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1、急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎1肾小球的正常结构肾小球的正常结构23肾肾小小球球 4肾活检肾活检5肾活检肾活检6肾活检取材肾活检取材7 成人肾小囊和肾小球（成人肾小囊和肾小球（ABS法）。法）。BC，灌注不完整的肾小，灌注不完整的肾小囊；囊；所指入为肾小囊壁层上皮细胞核的压痕；所指入为肾小囊壁层上皮细胞核的压痕；G，肾小球；，肾小球；Af，入球小动脉；，入球小动脉；Ef，出球小动脉；，出球小动脉；EC，肾小管。，肾小管。8 成人球状肾小球（成人球状肾小球（ABS法法）5002.7。入球小动脉（。入球小动脉（Af）口）口径比出球小动脉（径比出球小动脉（Ef）者约粗）者约粗2倍；入球出球小动脉之间可
2、见倍；入球出球小动脉之间可见系膜区微血管（系膜区微血管（MA），由网眼细小（），由网眼细小（所指）的毛细血管网所指）的毛细血管网组成；组成；G为肾小球。为肾小球。9 肾小球1011正常肾小球（正常肾小球（PASPAS染色）染色）正常肾小球，正常肾小球，肾小球血管肾小球血管袢薄而清晰。袢薄而清晰。内皮细胞和内皮细胞和系膜细胞数系膜细胞数目正常。周目正常。周围的肾小管围的肾小管也正常也正常 12 肾小球毛细血管袢示意图肾小球毛细血管袢示意图13肾小球滤过膜肾小球滤过膜 毛细血管有孔内膜毛细血管有孔内膜 附着在肾小球基底膜内的扁平细胞，上有无数孔附着在肾小球基底膜内的扁平细胞，上有无数孔径大小不等的
3、小孔，小孔有一层极薄的隔膜径大小不等的小孔，小孔有一层极薄的隔膜 肾小球基底膜肾小球基底膜 即内疏松层、致密层及外疏松层，为控制滤过分即内疏松层、致密层及外疏松层，为控制滤过分子大小的主要部分子大小的主要部分 脏层上皮细胞脏层上皮细胞 足细胞足细胞 其不规则突起称足突，其间有许多狭小间隙，血其不规则突起称足突，其间有许多狭小间隙，血液经滤膜过滤后，滤液入肾小球囊液经滤膜过滤后，滤液入肾小球囊 14在正常情况下，在正常情况下，血液中绝大部血液中绝大部分蛋白质不能分蛋白质不能滤过而保留于滤过而保留于血液中血液中仅小分子物质仅小分子物质如尿素、葡萄如尿素、葡萄糖、电解质及糖、电解质及某些小分子蛋某些
4、小分子蛋白能滤过。白能滤过。15 正常肾小球滤过膜正常肾小球滤过膜 16 肾小体电镜像肾小体电镜像 14500 17肾小体电镜像肾小体电镜像 14500PB足细胞体足细胞体18肾小球肾炎肾小球肾炎 肾小球肾炎肾小球肾炎（glomerulonephritisglomerulonephritis）是以）是以肾小球损害为主的变态反应性炎症，是一肾小球损害为主的变态反应性炎症，是一种比较常见的疾病。种比较常见的疾病。肾小球肾炎可为原发性和继发性。原发性肾小球肾炎可为原发性和继发性。原发性肾小球肾炎指原发于肾的独立性疾病。病肾小球肾炎指原发于肾的独立性疾病。病变主要累及肾。继发性肾小球肾炎的肾病变主要累
5、及肾。继发性肾小球肾炎的肾病变是其他疾病引起的，或肾病变是全身性变是其他疾病引起的，或肾病变是全身性疾病的一部分，如红斑狼疮性肾炎、过敏疾病的一部分，如红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等。性紫癜性肾炎等。19急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 链球菌感染后急性肾炎链球菌感染后急性肾炎acute glomerulonephritis 急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是急性起病，急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是急性起病，以血尿、蛋白尿、少尿、高血压、水肿，甚至一过性以血尿、蛋白尿、少尿、高血压、水肿，甚至一过性氮质血症为临床特征的一组疾病或临床综合征。有人氮质血症为临床特征的一组疾病或临床综合征。有人称之
