临床血液学检验重点.pdf

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1、（一）粒系统 1.原始粒（）：1018m，胞体圆或类圆形，核占的 2/3 以上，居中或略偏位，核染色质呈细颗粒状排列均匀，核仁 25 个、较小、清楚；胞浆量少，染天蓝色，有透明感，无颗粒。2.早幼粒（）：1220m，较原粒大，核染色质较原粒粗糙，染色质颗粒开始有聚集，核仁可见或消失；胞浆染淡蓝色、蓝色或深蓝色，含大小不等、形态不一的紫红色颗粒（即非特异性颗粒）。3.中幼粒（）中性中幼粒（）：1018m，胞核椭圆形或一侧开始扁平，可有凹陷，其凹陷处约占的 2/31/2，核染色质聚集呈索块状，核仁隐约可见或消失；胞浆量多，染淡红或少数区域略偏蓝，含大小一致的红色颗粒、即特异性颗粒（致少有一个区域）

2、。嗜酸性中幼粒（）：1520m：核及中性中幼粒相似；胞浆内充满粗大而均匀、排列紧密的橘红色特异性嗜酸性颗粒。嗜碱性中幼粒（）：1015m，核圆形或椭圆形、但常常轮廓不清，核染色质较模糊；胞浆内及核上含有排列零乱、大小不等数量不多的紫黑色嗜碱性颗粒。4、晚幼粒（）中性晚幼粒（）：1016m，核明显凹陷呈肾形，马蹄形，半月形，但其核凹陷程度不超过假设直径的一半，核染色质粗糙，排列更紧密，无核仁；胞浆量多，浅红色，充满中性特异性颗粒。嗜酸性晚幼粒（）：1016m，核形及结构及中性晚幼粒相似；胞浆内充满橘红色的、大小一致的嗜酸性特异性颗粒。嗜碱性晚幼粒（）：1014m，核固缩呈肾形，轮廓模糊；胞浆内及

3、核上分布有少量嗜碱性非特异颗粒。5.杆状核粒（）中性杆状核粒（）：1015m，核凹陷程度超过假设直径的一半，核径最窄处大于最宽处 1/3以上，呈带状弯曲，核染色质粗糙呈块状；胞浆充满中性颗粒。嗜酸性杆状核粒（）：1116m，核及中性杆状相似；浆内充满嗜酸性颗粒。嗜碱性杆状核粒（）：1012m，核呈模糊杆状；胞浆内及核上分布有少量嗜碱性颗粒。6.分叶核粒（）中性分叶核粒（）：1014m，核呈分叶状，叶及叶之间有细丝相连或全断开，常分 25 叶，核染色质已浓集呈粗的小块状，染深紫红色；胞浆丰富，内含淡红色均匀细小颗粒。嗜酸性分叶核粒（）：1116m，核多分 2 叶，核染色质结构及中性分叶核相似；胞

4、浆内充满粗大均匀一致的橘红色嗜酸性颗粒。嗜碱性分叶核粒（）：1012m，核可分 34 叶或分叶不明显；胞浆分布有少量大小不等的紫黑色嗜碱性颗粒。（二）红系统 原始红（）：1520m，呈圆形或椭圆形，边缘常呈钝角状或瘤状突起，核呈圆形，居中或偏位，约占体的 4/5 左右，核染色质呈颗粒状较原粒粗而密集，核仁13 个不等，且大小不一，形状不规则，呈浅蓝色或暗蓝色；胞浆量少，染深蓝色、不透明，有油画蓝感，无颗粒。早幼红（）：1018m，核圆形或椭圆形，约占的 2/3 以上，核染色质颗粒有浓集现象，较原红粗糙，核仁模糊或消失；胞浆量增多，染不透明蓝色或深蓝色，边缘可见瘤状突起。中幼红（）：815m，核

5、圆形，约占的 1/2，核染色质凝聚呈条索状或块状，中间有明显空隙，如压碎饼干样或打碎墨砚感，无核仁；胞浆量相对较多，浆内由于已合成不等量的血红蛋白，可染呈不同程度的嗜多色性。晚幼红（）：710m，核圆形居中或偏位，占的 1/2 以下，核染色质致密聚集成结构不清的紫黑色团块状，无核仁；胞浆量较多，因已合成大量血红蛋白，常染浅灰红色或浅红色。网织红（）：7.27.5m,为晚幼红刚脱核而成，是尚未完全成熟的红，瑞氏染色为多嗜性红,用煌焦油蓝活体染色后在内可见蓝色细颗粒或呈线状或网状结构。红（）：正常红平均为 7.2m，呈双面微凹之圆盘状，中央较薄，染色浅，边缘较厚，染色深，呈粉红色，无核。（三）单核

6、系统 原始单核（）：1520m，胞体圆形或椭圆形，核较大圆形或类圆形，核染色质纤细，呈疏松网状结构，核仁 13 个；胞浆量较其它原始丰富，灰蓝色，不透明，边缘不规则或有伪足状突起。幼稚单核（）：1525m，核圆形或不规则形，易见扭曲、凹陷、切迹等改变，核染色质较原始单核粗糙疏松，核仁可有可无；胞浆浅灰蓝色，不透明，可见细小颗粒。单核（）：1220m，核形态常不规则，有肾形，马蹄形，“S”形，分叶状，笔架形等，核染色质疏松呈丝网状或条纹状结构，无核仁；胞浆量较多，染不透明的灰蓝色，可见细小红色颗粒。（四）淋巴系统 1原始淋巴（）：1018m，胞体圆形或椭圆形，核呈圆形或椭圆形，核染色质呈细颗粒状

