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1、临沂市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位（章）： 申请时间 ： 临沂市人力资源和社会保障局印制填 表 说 明一、本表一式三份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。二、申报单位需同时附以下材料： 1、书面申请； 2、药品经营许可证、营业执照副本，药品经营质量管理规范认证证书原件； 3、食品药品监督管理、物价部门提供无违法违规证明材料； 4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件，职工劳动合同签订登记表原件，职工花名册；执业药师注册证和药学技术职务资格证原件（同时报电子版药学技术人员花名册）； 5、药品经营品种价格清单（纸质和电子版）； 6、单位所处地理方位图及房契或租房协
2、议； 7、市人力资源和社会保障部门要求提供其他材料。三、如申请书设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。四、申请单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第一条排列顺序附于申请书后，并装订成册。所有报表同时报纸质二份和电子版一件。基本情况单位名称单位地址所有制形式邮政编码法人代表（负责人）联系电话联系人联系电话单位邮箱开户银行及帐号药品经营许可证号有效期营业执照注册号营业期限职工人员情况 药学技术人员数其中：高级职称 中级职称 初级职称营业人员数其他职工总人数参加养老保险数参加医疗保险数签订劳动合同数申请单位意见 （公章） 法人代表签字： 年 月 日县 区 审 核 意 见（公 章）负责人： 年 月 日市 局 复审意见（公 章）负责人 ： 年 月 日备注：