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1、急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎概要概要 定义：（AGN）简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应性肾小球疾病。临床表现为急性起病，以浮肿、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿、高血压或肾功能不全。绝大多数为链球菌感染后所致，是儿科的一种常见病。占同期小儿泌尿系统疾病53.7%，以5-14岁多见，2岁以下少见。男女之比为2：1。本病属于中医本病属于中医“水肿水肿”范畴，部分以血尿范畴，部分以血尿为主要表现者属血证中的为主要表现者属血证中的“尿血尿血”。中。中医认为水肿是由于体内水液代谢障碍，医认为水肿是由于体内水液代谢障碍，过多的水液潴留于肌肤所致，主要与风过多的水液潴留于肌肤所致，主要与风邪外袭、
2、肌肤痈疡疮毒未能清解消透有邪外袭、肌肤痈疡疮毒未能清解消透有关；尿血是由于下焦有热，迫血妄行所关；尿血是由于下焦有热，迫血妄行所致。本病与脾肺肾三脏密切相关。致。本病与脾肺肾三脏密切相关。分类分类 链球菌感染后（链球菌感染后（APSGNAPSGN）感染性感染性 除链球菌以外的细菌除链球菌以外的细菌 非链球菌感染后非链球菌感染后 病毒病毒 支原体、弓形虫支原体、弓形虫 疟原虫疟原虫 梅毒螺旋体梅毒螺旋体 钩端螺旋体钩端螺旋体 病因病因vv由由A A组组溶血性链球菌感染后引起的免溶血性链球菌感染后引起的免疫反应性疾病。疫反应性疾病。病理病理 特点：特点：急性、弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。急性
3、、弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。电镜特征：电镜特征：可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼峰样可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼峰样分布。分布。上上皮皮下下驼驼峰峰状状沉沉积积肾小体肾小体泌尿小管泌尿小管构成肾脏结构成肾脏结构和功能的构和功能的基本单位基本单位发病机制发病机制 主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变。球毛细血管炎症病变。球毛细血管炎症病变。球毛细血管炎症病变。循环免疫复合物学说循环免疫复合物学说循环免疫复合物学说循环免疫复合物学说 原位免疫
4、复合物形成学说原位免疫复合物形成学说原位免疫复合物形成学说原位免疫复合物形成学说 链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫复合物致链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫复合物致链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫复合物致链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫复合物致病学说（国外）病学说（国外）病学说（国外）病学说（国外）链球菌哪个部位作为抗原？链球菌哪个部位作为抗原？链球菌哪个部位作为抗原？链球菌哪个部位作为抗原？（细胞壁上的（细胞壁上的（细胞壁上的（细胞壁上的M M M M蛋白；内链球菌素；肾炎蛋白；内链球菌素；肾炎蛋白；内链球菌素；肾炎蛋白；内链球菌素；肾炎 菌株协同蛋白）菌株协同蛋白）菌株协同蛋白）菌株协同蛋白
5、）链球菌致肾炎菌株链球菌致肾炎菌株链球菌致肾炎菌株链球菌致肾炎菌株 抗原成分抗原成分抗原成分抗原成分诱发自身免疫诱发自身免疫激活补体激活补体形成循环免疫复合物形成循环免疫复合物原位免疫复合物原位免疫复合物肾小肾小球炎症病变球炎症病变肾小球基底膜破坏肾小球基底膜破坏内皮细胞、系膜细胞增生内皮细胞、系膜细胞增生毛细血管腔闭塞毛细血管腔闭塞肾小球滤过率肾小球滤过率球管失衡球管失衡钠钠/水潴留水潴留血容量增加血容量增加少尿，无尿少尿，无尿水肿水肿高血压、急高血压、急性循环充血性循环充血蛋白尿蛋白尿血尿血尿管型尿管型尿急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图临床表现临床表现