7、，核仁 12 个；胞浆量少，呈淡蓝色，透明，无颗粒。2幼稚淋巴（）：1016m，核圆形或椭圆形，核染色质仍较细致，核仁可有可无；胞浆量较少，淡蓝色，偶见有少许红色颗粒。3淋巴（）大淋巴：1215m，核圆形稍偏于一侧，核染色质排列紧密均匀，深紫红色；胞浆量相对较多，染透明淡蓝色，可有少量大小不等的红色嗜天青颗粒。小淋巴：69m，核相对较小，呈圆形，核染色质紧密呈大块状，结构不清楚，染深紫红色；胞浆极少，似裸核样，如可见则呈淡蓝色，一般无颗粒。（五）浆系统 1.原始浆（）：1418m，胞体圆形或椭圆形，核圆形，占的 2/3 以上，居中或偏位，核染色质呈粗颗粒网状，染紫红色，核仁 25 个；胞浆量多

8、，染深蓝色，不透明，无颗粒。2.幼稚浆（）：1216m，胞体多呈椭圆形，核圆形或椭圆形，占的 1/2，居中或偏位，核染色质较原浆粗糙紧密，开始聚集，染深紫红色，核仁模糊或消失；胞浆量多，深蓝色或紫蓝色或呈蓝色火焰状，不透明，有时可有空泡及少数嗜天青颗粒。3.浆（）：815m，核明显缩小，圆形，占的 1/3 以下，偏于一侧，核染色质浓集成块状，常排列呈车轮状，无核仁；胞浆量丰富，染蓝色或紫蓝色，不透明，有时有泡沫感，浆内可含有小空泡及/或少量嗜天青颗粒，偶见胞浆中有较大的红色或淡蓝色透明的球状物，称小体，是球蛋白聚集而成。（六）巨核系统 1原始巨核（）：1530m，胞体圆形或不规则形，核大，呈圆

9、形或不规则形，核染色质较其他原始粗，呈粗网状或细条索状结构，染深紫红色，核仁 23 个，淡蓝色，不清晰，不规则；胞浆量较少，不均匀，不规则，染深蓝色，无颗粒。2幼稚巨核（）：3050m，外形不规则，核亦不规则，有重叠，可扭转呈肾形或分叶状，核染色质呈粗颗粒或粗网状或局部浓集呈小块状，排列紧密，核仁可有可无；胞浆量增多，常有伪足状突出，染蓝色或浅蓝色，在近核处出现或多或少的很细小红色嗜天青颗粒。3巨核（）颗粒型巨核：4070m，可达 100m，外形不规则，核较大，形态不规则，多呈分叶状，核染色质较粗糙，排列紧密呈团块状，紫红色，无核仁；胞浆量丰富，染粉红色，夹杂有蓝色，内含大量细小红色颗粒，常聚

10、集呈簇，但无血小板形成。产板型巨核：4070m，可达 100m，形态大致及颗粒型巨核相似，唯有不同的一点是胞浆内充满细小的红色颗粒及数量不等的血小板。裸核型巨核：是产板型 巨核的胞浆解体后，释放出大量血小板，仅剩一个核，称之为裸核。4.血小板（）：胞体很小，24m，呈圆形、椭圆形，逗点状，不规则形，中心部位有细小紫红色颗粒，无核，涂片上血小板常三五成群堆集出现。（七）其他 1组织嗜（）：又称肥大（），1220m，呈圆形，椭圆形，梭形，三角形等，核小，呈圆形或椭圆形，居中或偏位，核染色质模糊，结构不清；胞浆充满圆形、大小一致的深紫色嗜碱性颗粒。2内皮（）：822m，形态极不规则，多呈梭形，核呈圆

11、形或椭圆形，核染色质呈网状，多无核仁；胞浆量少，染淡蓝色，边缘常模糊不清，常沿核长轴的两侧或一端呈尾状伸出，可有细小紫红色颗粒。3纤维（）：胞体较大，不规则，多为长尾形，核圆形或椭圆形（1数个），核染色质呈或细或粗的网状结构，核仁 12 个，不清晰,成熟者无核仁；胞浆丰富，多在两端，染淡蓝色，边界模糊，内含纤维网状物及少许嗜天青颗粒。4成骨（）：胞体较大，2040m，长椭圆形或不规则形，单个或多个成群分布，核圆形或椭圆形，常偏于一侧，核染色质排列呈粗网状，染深紫红色，核仁可有 13 个；胞浆丰富，染深蓝色或灰蓝色，边缘常呈模糊云雾状。5破骨（）：胞体巨大，60100m，形态不规则，颇象巨核，核

12、小、数量较多，3100 个不等，圆形或椭圆形，大小大致相等，边缘清晰，彼此独立，无核丝相连，随意排列，核染色质呈粗网状，几乎每个核都有一个蓝色核仁；胞浆丰富，染淡蓝色或浅红色，含大小不等的紫红细小颗粒。6脂肪（）：3050m，胞体圆形或椭圆形，核较小，形状不规则，常被挤压在一边，核染色质呈细致密网状，无核仁；胞浆内充满大量空泡。7组织（）：胞体较大，2050m，形态多样，一般呈圆形或椭圆形及不规则形，核可有圆形，椭圆形，肾形，核染色质呈疏松网状结构，核仁 24 个不等；胞浆多少不一，染色也常不一致，有深蓝，淡蓝，灰蓝色等，边缘多不规则或不清楚，无颗粒或含有少量或细或粗或粗细不一的嗜天青颗粒，可