6、为称之为“急性肾炎综合征急性肾炎综合征”20概述概述急性肾炎是常见的免疫反应性肾小球疾病，急性肾炎是常见的免疫反应性肾小球疾病，其主要临床表现为急性发病，浮肿、血尿、其主要临床表现为急性发病，浮肿、血尿、蛋白尿和高血压。蛋白尿和高血压。发病情况发病情况：*起病较急起病较急 *占住院病人占住院病人25%25%*多发年龄：多发年龄：312312岁，尤以学龄儿童岁，尤以学龄儿童更多发更多发 *男女发病率为男女发病率为1.52.5:1 1.52.5:1 21病因病因细菌：细菌：最最常常见见的的是是A A组组 溶溶血血性性链链球球菌菌的的某某些些型型引引起起的的上上呼呼吸吸道道感感染染，细细菌菌型型别别
7、随随感感染染部部位位而而不不同同，如如咽咽部部感感染染多多为为1212型型，皮皮肤肤感感染染多多为为4949型型，此此外外，其他细菌也可致病。其他细菌也可致病。病毒：病毒：流感病毒，腮腺炎病毒，柯萨奇病毒流感病毒，腮腺炎病毒，柯萨奇病毒B4B4和埃可病毒和埃可病毒9 9。其它：其它：真菌，钩端螺旋体，立克次体和疟原虫。真菌，钩端螺旋体，立克次体和疟原虫。22 致病性菌株（抗原）致病性菌株（抗原）刺激机体产生抗体刺激机体产生抗体 抗原抗体复合物（可溶性）抗原抗体复合物（可溶性）沉积于肾小球基底膜沉积于肾小球基底膜 激活补体激活补体 免疫炎症反应免疫炎症反应发病机制-溶血性链球菌感染溶血性链球菌感
8、染23循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积24 免疫炎症反应免疫炎症反应 弥漫性肾小球炎症病变弥漫性肾小球炎症病变内皮细胞增殖及肿胀内皮细胞增殖及肿胀 肾小球基底膜破坏肾小球基底膜破坏系膜细胞增殖、白细胞浸润系膜细胞增殖、白细胞浸润 血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿毛细血管腔狭窄、闭塞毛细血管腔狭窄、闭塞 少尿、无尿少尿、无尿肾小球滤过率肾小球滤过率 氮质血症氮质血症钠、水潴留，血容量扩张钠、水潴留，血容量扩张 水肿、高血压、循环充血水肿、高血压、循环充血发病机制25电子致密物沉积部位 a上皮下 b基底膜内 c内皮下 d系膜区26病理病理肾体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。肾体积可较正常增大，病变
9、主要累及肾小球。病变类型为病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎。光光镜镜下下通通常常为为弥弥漫漫性性肾肾小小球球病病变变，以以内内皮皮细细胞胞及及系系膜膜细细胞胞增增生生为为主主要要表表现现，急急性性期期伴伴有有中中性性粒粒细细胞胞和和单单核核细细胞胞浸浸润润。病病变变严严重重者者可可出出现现毛毛细细血血管管袢袢管管腔腔狭狭窄窄或或闭闭塞塞，肾肾小小管管病病变变多多不不明明显，肾间质有水肿及灶状炎症细胞浸润。显，肾间质有水肿及灶状炎症细胞浸润。27免免疫疫病病理理检检查查可可见见IgGIgG及及C3C3呈呈粗粗颗颗粒粒状状沿沿毛细血管壁和毛细血管壁和(或或)系膜区系膜
10、区沉积。沉积。电电镜镜检检查查可可见见肾肾小小球球上上皮皮细细胞胞下下有有驼驼峰峰状状大块电子致密物沉积。大块电子致密物沉积。病理病理28 毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎41325629303132毛毛细血管内增生性血管内增生性肾小球小球肾炎：炎：肾小球毛小球毛细血管基底膜外血管基底膜外侧可可见驼峰状峰状电子致密物沉子致密物沉积（）（电镜8000）333435多见于儿童，男多于女，通常为链球菌感多见于儿童，男多于女，通常为链球菌感染后染后1313周（平均周（平均1010天）起病，呼吸道感天）起病，呼吸道感染较皮肤感染潜伏期短，急性起病，轻重染较皮肤感染潜伏期短，急性起病，