6、轻重不一轻重不一轻重不一轻重不一（一）前驱感染（一）前驱感染（一）前驱感染（一）前驱感染 90 90 90 90病例有链球菌的前驱感染，病例有链球菌的前驱感染，病例有链球菌的前驱感染，病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。以呼吸道及皮肤感染为主。以呼吸道及皮肤感染为主。以呼吸道及皮肤感染为主。呼吸道呼吸道呼吸道呼吸道 6-12 6-12 6-12 6-12天（平均天（平均天（平均天（平均10101010天），发热、颈天），发热、颈天），发热、颈天），发热、颈 淋巴结大、咽部渗出。淋巴结大、咽部渗出。淋巴结大、咽部渗出。淋巴结大、咽部渗出。皮肤感染皮肤感染皮肤感染皮肤感染 14-28
7、14-28 14-28 14-28天（平均天（平均天（平均天（平均20202020天）。天）。天）。天）。（二）典型表现（二）典型表现（二）典型表现（二）典型表现 全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。典型表现典型表现 1 1、血尿、血尿（1）起病时几乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。（2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关：中性和碱性呈鲜红色或洗肉水样 酸 性呈浓茶样
8、和烟灰水样。（3）肉眼血尿12周消失转为镜下血尿，镜下血尿一般持续1-3个月。（4）血尿明显并不影响预后。（5）与感染、活动有关。可伴不同程度的蛋白尿：3g/d，有20%可达肾病水平。2 2、浮肿、尿少（、浮肿、尿少（70%）（1 1）始于眼睑，晨起明显，）始于眼睑，晨起明显，2 23 3天，波及全身；天，波及全身；（2 2）为轻中度非凹陷性水肿；）为轻中度非凹陷性水肿；（3 3）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭；）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭；（4 4）1 12 2周尿量增多浮肿消退；周尿量增多浮肿消退；（5 5）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与病情及
9、预后密切相关。与病情及预后密切相关。3 3、高血压、高血压（1）30%-80%病例有血压增高。小儿高血压标准：学龄儿童130/90 mmHg 学龄前儿童120/80 mmHg（2）一般在12周内随着尿量增多血压恢复正常。（3）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病。（4）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。4.4.肾功能异常肾功能异常 起病早期，因水钠潴留会出现少尿，导起病早期，因水钠潴留会出现少尿，导致肾小球滤过率下降，而出现一过性氮致肾小球滤过率下降，而出现一过性氮质血症，质血症，1-21-2周后尿量增加，肾功能可逐周后尿量增加，肾功能可逐渐恢复正常。渐恢复正常。（三）严重表现（三）严重表现
10、 严重循环充血严重循环充血 高血压脑病高血压脑病 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 见于疾病早期（见于疾病早期（2 2周内）周内）病情危重，需及时抢救。病情危重，需及时抢救。A.A.水钠潴留，血浆容量增加；水钠潴留，血浆容量增加；B.B.毒素损害心肌，心肌间质水肿；毒素损害心肌，心肌间质水肿；C.C.高血压加重心脏负担。高血压加重心脏负担。不不是是心心肌肌泵泵功功能能衰衰竭竭，而而是是水水钠钠潴潴留留使血容量增多引起。使血容量增多引起。严重循环充血严重循环充血机理机理严重循环充血严重循环充血临床表现临床表现a.a.a.a.心脏扩大、心率增快、奔马律；心脏扩大、心率增快、奔马律；心脏扩大、心率增快、
11、奔马律；心脏扩大、心率增快、奔马律；b.b.b.b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉红泡沫痰；粉红泡沫痰；粉红泡沫痰；粉红泡沫痰；c.c.c.c.肝短时间内增大、硬；肝短时间内增大、硬；肝短时间内增大、硬；肝短时间内增大、硬；d.d.d.d.烦躁不安、胸闷；烦躁不安、胸闷；烦躁不安、胸闷；烦躁