13、有空泡或含异物等。8吞噬（）：不是一种独立的，而是胞浆内含有吞噬物质的一组的总称。具有吞噬功能的有单核、组织、血管内皮，纤维等。吞噬的形态极不一致，由吞噬物的类型及吞噬物的多少而定。其胞核圆形、椭圆形或不规则形，常一个核，有时为双核，核常被挤压至一侧，核染色质较疏松，核仁可有可无。胞浆多少不一，淡蓝色或淡红色，常有空泡，并有数量不等的吞噬物，吞噬物有空泡、色素、颗粒、有核、红、血小板、碳核、细菌等。有时吞噬成堆存在。第二节 异常血形态学（4 学时）了解：初步认识各种异常血形态，并画出每一台显微镜下的图像。血形态在病理情况下，可在胞体、胞核、胞浆等方面发生异常改变。（一）粒系统形态异常 1白血病

14、时粒改变 胞体：大小不等、畸形。胞浆：小体，颗粒粗大、增多。小体：是在浆内出现结构均匀一致的红色细棒状小体。产生原因是嗜天青颗粒融合而成。常见于急性非淋巴性白血病浆内。胞核：畸形、切迹、折叠、凹陷、扭曲、分叶等。如急淋时核易破碎，核分裂象增多。核浆比：增大、发育不平衡（M2b）。核仁：大、数量增多、亦可不清楚。2巨大粒：可见于中、晚、杆、分阶段。常见巨晚幼、巨杆状。形态特征：及同期相比，胞体大、核大、核染色质较同阶段细致。形成原因：核酸代谢障碍。常见疾病：巨幼贫、M6、M2b、抗叶酸类药物治疗后。3中性粒分叶过多：分5 叶以上，常见于巨幼贫、严重感染恢复期。4粒中毒变性改变 中毒颗粒：胞浆颗粒

15、大小不等、分布不均、染紫黑色或深紫红色。见于严重感染、大面积烧伤等。空泡：浆或核内空泡。见于严重感染。杜勒小体（）：蓝斑，在浆内直径约 12m 的蓝色区域。见于严重感染，肝硬化等。核变性：核固缩、核肿胀、核碎裂、核溶解。见于严重感染。（二）红系形态异常 1巨幼红 形态特征：及同期相比，胞体大、核大、核染色质细致、排列疏松“幼核老浆”。产生原因：核酸代谢障碍。常见疾病：巨幼贫、M6、抗叶酸治疗后等。2低色素性红 形态特征：及同期相比，浆量少、嗜碱性、着色偏蓝，核染色质无明显异常改变“幼浆老核”。成熟红中心淡染区明显扩大。产生原因：合成障碍（不能说缺铁）。常见疾病：、病、慢性感染性贫血等。3红大小

16、不等、形态不整：见于各种增生性贫血。4球形红：6.4m，中心淡染区明显缩小或消失。见于遗传性球形红增多症。5椭圆形红：横径/长径0.78。见于遗传性椭圆形红增多症。6靶形红：见于低色素性贫血、地贫等。7嗜多色性红：成熟红染灰蓝色或浅灰色。多表示骨髓造血功能活跃，多见于溶贫、失血性贫血等。8嗜碱性点彩红：瑞氏染色后在红浆中有蓝黑色细小颗粒存在。表示骨髓再生加速。铅中毒时多见。9裂红：即红碎片。可见于微血管病性溶贫、及损伤性。10红中出现异常结构 豪-周小体（，s）：属核残余物。可见于巨幼贫、溶贫、脾切除后、铅中毒等。卡波环（，s ）：可见于铅中毒、巨幼贫等。（三）淋巴形态异常 1异型淋巴：分浆型

17、、单核、幼稚型。可见于出血热、传单及其它病毒感染。2原、幼淋巴：淋巴白血病、淋巴瘤等。（四）单核-巨噬系统形态异常 1恶组：多形性、多核异组。2急单、类单核白血病反应等。3戈谢（）：戈谢病。4尼曼-皮克（）：尼曼-皮克病。（五）巨核系统形态异常 1幼巨产板：。2小巨核：大小及成熟淋巴相似，形态不规则，有伪足突起，核染色质浓集，无明核仁。可见于白血病、等。3巨大血小板：见于巨大血小板综合症。第二章 检验的基本方法 第一节制片方法（1 学时）掌握：制片及染色的基本方法。了解：染液及缓冲液的配制方法。一、骨髓制片 1 第一次骨髓穿刺患者，骨髓涂片 8 张以上或将所抽骨髓液全部涂完，同时涂外周血 片

18、4 张。2 复查病人，骨髓涂片 4 张，同时涂外周血片 2 张。二、脱落制片 1 一般包块穿刺，涂片 12 张。2 胸腹水及尿液标本，取 50 以上离心（3000 分）10 分钟，取沉淀物涂片 2 张。3 脑脊液标本，将全部送检物离心（3000 分）沉淀，取沉淀物涂片 1 张。4 痰液标本，取可疑部分涂片 35 张。第二节 血及脱落瑞氏-姬姆萨染色（1 学时）一、试剂 1.瑞氏染色液：称 1 克瑞氏染粉，加入 1 瓶甲醇（分析纯，约 500）中混匀，室温放 置 3 个月后应用或每天混匀 1 次，放置室温连续 7 天后应用。2.姬姆萨染色液：称 0.5 克姬姆萨（吉氏）染粉，加入 33 丙三醇（

