疗机构的医疗行为，进而会影响到医疗服务质量、医疗费用的支出水为，进而会影响到医疗服务质量、医疗费用的支出水平、社会保险机构的管理成本等各个方面平、社会保险机构的管理成本等各个方面 后付制：后付制：后付制：后付制：l按服
26、务项目付费：按服务项目付费：-概念：按医疗服务项目和服务量向医疗机构支付费用概念：按医疗服务项目和服务量向医疗机构支付费用-长处：实际操作方便长处：实际操作方便-短处：过度服务，造成医疗浪费短处：过度服务，造成医疗浪费预付制预付制预付制预付制l1、按人头付费：、按人头付费：-概念：指医疗机构按合同规定的时间（如概念：指医疗机构按合同规定的时间（如1年），根据接受服务的被保险年），根据接受服务的被保险人人数和规定的收费标准，预先支付医疗服务费用的支付方式人人数和规定的收费标准，预先支付医疗服务费用的支付方式-特点：一定时期、一定人数的医疗费用包干制特点：一定时期、一定人数的医疗费用包干制l2、总
27、额预算制、总额预算制-指医疗机构通过对服务地区的人口密度、人口死亡率、医院的规模、服指医疗机构通过对服务地区的人口密度、人口死亡率、医院的规模、服务数量和质量、设备设施情况等因素进行综合考察和测算后，按照医院务数量和质量、设备设施情况等因素进行综合考察和测算后，按照医院协商确定的年度预算总额支付医疗费用的方式协商确定的年度预算总额支付医疗费用的方式 长处：成本制约机制产生，有利于卫生资源的合理利用长处：成本制约机制产生，有利于卫生资源的合理利用 短处：医疗机构可能减少服务或降低服务质量短处：医疗机构可能减少服务或降低服务质量l3、按病种付费、按病种付费-根据疾病种类以及相应的最恰当治疗措施进行
28、根据疾病种类以及相应的最恰当治疗措施进行分类组合，以此为基础计算出各种组合医疗费分类组合，以此为基础计算出各种组合医疗费用的支付标准，并且通过定额预付方式支付给用的支付标准，并且通过定额预付方式支付给医疗机构医疗费用医疗机构医疗费用 长处：激励医院为获得利润主动降低成本，缩长处：激励医院为获得利润主动降低成本，缩短平均住院日，控制医疗费用的上升短平均住院日，控制医疗费用的上升 短处：分类系统要准确、恰当；管理成本提高短处：分类系统要准确、恰当；管理成本提高中国的医疗保险l城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险（1998年年关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定关于建立城镇职工基本医疗保险制度
29、的决定）l城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险（2007年年关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见）l新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度（2003年年关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知）城镇职工基本医疗保险Title in转移转移流动流动待遇待遇支付支付缴费缴费基数基数缴费缴费年限年限缴费者缴费者 及统筹及统筹一、建立城镇职工基本医疗保险制度的原则医疗保险水平医疗保险水平与生产力发展水与生产力发展水平相适应原则平相适应原则统账结合原则统账结合原则社会化原则社会化原则双方负担原则双方负担原则二、城镇
30、职工基本医疗保险的覆盖范围l城镇职工医保决定：现阶段基本医疗保险的覆盖范围是城镇所有用人单位及其职工、乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市政府决定。三、城镇职工基本医疗保险基金的筹集l缴费范围：-凡被纳入基本医疗保险范围的单位和个人，均需按规定缴纳医疗保险费-退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费-国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由就业服务中心按当地上年度职工平均工资的60%为基数缴费l缴费比例：职工本人收入的2%，用人单位缴费比例控制在职工总工资总额的6%左右（可作适当调整）l个人账户：个人的2%+单位的6%中的30%左
31、右l统筹基金：用人单位缴纳的6%中的70%左右进入统筹基金；统筹范围原则上以地级以上行政区为统筹单位缴费者及统筹方式（国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定）用人单位用人单位-上一年职工月平均工上一年职工月平均工资资 6%个人个人-上一年本人月平均工上一年本人月平均工资收入资收入2%社会统筹社会统筹账户账户个人账户个人账户70%30%100%个人账户的本金和利息归个人个人账户的本金和利息归个人所有，可以转账使用和继承所有，可以转账使用和继承缴费基数及比例个人
32、（北京市基本医疗保险规定北京市基本医疗保险规定北京市基本医疗保险规定北京市基本医疗保险规定第十条第十条第十条第十条 ）低低职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。不缴纳基本医疗保险费。高高无
33、法确定无法确定无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。疗保险费。四、个人账户和统筹基金的支付l个人账户和统筹基金支付范围的划分-统筹基金和个人账户要划分各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占（类型见下页）l统筹基金的起付标准和最高支付限额-起付标准：是指使用统筹基金支付医疗费用之前，按规定必须由个人负担的一定额度（原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右）-最高支付限额：又称封顶线，是指年度内统筹基金参保职工医疗费用的最高支付额度（原则上控制在当地