12、不安、胸闷；e.e.e.e.水肿加重、尿少；水肿加重、尿少；水肿加重、尿少；水肿加重、尿少；f.f.f.f.常发生在起病一周内，少数突然发生。常发生在起病一周内，少数突然发生。常发生在起病一周内，少数突然发生。常发生在起病一周内，少数突然发生。高血压脑病高血压脑病（1 1）机机理理：由由于于脑脑血血管管痉痉挛挛，导导致致缺缺血血、缺缺氧氧、血管渗透性增高而发生血管渗透性增高而发生脑水肿脑水肿。（2 2）表现：）表现：血血压压升升高高，BP BP 140/90 140/90 mmHg，伴视视力力障障碍碍（复复视视或或一一过过性性失失明明）、惊惊厥厥、昏昏迷迷三三项项之一即可诊断。之一即可诊断。急
13、性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 1 1、机理：、机理：肾实质严重损害肾实质严重损害 2 2、表现、表现 A.A.少尿：尿量少尿：尿量 250ml/m2/d 无尿（尿闭）：尿量无尿（尿闭）：尿量 88周周CC仍仍低低，应应考虑为其它类型肾炎。考虑为其它类型肾炎。C C测测定定对对急急性性肾肾炎炎鉴鉴别别诊诊断断和和非非典典型病例的诊断有重要意义。型病例的诊断有重要意义。肾功能检查肾功能检查 明显少尿时明显少尿时明显少尿时明显少尿时BUNBUN 、CrCr 肾穿刺活检肾穿刺活检 毛细血管内增生性肾炎，以肾小球中毛细血管内增生性肾炎，以肾小球中内皮细胞及系膜细胞增生为主，早期内皮细胞及系膜细胞增生为主，
14、早期可有中性粒细胞和单核细胞的浸润。可有中性粒细胞和单核细胞的浸润。免疫病理检查可见免疫病理检查可见IgGIgG及及C3C3沉积于系膜沉积于系膜区及毛细血管壁，电镜下可见上皮下区及毛细血管壁，电镜下可见上皮下驼峰状电子致密物沉积。驼峰状电子致密物沉积。诊断要点（典型病例）诊断要点（典型病例）起病前起病前 1 13 3周有前期链球菌感染史。周有前期链球菌感染史。临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。血清血清CC降低，伴或不伴降低，伴或不伴ASOASO升高。升高。鉴别诊断鉴别诊断1.1.以以 急急 性性
15、肾肾 炎炎 综综 合合 征征 起起 病病 的的 肾肾 小小 球球 疾疾 病病 其他病原体感染后急性肾炎其他病原体感染后急性肾炎 。系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 。系系膜膜增增生生性性肾肾小小球球肾肾炎炎（IgAIgA肾肾病病 及非及非IgAIgA系膜增生性肾小球肾炎）系膜增生性肾小球肾炎）2.2.急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 3.3.慢性肾小球肾炎急性发作慢性肾小球肾炎急性发作 中医诊断、分型及辨证要点中医诊断、分型及辨证要点1.1.诊断中医诊断为水肿、血尿，分为急诊断中医诊断为水肿、血尿，分为急性期、恢复期。性期、恢复期。（1 1）急性期）急性期 风寒束肺，风水相搏证
16、风寒束肺，风水相搏证 风热犯肺，水邪内停证风热犯肺，水邪内停证 热毒内归，湿热蕴结证热毒内归，湿热蕴结证（2 2）恢复期）恢复期 脾气虚弱证脾气虚弱证 肺肾气阴两虚证肺肾气阴两虚证 脾肾虚亏，水邪泛溢证脾肾虚亏，水邪泛溢证2.2.辨证要点辨证要点辨病因辨病因辨虚实辨虚实辨疾病阶段辨疾病阶段辨病变部位辨病变部位自限性疾病，无特异治疗。自限性疾病，无特异治疗。治疗治疗休息休息 起病起病起病起病2 2 2 2周内应卧床休息。周内应卧床休息。周内应卧床休息。周内应卧床休息。水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压水肿消退，尿量增
17、加，肉眼血尿消失，血压 降至正常可下床室内活动或户外散步。降至正常可下床室内活动或户外散步。降至正常可下床室内活动或户外散步。降至正常可下床室内活动或户外散步。血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力 活动。活动。活动。活动。饮食饮食 水肿、高血压者：限盐、限水。水肿、高血压者：限盐、限水。食盐：食盐：每日食盐摄入3g 水分：不显性失