19、甘油，分析纯）中混匀，放 56水浴箱中 3 小时以上，中间混匀35 次，取出冷确至室温，再加入 33 甲醇（分析纯）中，混匀即可应用。3.磷酸盐缓冲液（6.46.8）：磷酸二氢钾（无水，分析纯）5 克 磷酸氢二钠（含 122O，分析纯）5 克 蒸馏水 10000 溶解混匀备用 4.姬姆萨染色液磷酸盐缓冲液混合比例：姬姆萨染色液约 23，加磷酸盐缓冲液约 3040 混匀即可应用。每天上下午各新鲜配制1 次。二、染色方法 1 血或骨髓涂片在瑞氏染色液中固定 58 秒钟。2 放入姬姆萨染色液磷酸盐缓冲液混合液中染色 1520 分钟，慢性粒白血病患者 涂片染色 30 分钟，取出凉干或用滤纸吸干即作镜下

20、观察。第三、四节 血象及骨髓象检验分析步骤（2 学时）掌握：血象检验结果及骨髓象检验结果的正常值，正常骨髓象的正常形态特征。熟悉：常见血液病的临床表现及血象、骨髓象的形态学改变特征。了解：其他系的正常形态及异常形态。（一）血象检验 1在做骨髓穿刺的同时须做血象检验、计数。涂片染色观察。红形态有无异常。白形态有无异常。血小板形态及数量有无异常。有无寄生虫及其他异常。2、作用 提供思路 一系减少：、及正常单纯贫血。、及正常粒减少或缺乏。及正常。二系减少：及正常、急白、巨幼贫。三系减少：、及均、急白、巨幼贫。提供诊断依据 骨髓象相似，血象有区别 如：球形症 骨髓红系、血象有核红、球形。骨髓红系、血象

21、无有核红、中心淡染区扩大。血象相似，骨髓象不同 如：血象三系、骨髓巨核及无白血病。非白血病性白血病 血象三系、骨髓有白血病。血象三系，骨髓粒系、红系、巨核系均有巨幼变。血象有明显变化、骨髓无变化 如：传单 血象淋巴、异淋（10%）、骨髓无变化。传淋 血象淋巴、异淋、骨髓无变化。骨髓有变化、血象无明显变化 如：戈谢病 骨髓有戈谢、血象无明显变化。尼曼-皮克病 骨髓有尼曼-皮克、血象无明显变化。（二）骨髓象检查 凡疑有血液系统或并发血液系统疾病均应作骨髓穿刺检查 1、适应症 检查血常规有问题：血象增高、减少。临床体征有不明原因贫血、出血、发热、骨痛、肝脾淋巴结肿大。2、禁忌症 由于凝血因子缺陷引起

22、的出血性疾病，如血友病。晚期妊娠作骨穿检查要慎重。小儿及不合作患者不宜作胸骨穿刺术。3、标本采集：一般由临床医生作。采集部位：胸骨、脊突、髂骨、胫骨粗隆（2 岁以下小儿）。采集质量保证 无菌、严防感染。死亡病例应在 30 分钟内完成。量不能多，一般不超过 0.2，否则导致血稀（混血），影响判定诊断。对某些疾病采取多部位穿刺可提高诊断率。如转移癌、骨髓瘤等在病变或骨痛部位穿刺其阳性率 较高；如多部位穿刺有利确诊。涂片质量保证 推片时角度太大、太快都使涂片厚，反之则薄。先涂血片、后涂骨髓片。骨髓抽太多，制片人应将剩骨髓液的玻片斜立，用棉花在斜面的底部吸去部分血液，再行涂片，底片不能丢。作好标识：姓

23、名、血片（B）、骨髓（M）。涂片中前 3 张涂片，对估计量较好。判定骨髓取材满意的几项指标 抽吸骨髓时病人有特殊的痛感。骨髓液及涂片均可见骨髓小粒（骨髓渣）和脂肪滴。显微镜观察涂片可发现骨髓特有。含有大量幼粒幼红，粒杆状核及分叶核的比值大于血片中的比值。干抽的概念：是指非技术错误或穿刺位置不当而抽不出骨髓液或只得到少量血液。其常见疾病有：原发性或继发性骨髓纤维化。骨髓增生极度活跃，过于浓集。如：白血病、真红。骨髓增生减低：。肿瘤骨髓浸润：恶淋、转移癌等。4、检验的方法及步骤（1）低倍镜观察 取材、涂片、染色情况：采用“良好”、“尚可”、“欠佳”等标准进行评价。判定骨髓有核增生程度：有核及成熟红

24、之比，分五级：增生极度活跃：平均约 1：1 增生明显活跃：平均约 1：10 增生活跃：平均约 1：20 增生减低：平均约 1：50 增生极度减低：平均约 1：200 观察涂片尾部及边缘有无大的或成群（团）的异常，同时计数全片巨核。（2）油镜观察 选择部位：在涂片体、尾交界处，选择分布比较均匀处。有核分类计数：可根据增生程度确定分类总数 增生减低及极度减低：分 100 或 200 个。增生活跃：分 200 或 500 个。增生明显活跃及极度活跃：分 500 个。观察形态 粒系：中毒颗粒、空泡、有无巨幼变粒、小体等。红系：幼红及成熟红有无异常变化。巨核系：小巨核、幼巨产板、巨大血小板、估计血小板量