34、职工年平均工资的4倍左右）l超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用的处理l统筹基金支付时的个人负担待遇支付待遇支付1.门诊、急诊的医疗费用；门诊、急诊的医疗费用；2.到定点零售药店购药的费用；到定点零售药店购药的费用；3.基本医疗保险统筹基金起付基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；标准以下的医疗费用；4.超过基本医疗保险统筹基金超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人负担的医疗费用。5.个人帐户不足支付部分由本个人帐户不足支付部分由本人自付。人自付。社会社会统筹统筹1.住院治疗的医疗费用；住院治疗的医疗费用；2.急诊抢救留观并收入
35、住院治急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观疗的，其住院前留观7日内日内的医疗费用；的医疗费用；3.恶性肿瘤放射治疗和化学治恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。排异药的门诊医疗费用。个人个人 账户账户 划分统筹基金与个人账户支付范围的三种方式划分统筹基金与个人账户支付范围的三种方式按发生医疗费用的数额划分支付范围，个人支付小额，统筹支付大额按发生医疗费用的数额划分支付范围，个人支付小额，统筹支付大额按门诊和住院划分支付范围，个人支付门诊，统筹支付住院按门诊和住院划分支付范围，个人支付门诊，统筹支付住院按病种划分支付范围按病种划分支付
36、范围大额与小额的界限难以确定；导致参保人员人为地增加医疗费用大额与小额的界限难以确定；导致参保人员人为地增加医疗费用没有住院的慢性病人费用过高；患者有病就住院没有住院的慢性病人费用过高；患者有病就住院病种划分的方法较为复杂，须有健全的疾病档案管理病种划分的方法较为复杂，须有健全的疾病档案管理和基本诊疗规范基础和基本诊疗规范基础五、医疗服务管理l1 1、基本医疗保险的保障范围、基本医疗保险的保障范围l2 2、定点医疗机构与定点零售药店、定点医疗机构与定点零售药店l3 3、基本医疗保险用药范围、基本医疗保险用药范围l4 4、基本医疗保险诊疗项目、基本医疗保险诊疗项目l5 5、参保人员就医管理、参保
37、人员就医管理第二十一条第二十一条 用人单位缴纳的基本医疗保险费用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照下列标准划入个人帐户：的一部分按照下列标准划入个人帐户：按本人月缴费工资基数的按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人帐户划入个人帐户不满不满35周岁的职工周岁的职工按上一年本市职工月平均工资的按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入个人帐户划入个人帐户不满不满70周岁的退休人员周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入个人帐户划入个人帐户70周岁以上的退休人员周岁以上的退休人员按本人月缴费工资基数的按本人月缴费工资基数的2%划入个人帐户划入个人帐户45周
38、岁以上的职工周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的按本人月缴费工资基数的1%划入个人帐户划入个人帐户 35周岁以上不满周岁以上不满45周岁的职工周岁的职工基本医疗保险关系转移接续 城镇居民基本医疗保险制度是由城镇居民基本医疗保险制度是由政府组织政府组织、引导和支持引导和支持，家庭家庭（个人）、（个人）、集体和政府集体和政府多多方筹资，以方筹资，以大病统筹大病统筹为主的城镇居民基本医为主的城镇居民基本医疗保险制度，以保证城镇居民疗保险制度，以保证城镇居民“小病及时治小病及时治疗，慢病及时防治，大病及时救助疗，慢病及时防治，大病及时救助”城镇居民基本医疗保险制度城镇居民基本医疗保险制度 2009 2
39、009年年4 4月月8 8日，新公布的医改方日，新公布的医改方案也明确提出：政府要在案也明确提出：政府要在3 3年内使城年内使城镇居民基本医疗保险制度的参保率达镇居民基本医疗保险制度的参保率达到到90%90%以上，并强调在此过程中要以以上，并强调在此过程中要以提高住院和门诊大病保障为重点，逐提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平，步提高筹资和保障水平，20102010年各级年各级财政对城镇居民基本医疗保险的补助财政对城镇居民基本医疗保险的补助标准提高到年人均标准提高到年人均120120元，以有效减元，以有效减轻城镇居民个人医疗费用负担。轻城镇居民个人医疗费用负担。养老医疗保险转入
40、天津需参保缴费l具有天津市户籍人员或男不满50周岁、女不满40周岁的流动就业人员，在津参保缴费后，可以将外省市养老和医疗保险转移到天津。养老保险的转移手续：参保人员跨省市流动就业前，到参保地社保机构开具基本养老保险参保缴费凭证，并按规定提供身份证等证明材料。跨省流动就业后，在新就业地参保，提出接续转移申请。新就业参保地社保机构受理后进行审核，符合条件的，在受理之日起15个工作日内生成基本养老保险关系转移接续联系函，并向参保人员原参保地社保机构发出。参保地社保机构收到联系函之日起15日内完成基金划转等相关手续。医疗保险的转移手续：持基本医疗保险关系转移申请表和现参保地社保机构出具的基本医疗保险关
41、系转移接续联系函到原参保地社保机构，原参保机构审核后出具参保凭证和信息表，将其寄给现参保地社保机构。2023/3/454相关城市缴费年限l北京医保缴费年限规定的是男25年、女20年，上海为15年，广州、深圳如果按上述调整后，深圳成为四大城市当中缴费年限最高的城市（男女都是25年），北京次之，广州和上海则相对“优惠”为15年。2023/3/455江西省直机关事业单位医疗保险l在职在编人员及退休人员纳入城镇职工基本医疗保险、大病补充医疗保险、单位补充医疗保险覆盖范围。l三个层次医疗保障缴费基数，按照上年度在职在编人员工资总额（机关单位为基本工资加上津贴补贴，事业单位为基本工资加绩效工资），具体缴费