18、水水分：不显性失水+尿量尿量氮质血症者：氮质血症者：限蛋白限蛋白 优质动物蛋白优质动物蛋白0.5g/0.5g/（kg.dkg.d）高血钾者：高血钾者：限制钾盐摄入，配限制钾盐摄入，配 合利尿治疗。合利尿治疗。感染的治疗：抗生素感染的治疗：抗生素 用青霉素用青霉素5 5万万/(Kg.d),10/(Kg.d),101414天，天，目的目的:消除病灶内残存的链球菌，消除病灶内残存的链球菌，阻断抗原抗体反应。阻断抗原抗体反应。如青霉素过敏改用红霉素，如青霉素过敏改用红霉素，禁用肾毒性药物。禁用肾毒性药物。对症治疗对症治疗 利尿利尿对急性期有少尿及水肿患者，应及时进对急性期有少尿及水肿患者，应及时进行利
19、尿，同时亦可防止出现充血性心力行利尿，同时亦可防止出现充血性心力衰竭及肺水肿，但应注意维持水、电解衰竭及肺水肿，但应注意维持水、电解质及酸碱平衡。可选用噻嗪类利尿剂，质及酸碱平衡。可选用噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪如氢氯噻嗪25mg25mg，每日，每日1-21-2次。次。降压：降压：经休息、限制水盐、利尿而血压仍高者，经休息、限制水盐、利尿而血压仍高者，应予以降压药治疗。方法同一般高血压的治应予以降压药治疗。方法同一般高血压的治疗。肾素依赖性高血压，首选血管紧张素转疗。肾素依赖性高血压，首选血管紧张素转换抑制剂（换抑制剂（ACEIACEI）如依那普利等。）如依那普利等。对症治疗对症治疗透析治疗透析
20、治疗 适应于急性左心衰竭、高血压适应于急性左心衰竭、高血压脑病和急性肾衰竭者，可帮助患者脑病和急性肾衰竭者，可帮助患者度过危险期。本病具有自愈倾向，度过危险期。本病具有自愈倾向，所以一般不需要长期透析。所以一般不需要长期透析。严重表现的治疗严重表现的治疗 高血压脑病的治疗：高血压脑病的治疗：降压、止痉、脱水、利尿。降压、止痉、脱水、利尿。降压、止痉、脱水、利尿。降压、止痉、脱水、利尿。（1 1 1 1）降压）降压）降压）降压 硝普钠（首选）：硝普钠（首选）：硝普钠（首选）：硝普钠（首选）：有降压、利尿双重作用有降压、利尿双重作用有降压、利尿双重作用有降压、利尿双重作用 注意事项：注意事项：注意
21、事项：注意事项：A A A A、浓度由小到大、浓度由小到大、浓度由小到大、浓度由小到大 5%5%5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖100ml 100ml 100ml 100ml 速度速度速度速度1 1 1 1gg/（kg minkg min）硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠5 5 5 520mg20mg20mg20mg 8888gg/（kg minkg min）B B B B、停药防反跳、停药防反跳、停药防反跳、停药防反跳 C C C C、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解副作用：副作用：恶心、呕
22、吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛。恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛。（2 2）止痉：安定、水合氯醛、鲁米那）止痉：安定、水合氯醛、鲁米那（3 3）脱水：）脱水：0甘露醇（肾衰时禁用）、甘露醇（肾衰时禁用）、0GS（4 4）利尿：呋塞米）利尿：呋塞米 （5 5）给氧：）给氧：（6 6）难治病例：腹透或血透。）难治病例：腹透或血透。严重循环充血的治疗严重循环充血的治疗 （）限水、限盐（）限水、限盐（）利尿：速尿（）利尿：速尿（）血管扩张剂：（）血管扩张剂：酚妥拉明、硝普钠酚妥拉明、硝普钠（）透析（血透、腹透）（）透析（血透、腹透）急性肾衰的处理急性肾衰的处理(1(1）治疗原则）治疗原则 保保持持水
23、水、电电解解质质及及酸酸碱碱平平衡衡，供供给给足足够够热热量量，防止并发症，争取时间等待肾功能恢复。防止并发症，争取时间等待肾功能恢复。(2(2）具体措施）具体措施严格控制液体入量严格控制液体入量 每日液体入量前一日尿量吐泻丢失量每日液体入量前一日尿量吐泻丢失量每日液体入量前一日尿量吐泻丢失量每日液体入量前一日尿量吐泻丢失量 每日不显性失水（每日不显性失水（每日不显性失水（每日不显性失水（400ml/m400ml/m400ml/m400ml/m2 2 2 2.d.d.d.d）内生水量（内生水量（内生水量（内生水量（100ml/m100ml/m100ml/m100ml/m2 2 2 2.d.d.
