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1、关于急性肾小球肾炎(2)现在学习的是第1页，共47页定义 一组以急性肾炎综合征为主要临床表现，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾功能损害。大多数为链球菌感染后肾小球肾炎。现在学习的是第2页，共47页病因和发病机制溶血性链球菌上呼吸道、皮肤感染、猩红热等链球菌感染后发生(感染程度与肾炎病变程度不完全一致）免疫反应现在学习的是第3页，共47页急性肾小球肾炎发病机制急性肾小球肾炎发病机制现在学习的是第4页，共47页病理弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎肾小球内增生细胞为系膜细胞和内皮细胞免疫复合物沉积自限性现在学习的是第5页，共47页肾脏的基本结构肾脏的基本结构现在学习的是第
2、6页，共47页现在学习的是第7页，共47页现在学习的是第8页，共47页现在学习的是第9页，共47页现在学习的是第10页，共47页正常肾小球现在学习的是第11页，共47页急性肾小球肾炎现在学习的是第12页，共47页PASM-HEPASM-HE染色染色 400 400 正常正常PASMPASM染色染色 100 ECPGN100 ECPGN现在学习的是第13页，共47页HE1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞现在学习的是第14页，共47页Masson1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）现在学习的是第1
3、5页，共47页PAM-Masson1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在毛细血管基底膜外侧可见驼峰现在学习的是第16页，共47页EM10000 在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（H）驼峰现在学习的是第17页，共47页IF400 IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光 肾小球系膜区也可见团块状沉积现在学习的是第18页，共47页临床表现儿童（3-12岁）前驱感染 潜伏期1-3w蛋白尿血尿高血压水肿（水钠潴留）心衰一过性氮质血症现在学习的是第19页，共47页典型表现水肿：80%的病例有水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者23天遍及全身，呈非凹陷性。少尿：初期常有少尿，经2周后，随尿量增
4、多肾功能可恢复，少数可出现无尿。血尿：30%40%病人有肉眼血尿，持续12周即转镜下血尿，严重者可伴有排尿困难。高血压：血压可自轻度至中度增高，常与水肿程度平行，在12周后随尿量增多，循环负荷减轻而逐渐恢复正常。现在学习的是第20页，共47页合并症心力衰竭：气促、肺底湿罗音、肺水肿等左心衰表现或肝肿大、心律失常等右心衰表现。成人多见。脑病：表现为剧烈头痛、呕吐、嗜睡、神智不清、昏迷等。急性肾衰：是急性肾炎的主要死因表现为少尿无尿、氮质血症、高血钾、代谢性酸中毒等。现在学习的是第21页，共47页实验室检查尿液检查：血尿（100%)、蛋白尿 持续时间长血液检查：Hb、WBC、ESR肾功能检查：一过
5、性氮质血症有关链球菌感染检查：细菌培养、ASO（滴度上升2倍）免疫学检查：C3,CH50(8周内恢复正常）现在学习的是第22页，共47页尿液检查 血尿：几乎全部患者均有血尿，30%表现为肉眼血尿。蛋白尿：多为轻中度蛋白尿，24小时尿蛋白定量3g；少数表现为大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量3.5g。尿沉渣：可见多形性红细胞80%，白细胞、肾小管上皮细胞、颗粒管型、红细胞管型。现在学习的是第23页，共47页免疫学检查80%90%的病人血清C3下降，至第8周，94%的病例血C3已恢复正常。使用青霉素之前，约70%80%患者ASO阳性。现在学习的是第24页，共47页肾活检肾脏病变典型，呈毛细血管内增生性