42、比例为：城镇职工基本医疗保险8%，其中单位6%，个人2%；大病补充医疗保险0.5%；单位补充医疗保险7%。2023/3/456待遇规定l在城镇职工基本医疗保险方面，个人账户主要用于普通门诊、药店购药，本金和利息归个人所有，可以结转或者继承。在职在编人员按其缴费基数的3.2%划入，退休人员按其退休金的3.8%划入，报销封顶线为10万元。l在大病医疗方面，报销段为10-30万元，在政策范围内可报销医疗费用的90%。l在单位补充医疗保险方面，个人账户的补贴标准为：1.在职在编人员按其本人缴费基数的3.1%划入其个人账户。2.退休人员按其本人退休金的3.5%划入其个人账户。2023/3/457城镇居民
43、基本医疗保险主要政策内容城镇居民基本医疗保险主要政策内容一、目标和原则一、目标和原则二、参保范围与基金筹集二、参保范围与基金筹集三、加强城镇居民基本医疗保险的管理和服务三、加强城镇居民基本医疗保险的管理和服务（一）试点目标：（一）试点目标：20072007年在有条件的省份选择年在有条件的省份选择2 2至至3 3个城市启动试个城市启动试点，点，20082008年扩大试点，争取年扩大试点，争取20092009年试点城市达到年试点城市达到80%80%以上，以上，20102010年在全国全面推开，逐步覆盖全体年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。城镇非从业居民。一、目标和原则一、目标和原则（二
44、）试点原则：（二）试点原则：1 1、试点工作要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方、试点工作要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平。镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平。2 2、坚持自愿原则，充分尊重群众意愿。、坚持自愿原则，充分尊重群众意愿。3 3、明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要、明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理。政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理
45、。4 4、坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。标准和管理措施等的衔接。二、参保范围与基金筹集二、参保范围与基金筹集（一）参保范围：（一）参保范围：不属于城镇职工基本医疗不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。居民基本医疗保险。（二）筹资水平（二）筹资水平试点城市应根据当地的经济试点城市应根据
46、当地的经济发展水平以及成年人和未成发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。水平相挂钩的机制。（三）缴费和补助（三）缴费和补助-城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。补助。-对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均4040元给予元给予补助，其中，中央财
47、政从补助，其中，中央财政从20072007年起每年通过专项转移支付，年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均对中西部地区按人均2020元给予补助。在此基础上，对属于低元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均政府原则上每年再按不低于人均1010元给予补助。元给予补助。（四）费用支付（四）费用支付 城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试医疗支出，有条件的地区可以逐
48、步试行门诊医疗费用统筹。行门诊医疗费用统筹。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。支、收支平衡、略有结余的原则。三、城镇居民基本医疗保险的管理和服务三、城镇居民基本医疗保险的管理和服务（一）组织管理（一）组织管理（二）基金管理（二）基金管理（三）服务管理（三）服务管理（四）充分发挥城市社区服务组织等的作用（四）充分发挥城市社区服务组织等的作用城镇居民基本医疗保险与城镇城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险的区别职工基本医疗保险的区别 城镇职工医保主要面向有工作单城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工
49、和退休位或从事个体经济的在职职工和退休人员。城镇居民医保主要面对具有城人员。城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的没有工作的老年居民、低保镇户籍的没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员。城镇非从业人员。一、面对人群不同一、面对人群不同二、缴费标准及来源不同二、缴费标准及来源不同 城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴。个人缴费基础上政府给予适当补
50、贴。三、缴费要求不同三、缴费要求不同 城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男男2525年、女年、女2020年年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。费，不缴费不享受待遇。四、待遇标准不同四、待遇标准不同 城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保。低于职工医保。城镇居民基本医疗保险存在的问题城镇居民基本医