25、。注意有无寄生虫。判定低倍镜下观察到的异常性质。（3）计算结果 根据分类结果计算出各系统及各阶段的百分率。计算粒红比值：粒系总和/红系总和。（4）填写报告 根据骨髓象分类结果，按报告单要求逐项进行填写。做好骨髓象所见的形态特征描述。（5）骨髓报告分析及意见 取材、涂片、染色情况：良好、尚可、欠佳。骨髓增生程度，粒：红=？：？。粒系：红系：淋巴系或单核系：全片巨核数，根据血小板分布估计其量是多、正常、少。有无寄生虫。血片分类及所见进行描述。写出诊断意见：根据血象、骨髓象和化学染色所见，结合临床资料，提出具体诊断意见或供参考的意见。诊断意见分为以下几种：肯定性诊断：骨髓有特异性变化，临床表现又典型

26、者，如各种白血病、转移癌、戈谢病、尼曼-皮克病等。支持性诊断：血象、骨髓象有形态改变，可解释临床表现，如、溶贫等。可疑性诊断：骨髓象有部分变化或出现少量异常，临床表现又不典型，可能为某种疾病的早期或前期或不典型病例者，如难治性贫血等，要结合临床、作相应的检查，并动态观察 其变化。排除性诊断：如临床上怀疑的患者，其骨髓中血小板易见（不少），巨核无成熟障碍，即可排除的可能性。形态学描写：骨髓有些改变，但提不出上述性质诊断意见，可简述其形态学变化的主要特点，并建议作动态观察，尽可能提出进一步检查的建议。填写报告日期并签名。5、骨髓象检查的注意事项 由于形态变化多种多样，故观察时不能根据某一、二个特点

27、就轻易作出肯定性诊断或否定性诊断，要全面观察的形态变化，结合临床综合分析作出判断。同一病人的骨髓涂片，可因制作涂片不佳（太厚、太薄）、染色不好、选择分类或观察的部位不当均易导致判断错误。观察形态要认识到血的发育是一个连续不断的过程，对各系划分为若干阶段是人为划分的，在实际观察中常会遇到一些既有上一阶段的某些特征，又有下一阶段的某些特点，由于血是向成熟方向发育，故一般遇此情况归入下一阶段。对于个别介于两系统之间的难以判断时，可采用大数归类法（即将此类难以判断的归入多的系）。如在红系较多的骨髓片中，将介于浆及幼红之间的归入红系；介于原粒及原淋巴之间的，一般情况原粒较原淋巴易见，故应归入原粒；如为急

28、性淋巴白血病的病人，应归入原淋巴。切忌在急性白血病骨髓象中分出多种原始（如原粒、原单、原淋都有）的现象。急性白血病时，各系统原始在理论上虽各有特征，但有时及为相似，很难鉴别，这时应注意观察伴随出现的幼稚、成熟，并及其比较，同时要结合化学染色、血象形态等综合考虑，推测原始的归属。有时可见到难以识别的，可参考涂片上其他后作出判断，如仍不能确定可归入“分类不明”，但不宜太多，若有一定数量，则应通过化学染色、集体阅片或会诊等方法弄清类别。骨髓涂中巨核减少或血小板减，而外周血象中血小板数正常时，则往往是由穿刺凝固或涂片凝固所致。作骨髓学检查时，应同时作血象学检查，这有助于疾病的诊断及化疗后疗效判断。（三

29、）判定骨髓计数值的高低 根据骨髓各系统各阶段的计数值及其相应的X的离散程度进行判断。计数值：在 X1 以内 视为正常 在 X1 以下 视为减低 在 X12 之间 视为增高 在 X2 以上 视为明显增高 从第五节起以下的实验课均让学生自已动手做，教师辅导。第五节 大致正常骨髓象（4 学时）掌握：血象检验结果及骨髓象检验结果的正常值，骨髓各系统各阶段的正常形态特征，正常骨髓象报告的书写方法。熟悉：其他系的正常形态。一般符合列情况者，可视为大致正常骨髓象。1骨髓有核增生活跃。2粒红比值：24：1。3各系统各阶段比值在正常范围，形态无明显异常。粒系：约占 4060%，其中原粒2%，早幼粒5%，中性中幼

30、粒 812%，中性晚幼粒 1015%，中性杆状核 1520%，中性分叶核 1220%，且杆状分叶，嗜酸5%，嗜碱1%。红系：约占 2025%，原红1%，早幼红5%，以中、晚幼红为主、各约占 10%，形态无异常。淋巴系：约占 1525%，均为成熟淋巴，原幼淋巴小儿偶见。单核及浆系：各4%。无原幼单及原幼浆。巨核系：通常在 1.53 的涂片膜 上,可见 735 个巨核。其中原巨 0 或罕见，幼巨 05%，颗粒巨 1027%，产板巨 4460%，裸核 030%。血小板易见，呈堆存在。其它：可见少量非造血，如组织、内皮、肥大、破骨、成骨、脂肪等。核分裂象少。无异常及寄生虫。各系形态正常。第六节 临床血

31、液生化和血化学 一、化学染色（4 学时）掌握：染色、铁粒染色、染色方法、结果判定、正常值及临床意义。熟悉：染色、铁粒染色、染色方法的试剂配制。了解：染色、铁粒染色、染色方法的。（一）碱性磷酸酶染色（）钙钴法 1.原理 内的碱性磷酸酶在 9.29.8 时，将底物-甘油磷酸钠水解，产生磷酸根，后者及其质液中的钙离子作用形成磷酸钙，再及硝酸钴起反应，形成磷酸钴，最后及硫化铵作用形成硫化钴黑色沉淀定位于胞浆中。2.试剂（1）备用试剂：95%乙醇 222%硝酸钴 1%硫化铵-甘油磷酸钠 缓冲液(9.5)6g 溶于 400 水中,加 0.180,调 9.5,加水至 500（2）孵育液(每次必须新鲜配制)：