6、肾小球肾炎改变PAMMasson1000毛细血管内皮增生毛细血管内皮增生性肾小球肾炎性肾小球肾炎在毛细血管基底膜外侧可见驼峰在毛细血管基底膜外侧可见驼峰 IF400 IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光粒样荧光 肾小球系膜区也可见团块状沉积肾小球系膜区也可见团块状沉积 现在学习的是第25页，共47页诊断和鉴别诊断前驱感染临床表现C3动态变化系膜增生性肾炎（IgA肾病和非IgA系膜增生性肾炎）：C3正常，无自愈倾向，IgA肾病者潜伏期短，血尿为主其他病原微生物感染后所致的急性肾炎：潜伏期短、症状期轻、C3正常、自限现在学习的是第26页，共47页诊断和鉴别诊断
7、膜增生性肾小球肾炎：常伴肾综，无自限，持续低补体血症急进性肾小球肾炎：症状重，少尿、无尿、肾功能急剧恶化全身疾病肾脏损害：其他系统受累表现现在学习的是第27页，共47页急性肾炎综合征肾活检指征少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者病程超过两个月而无好转趋势者急性肾炎综合征伴肾病综合征者现在学习的是第28页，共47页治疗一般治疗：卧床休息2-3周、低盐（3g/d)感染灶治疗：扁桃体摘除术的时机（尿蛋 白，尿沉渣RBC10/HP，术前术后2周抗感染）对症治疗：利尿消肿、降压透析治疗现在学习的是第29页，共47页中医学对急性肾小球肾炎的认识中医学对急性肾小球肾炎的认识 现在学习的是第30页，共4
8、7页一、病名本病与中医学中的“皮水”相似，可归属于“水肿”、“尿血”等范畴。金匮要略：师曰：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。风水其脉自浮，其证骨节疼痛，恶风。皮水其脉亦浮，其证跗肿，按之没指，不恶风，腹如鼓，不渴，当发其汗。正水其脉沉迟，其证为喘。石水其脉自沉，其证腹满不喘，当利其小便。现在学习的是第31页，共47页二、病因病机2.病机本病病位主要在肺、脾、肾。初期病位在肺脾两脏，以标实为主；恢复期病位在脾肾两脏，呈虚实夹杂之证。病久则正虚邪恋，水湿内聚，灼伤脉络，耗损肾阴。现在学习的是第32页，共47页【中医治疗】一、辨证要点：一、辨证要点：急性肾炎的急性期为正盛邪实阶段，急性肾炎
9、的急性期为正盛邪实阶段，恢复期共有特点为肉眼血尿消失，但镜下血尿或少量恢复期共有特点为肉眼血尿消失，但镜下血尿或少量蛋白尿未恢复，且多有湿热留恋。蛋白尿未恢复，且多有湿热留恋。在辨证中应密切注意尿量变化。因尿量越少，持续时在辨证中应密切注意尿量变化。因尿量越少，持续时间越长，浮肿越明显，出现变证的可能也越大。间越长，浮肿越明显，出现变证的可能也越大。现在学习的是第33页，共47页二、治疗原则二、治疗原则本病的治疗原则，应紧扣急性期以邪实为主，恢复期本病的治疗原则，应紧扣急性期以邪实为主，恢复期以正虚邪恋为患的病机。以正虚邪恋为患的病机。若纯属正气未复，则宜用补益为法。但应注意，本病若纯属正气未
10、复，则宜用补益为法。但应注意，本病治疗，不宜过早温补，以免留邪而迁延不愈。应掌治疗，不宜过早温补，以免留邪而迁延不愈。应掌握补益不助邪，祛邪不伤正的原则。握补益不助邪，祛邪不伤正的原则。现在学习的是第34页，共47页三、分型论治 1 1、风水相搏、风水相搏 症状：水肿（从眼睑开始，颜面为甚，继而四肢，甚症状：水肿（从眼睑开始，颜面为甚，继而四肢，甚至全身浮肿，皮肤光亮，按之即起）尿少尿血至全身浮肿，皮肤光亮，按之即起）尿少尿血风热表证（发热、恶风、咳嗽，咽痛、肢体酸疼）风热表证（发热、恶风、咳嗽，咽痛、肢体酸疼）苔薄白，脉浮。苔薄白，脉浮。分析：分析：治法：疏风宣肺，利水消肿治法：疏风宣肺，利