24、d.d）测体重：每日下降测体重：每日下降测体重：每日下降测体重：每日下降0.50.50.50.51%,1%,1%,1%,表示输液适当。表示输液适当。表示输液适当。表示输液适当。预后预后 ：95%完全恢复完全恢复 5%5%持续尿异常持续尿异常 死亡病例死亡病例 1%预防：预防：防治感染防治感染中医药治疗中医药治疗1.1.治疗思路治疗思路“去菀陈莝去菀陈莝开鬼门，洁净府开鬼门，洁净府”的水肿治疗原则，可适用于急性肾小的水肿治疗原则，可适用于急性肾小球肾炎的水肿。对本病的发展过程来说，球肾炎的水肿。对本病的发展过程来说，不同时期有各自治疗原则。如：疏风解不同时期有各自治疗原则。如：疏风解表、清热解毒
25、、利水消肿、凉血止血、表、清热解毒、利水消肿、凉血止血、活血化瘀、健脾化湿、理气和胃、补气活血化瘀、健脾化湿、理气和胃、补气养阴等。养阴等。2.2.辨证论治辨证论治急性期急性期（1 1）风寒束肺，风水相搏）风寒束肺，风水相搏治法：疏风散寒，宣肺利水。治法：疏风散寒，宣肺利水。方药：麻黄汤合五苓散加减。方药：麻黄汤合五苓散加减。（2 2）风热犯肺，水邪内停）风热犯肺，水邪内停治法：散风清热，宣肺利水。治法：散风清热，宣肺利水。方药：越婢加术汤加减。方药：越婢加术汤加减。（3 3）热毒内归，湿热蕴结）热毒内归，湿热蕴结治法：清热解毒，利湿消肿。治法：清热解毒，利湿消肿。方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味
26、消毒饮加方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。减。恢复期恢复期（1 1）脾气虚弱）脾气虚弱治法：健脾益气。治法：健脾益气。方药：参苓白术散加减。方药：参苓白术散加减。（2 2）肺肾气阴两虚）肺肾气阴两虚治法：补肺气，益肾阴。治法：补肺气，益肾阴。方药：参芪地黄汤加减。方药：参芪地黄汤加减。（3 3）脾肾虚亏，水邪泛溢）脾肾虚亏，水邪泛溢治法：健脾渗湿，通阳利水。治法：健脾渗湿，通阳利水。方药：五皮饮合五苓散加减。方药：五皮饮合五苓散加减。预防预防 锻炼身体，增强体质，提高机锻炼身体，增强体质，提高机体抵抗力；预防并及时治疗上呼吸体抵抗力；预防并及时治疗上呼吸道感染及其他感染；注意个人卫生，道感染及其他感染；注意个人卫生，保持皮肤清洁，预防皮肤搔伤和感保持皮肤清洁，预防皮肤搔伤和感染。染。