32、缓冲液 20，22 20,甘油磷酸钠 200。3.方法（1）新鲜血片用 95%乙醇固定 10,取出，自然干燥。（2）将孵育液放入 45水浴箱中先预温 5 后，再放入涂片孵育 30,取出涂片(不冲洗)立即放入 2%硝酸钴中 5，取出用自来水充分冲洗干净。（3）放入 1%硫化铵溶液（每次必须新鲜配制）中 2，用自来水冲洗干净，用核固红复染 30。4.结果 阳性：中性粒胞浆内有棕黑色沉淀。阴性：中性粒胞浆内无棕黑色沉淀。5.正常参考值 成人：积分 80 分左右。儿童：因年龄而异。6.临床意义（1）细菌：积分球菌杆菌，病毒减低或无变化。但积分正常/，不能除外细菌感染。（2）慢粒，类白。（3），。（4）

33、，正常/。（5）恶组，反应性组织增多。（6）增性红增多症，继发性红增多正常。（7）激素治疗后。（8）妊娠期。7.质量保证（1）孵育液、1%硫化铵每次实验必须新鲜配制。（2）缓冲液的应控制在 9.29.8 之间。（3）温度应严格控制在 45左右（上下不超过 1）。（4）涂片在孵育液中准确温育 30 分钟。（5）涂片从孵育液中取出时不能冲洗，应直接放入硝酸钴，否则实验失败。（6）涂片从硝酸钴中取出时应用自来水冲洗3 分钟，否则涂片太脏，结果不好观察。（7）每次染色必须作对照。（二）铁染色 1.原理 骨髓小粒中的含铁血黄素称外铁，其中的三价铁及分子中的蛋白质结合不牢固，经稀盐酸处理后而游离，并能在酸

34、性亚铁氰化钾溶液中产生普鲁士蓝反应。内铁也可用此法显示。根据反应的强弱了解骨髓中铁的含量。2.试剂（1）酸性亚铁氰化钾溶液 200g 亚铁氰化钾溶液 5 份 浓盐酸 1 份 取 200g 亚铁氰化钾溶液置于试管中，缓缓滴加浓盐酸，边滴边摇匀，至出现白色沉淀，再滴加 200g亚铁氰化钾溶液，亦边滴边摇匀，至白色沉淀消失为止，备用。（2）2g 核固红硫酸铝溶液 取硫酸铝 2g 溶于 100 蒸馏水中，再加入核固红 0.2g，置 37水浴中 1 小时，并随时振摇，使溶解，过滤后使用。3.方法（1）选髓粒丰富的骨髓片，用甲醇固定10 分钟。（2）髓片上滴满酸性亚铁氰化钾溶液，染色30 分钟。（3）用蒸

35、馏水冲洗后，用核固红复染20 分钟。4.结果判断 幼红内出现蓝绿色颗粒为阳性。5.正常参考值 正常：内铁20%，外铁。：内铁75%为正常，7431%为中间缺乏者（杂合子），30%为显著缺陷（半合子或纯合子）。6.质量保证（1）红比积对结果有一定影响，比积30%时，高铁血红蛋白还原率可明显降低。故血浆及红之比应严格控制在 1：1（相当于红比积 3545%）。（2）抗凝剂以 38g 的枸橼酸钠或液为好。草酸盐不适于本法。（3）血液保温后必须充分混匀，再吸取，否则结果可能稍大于100%。（4）如果溶血液显示混浊，则不能直接比色，可能有不稳定血红蛋白存在，也可能因患者有珠蛋白生成障碍性贫血以致红脆性降

36、低。前者可离心后用上清液比色，后者可加入0.1%的皂素1滴，放置1015，待红溶解后再比色。7.临床意义 G6 缺乏时,高铁血红蛋白还原率下降。蚕豆病和伯氨喹啉型药物溶血性贫血等患者，均可出现下降结果。G6 中间缺乏值（杂合子）还原率为3174%，脐血为 4176%；G6 严重缺乏值（纯合子）还原率小于或等于 30%，脐血小于 40%。（五）电泳(2 定量)1.原理 血红蛋白电泳（）的目的是检出和确认正常和异常血红蛋白。由于不同血红蛋白所带的电荷的差别，可将其分离和鉴别。正常人血红蛋白 A、F、A2，在 8.6 缓冲液中电泳，它们均由负极端移向正极端。其移行速度以最快、次之、2速度最慢。以醋酸

37、纤维素薄膜作支持物作血红蛋白电泳具有简便、快速的优点。2.试剂（1）电泳缓冲液(巴比妥缓冲液，离子强度 0.06，8.6)巴比妥钠 6.38g(分子量 206.18)巴比妥 0.83g(分子量 184.19)水加到 500（2）浸膜缓冲液(缓冲液，9.0,0.12M)20.2g 22H2O 2g 硼酸 1.5g 加蒸馏水至 1000（3）染色液：氨基黑 10B 0.5g 甲醇 50 冰醋酸 25 水 40（4）漂洗液：无水乙醇 45,冰醋酸 5,水 50。（5）浸出液：0.4 3.方法（1）制备液：新鲜抗凝血（枸橼酸钠抗凝）离心去血浆，用生理盐水洗涤红3 次，然后加入及红等体积的蒸馏水，剧烈震