11、水消肿 方药：麻黄连翘赤小豆汤加减 现在学习的是第35页，共47页加减：尿血：加凉血止血活血之法，如凉血止血大蓟、小蓟、白茅根，化瘀止血药如三七、蒲黄、地锦草。注意不用温经止血药。利水药多用清热利水药如猪苓、泽泻、车前子等。注意：血压高时不要用麻黄，可加用钩藤、石决明等平肝潜阳。咽喉肿大，加清热利咽之品：冬凌草、山豆根、射干、牛蒡子等。现在学习的是第36页，共47页2 2、湿热内浸、湿热内浸症状：面目浮肿尿黄赤、尿血近期有疮毒史苔症状：面目浮肿尿黄赤、尿血近期有疮毒史苔白腻或黄腻，脉滑数。白腻或黄腻，脉滑数。分析：分析：治法：清热利湿，凉血止血治法：清热利湿，凉血止血 方药：五味消毒饮合小蓟饮
12、子加减方药：五味消毒饮合小蓟饮子加减 加减：有皮肤疮痒者加苦参、白鲜皮等。现在学习的是第37页，共47页变证 1.1.水气上凌心肺水气上凌心肺 症状：肢体浮肿，尿少或尿闭凌于心（心悸）上症状：肢体浮肿，尿少或尿闭凌于心（心悸）上凌于肺（咳嗽、气急、胸闷）气滞血瘀（口唇青凌于肺（咳嗽、气急、胸闷）气滞血瘀（口唇青紫、指端发绀）苔白，脉细数无力。紫、指端发绀）苔白，脉细数无力。分析：分析：治法：泻肺逐水，温阳扶正治法：泻肺逐水，温阳扶正 方药：己椒苈黄丸合参附汤加减 现在学习的是第38页，共47页2.邪陷心肝 症状：肢体面目浮肿，头痛、眩晕、视物模糊，烦症状：肢体面目浮肿，头痛、眩晕、视物模糊，烦
13、躁，甚至抽搐昏迷舌红、苔黄腻、脉弦。躁，甚至抽搐昏迷舌红、苔黄腻、脉弦。分析：分析：治法：平肝泻火，清心利水治法：平肝泻火，清心利水 方药：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减 现在学习的是第39页，共47页3.水毒内闭 症状：全身浮肿，尿少或尿闭，恶心呕吐、腹胀、头症状：全身浮肿，尿少或尿闭，恶心呕吐、腹胀、头疼头晕，或昏迷苔腻，脉弦。疼头晕，或昏迷苔腻，脉弦。治法治法 通腑降浊，解毒利尿。通腑降浊，解毒利尿。方药 温胆汤合附子泻心汤加减。姜半夏、陈皮、茯苓、竹茹、胆南星、黄连、车前子、制附子、枳实等。现在学习的是第40页，共47页二、恢复期 当浮肿消退，尿量增加，血压下降，血尿及蛋白尿减轻，即标志病
14、程进入恢复期。此期为正气渐虚，余邪留恋阶段，尤其在恢复期早期，常以湿热留恋为主。现在学习的是第41页，共47页1.阴虚邪恋证候 乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红，镜下血尿持续不消，舌红苔少，脉细数。治法 滋阴补肾，兼清余热。方药 知柏地黄汤合二至丸加减。生地、山茱萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓、知母、黄柏、女贞子、旱莲草等。加减 血尿日久不愈加仙鹤草、茜草凉血止血；舌质暗红，加参三七、琥珀以化瘀止血；现在学习的是第42页，共47页 气虚邪恋证候 身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡红苔白，脉缓弱。辨证 本证多见于素体肺脾气虚患儿，临床以乏力纳少，便溏或大便不实，自汗易于感
15、冒为特点。治法 健脾化湿。方药 参苓白术散加减。加减 血尿持续不消，可加参三七、当归养血化瘀止血；舌质淡暗或有瘀点，加丹参、红花、桃仁活血化瘀。现在学习的是第43页，共47页中成医治疗2.常用中药制剂金水宝胶囊、百令胶囊现在学习的是第44页，共47页1 中医对急性肾炎血尿的经验？急性期：清热凉血活血止血 恢复期：养血活血收敛止血 不可单用收敛止血、温经止血。2.急性肾炎任何时期均须祛邪。现在学习的是第45页，共47页预后大多数患者预后良好，可以完全治愈；约6%18%的患者转为慢性肾炎。老年患者病理改变严重者，预后较差。现在学习的是第46页，共47页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第47页，共47页