38、荡，使红彻底溶解，加 1/2 体积的四氯化碳，震荡，用 4000 离心 20，吸取上层血红蛋白液备用（此血红蛋白液浓度为 100g）。（2）点样：取出醋纤膜（已用浸膜液浸泡至少 20）用滤纸吸去多余液体，在粗糙面距阴极端 1 处点上血红蛋白液。同时平行点上正常血红蛋白液作对照。点样要求均匀、直、细。将膜置于电泳槽支持板的滤纸桥上（点样面向下）。（3）电泳：110V，40。（4）染色、漂洗：取出电泳后的醋纤膜放于氨基黑 10B 染液中染色 5，然后用漂洗液漂洗数次至无血红蛋白区带处接近无染料色为止。（5）定量：剪下 2 和带,分别放入 3 和 12 的 0.4 溶液中，振摇，使色带完全洗脱，62

39、0 波长，用空白调零。4.计算 2=422 HbAODODHbAODHbA 5.正常参考值：0.03。6.质量保证（1）点样过多，色带易脱落或染色不透（尤其是带），会造成2相对增高，出现假阳性结果。（2）电泳后的2和要充分分开，否则影响测定结果。（3）洗脱时要将完全洗脱，否则影响测定结果。（4）剪带时将部份剪入，2带要严格控制。7.临床意义 （1）通过及正常人的血红蛋白电泳图谱进行比较，可发现异常血红蛋白区带。如、等血红蛋白异常疾病。（2）2增多时，见于珠蛋白合成障碍性贫血，为珠蛋白合成障碍性贫血杂合子的重要实验室诊断指标。病时也在2区带位置处可使2增浓，但含量较大，在 10%以上。2轻度增加

40、还可见于肝病、肿瘤和某些血液病。（六）抗碱血红蛋白（）测定 1.原理 对碱性物质有较大的抵抗力。当血红蛋白溶液中加入 1/12 氢氧化钾作用 1 分钟，不发生变性、而其它在碱性溶液中可变性，被加入的酸性半饱硫酸铵沉淀而终止反应，测定其滤液中含量求抗碱血红蛋白百分含量。6.试剂（1）1/12 溶液：用 1 溶液稀释后标定。（2）酸性半饱和硫酸铵：取硫酸铵 400g 于 500 水中，置 37水浴 24 小时，不断搅拌使达到饱和，再冷却至 25，搅拌一次，使过量的硫酸铵析出，上清液为饱和硫酸铵溶液。取出此液400，加 120，蒸馏水加至 800，混匀后室温保存。7.方法（1）取 2 支试管，1 支

41、为对照管，别 1 支为测定管。对照管先加蒸馏水 10，再加液 50，混匀待测。（2）于测定管加入 1/12 1.6，在于 25水浴中预温，待温度衡定后，加入 0.1 液，同时开动秒表，摇匀数秒钟，至 1 分钟整，立即加入半饱和硫酸铵 3.4，倒转混匀 6 次，静置 10，滤取上清液待测。6.用 721 分光光度计比色，540 波长，水调零。8.计算 5.正常参考值 新生儿很高，占 0.310.96，以后逐渐下降，三个月后迅速下降，2 岁降至正常成人水平。正常成人4%，即可发生假阳性。（4）若正常对照管出现混浊，则要求重作此实验。6.临床意义 （1）不稳定血红蛋白的患者该试验常于 5 分钟时出现

42、混浊，20 分钟开始出现绒毛状沉淀。（2）在、含量4%、G6 缺乏、珠蛋白合成障碍性贫血时均可出现阳性结果。第三章 异常骨髓象检查 第一节 急性髓白血病 一、M1、M2a型：（4 学时）掌握：急性白血病（M1、M2a）的形态学特征及及我国诊断标准，骨髓报告书写方法。了解：急性白血病的临床表现。（一）临床特点 1起病急、重、常有严重感染、发热、出血。2肝、脾、淋巴结肿大较急淋轻。3绿色瘤常见于此型。（二）实验室检查 1：血常规（1）、，不定。（2）多数可见一定数量的原粒及早幼粒，小体。（3）易见有核红。2骨髓象（1）增生明显极度活跃。（2）粒系：M1型白血病（原粒型+型+早幼粒）90%；M2a型

43、白血病（原粒型+型+早幼粒）30%89%。（3）易见小体。（三）化学染色 1或染色：白血病阳性率3%，但部分 M1型可3%。2染色：积分明显。二、M3型（4 学时）掌握：急性白血病（M3）的形态学特征及及我国诊断标准，骨髓报告书写方法。了解：急性白血病（M3）的临床表现。（一）临床特点 1易出血：常是本病的特点，以皮肤粘膜最明显，其次为呼吸道、胃肠道、泌尿道、阴道、颅内等。2易并发 发生机制：（1）减少和功能异常出血。（2）异常早幼粒浆内含大量颗粒颗粒内容物的释放a.组织凝血活酶激活外源性凝血系统促进凝血；b.纤溶酶原激活物（和）纤溶酶原（）纤溶酶（）促进纤溶。（二）实验室检查 1血象（1）三

44、系，少数。（2）分类可见异常早幼粒，其特点：大小不一，外形多不规则，圆形、类圆形、肾形、畸形、凹陷、折叠、扭曲或分叶状。核略小、常偏位，可见双核，核仁 13 个不等，有的被颗粒遮盖而不清楚。胞浆丰富，染蓝色或灰色，内含大量大小不等的紫红色颗粒，易见胞浆分为内、外两层（即称内外浆），易见小体、可呈束状交叉排列。2骨髓象（1）增生明显极度活跃，少数增生。（2）异常早幼粒明显，占 30%90%（），易见小体。3化学染色（1）或染色：强阳性。（2）染色：积分明显。（3）染色：阳性或强阳性。三、M5 型（4 学时）掌握：急性白血病（M5）的形态学特征及及我国诊断标准，骨髓报告书写方法。了解：急性白血病（

45、M5）的临床表现。（一）临床特点 1是皮肤、粘膜浸润（突出表现粘膜、齿龈增生，肿胀，出血，溃疡等）。2肝、脾、淋巴结肿大。（二）实验室检查 1血象（1）三系，少数。（2）分类可见一定量的原幼单，部分亦可见成熟单核。2骨髓象（1）增生明显极度活跃。（2）以原幼单核增生为主：M5a：原单80%（），幼单较少。M5b：原单80%，原单、幼单、成熟单均可见。（3）部分患者可见到 12 条细长的小体。3化学染色（1）和染色：原单阴性或弱阳性，幼单阳性。（2）非特异性酯酶染色：阳性，可被抑制。（3）特异性酯酶染色：原单约半数阴性，半数呈细颗粒状或粉红色弱阳性；幼单呈阳性。第二节 慢性白血病 一、慢性粒白血

46、病（4 学时）掌握：慢性粒白血病的形态学特征及诊断标准，骨髓报告书写方法急性白血病（M5）的临床表现。慢粒（，）是一种获得性造血干恶性克隆性疾病，主要涉及髓系。（一）临床特点 1常因左下腹肿块而就诊。2乏力、轻度贫血。3脾大最突出，常为巨脾。4半数肝轻度大，淋巴结大罕见。5临床自然病程分：慢性期、加速期、急变期。（1）慢性期：不易感染及发热。（2）加速期：脾进行性肿大，可有脾区疼痛、胸骨压痛及发热。亦可发生绿色瘤或骨髓纤维化。（3）急变期：可有剧烈骨关节疼痛、出血、不明显原因高热或髓外浸润等。（二）实验室检查 1血象（1）早期正常，少数轻度，及（常25109，100300109、可高达 100

47、0109。（2）分类：有不同分化阶段的粒，并以中性中幼粒以下阶段偏成熟的为主，原粒+10%；嗜碱粒、可高达 1020%（是慢粒的特征之一）；嗜酸性粒及单核可；伴贫血者可见有核红；随病情进展，加速期原粒可10%，急变期可20%。2骨髓象（1）增生极度活跃。（2）粒红比例明显，可高达1050：1。（3）红系：早期正常，晚期受抑制。（4）分类：中性中、晚幼粒及杆状核；原粒及早幼粒易见，原粒+10%；嗜碱和嗜酸。加速期和急变期原始逐渐，其中加速期原粒+或原幼淋或原幼单10%20%，急变期：原粒+或原幼淋或原幼单20%。少数病例可见及s 和海蓝组织（相似的吞噬。4化学染色 染色：阳性率明显，积分明显、甚

48、至为 0 分；但急变期可。5血液生化检查：血清乳酸脱氢酶、尿酸、溶菌酶。（三）鉴别诊断：应及下列疾病鉴别 1类白血病：特点为（1）血象：，正常。分类可出现一定量的中晚幼粒，甚至有原粒、早幼粒，但无嗜碱性粒，。（2）骨髓象：粒系中较成熟的粒，部分病例可有成熟停滞现象及/或中毒变性改变。2骨髓纤维化：特点为（1）一般无贫血，脾肿大没有明显。（2）成熟异常红增多，明显易见泪滴状红。（3）正常，少数。（4）积分或，亦可正常。（5）骨髓干抽，骨髓活检被纤维组织取代，有新骨髓组织形成，巨核。（6）1染色体（-）。（7）融合基因（-）。二、慢性淋巴白血病（发几张涂片让大家知晓其特点）（一）临床特点 1多见于

49、 60 岁以上的老年人，男多于女。2起病缓慢，早期无症状。3全身淋巴结进行性肿大（一般二个区域以上）是其突出的体征，肝、脾轻度肿大。4易并发自身免疫性溶血性贫血。5晚期可贫血、出血。6易感染：因正常免疫球蛋白和粒，易发生各种感染，常为患者的死因之一。7病程长短悬殊大，生存期平均约为 46 年，短至于2 年、长至 510 年、甚至 20 年。8慢淋急变极少，仅占1.5%。（二）实验室检查 1血象（1）及正常，、10109，成熟淋巴、绝对值6.0109。（2）血片中蓝，分类可见少量原始及幼淋巴、其特点：原始及幼淋巴核染色质疏松，核仁较明显，胞浆呈蓝色或浅蓝色、量较多。2骨髓象（1）增生明显极度活跃

50、。（2）分类淋巴比值明显，40%，原始及幼稚淋巴10%。（3）粒红二系增生，但粒红比例可正常。（4）当发溶血时，幼红可明显增生。（5）巨核系正常，但晚期减少。3化学染色 染色：淋巴呈阳性（或粗颗粒状阳性）。4血液生化检查 部分病例直接抗人球蛋白试验（s）阳性。（三）鉴别诊断：诊断并不困难，但必须除外其它引起淋巴增高的疾病，故应及下列疾病相鉴别。1传淋：儿童多见。（1）百日咳。（2）结核：外周血淋巴 常增高，但骨髓象一般淋巴40%。2幼淋巴白血病：幼淋10%。3多毛白血病：多数边缘有毛刺状或毛发状突起。第三节 急性淋巴白血病 L1、L2、L3 型（4 学时）掌握：急性淋巴白血病（L1、L2、L3