11、轻重不一，典型者呈不一，典型者呈急性肾炎综合征急性肾炎综合征(血尿、蛋血尿、蛋白尿、水肿、高血压白尿、水肿、高血压肾功能受损肾功能受损)表现表现，重，重症可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，症可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，常可在数月内自愈。常可在数月内自愈。临床表现临床表现36(一一)前驱感染前驱感染呼吸道呼吸道 6-12 6-12天天(平均平均1010天天)发热，颈淋巴结大，咽部发热，颈淋巴结大，咽部渗出渗出皮肤感染皮肤感染 14-28 14-28天天(平均平均2020天天)(二二)典型表现典型表现全身不适、乏力全身不适、乏力发热、头痛、头晕发热、头痛、头晕食欲不振、恶心、呕吐、腹痛食
12、欲不振、恶心、呕吐、腹痛咳嗽、气急咳嗽、气急临床表现临床表现37临床表现临床表现一、一、血尿血尿必须具备必须具备 二、水肿二、水肿 三、高血压三、高血压 四、肾功能异常四、肾功能异常 381 1、尿异常、尿异常：几乎全部有血尿，几乎全部有血尿，30%30%为肉眼血尿，常为首发症为肉眼血尿，常为首发症状。可伴有轻中度蛋白尿，少数（状。可伴有轻中度蛋白尿，少数（20%20%）为大量）为大量蛋白尿。尿沉渣可见红细胞及白细胞、上皮细蛋白尿。尿沉渣可见红细胞及白细胞、上皮细胞增多，并可有颗粒管型和红细胞管型。胞增多，并可有颗粒管型和红细胞管型。临床表现临床表现392 2、水肿、水肿80%80%有水肿，常
13、为初发表现，部位眼睑及双下有水肿，常为初发表现，部位眼睑及双下肢，重者可波及全身。肢，重者可波及全身。临床表现临床表现403 3、高血压、高血压80%80%出现一过性轻中度高血压，少数可出现重出现一过性轻中度高血压，少数可出现重度高血压，甚至高血压脑病。度高血压，甚至高血压脑病。临床表现临床表现414 4、肾功能异常：、肾功能异常：表现尿量减少（常在每天表现尿量减少（常在每天400-700ml/d400-700ml/d），），少数为少尿少数为少尿400ml/d400ml/d）。可表现轻度氮质）。可表现轻度氮质血症，血症，1-21-2周后随着尿量增加而恢复，少数周后随着尿量增加而恢复，少数表现急
14、性肾功能衰竭。表现急性肾功能衰竭。临床表现临床表现42实验室检查实验室检查尿液检查尿液检查血尿、蛋白尿、管形尿血尿、蛋白尿、管形尿肾功能检查肾功能检查 CcrCcr降低、血降低、血BUNBUN、血肌酐升高、血肌酐升高血清血清C C3 3补体补体 初期下降，初期下降，8 8周内逐渐恢复正常周内逐渐恢复正常血清抗链球菌溶血素血清抗链球菌溶血素O O抗体抗体ASOASO测定测定 感染后感染后2-32-3周出现周出现 ，3-53-5周滴度高峰周滴度高峰 43初期血清初期血清C3C3及总补体下降，及总补体下降，8 8周内恢复。部分患者早期周内恢复。部分患者早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可阳性。循环免疫
15、复合物及血清冷球蛋白可阳性。44 链球菌感染后链球菌感染后1-31-3周发生血尿、蛋白尿、水周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征的表现综合征的表现 尿检查有红细胞、蛋白和管型。尿检查有红细胞、蛋白和管型。伴有血清伴有血清C3C3下降，病情于下降，病情于8 8周内逐渐恢复正周内逐渐恢复正常，伴或不伴常，伴或不伴ASOASO升高升高 肾活检检查。肾活检检查。诊断诊断45v肾活检指针：肾活检指针：1.1.少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者能恶化者2.2.病程超过两个月而无好转趋势者病程超
16、过两个月而无好转趋势者3.3.急性肾炎综合征伴肾病综合征者急性肾炎综合征伴肾病综合征者46鉴别诊断鉴别诊断以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病1.1.其他病原体感染后急性肾炎其他病原体感染后急性肾炎2.2.系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎3.3.系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎系统性疾病肾脏受累系统性疾病肾脏受累47急性肾小球肾炎的治疗急性肾小球肾炎的治疗以休息及对症治疗为主以休息及对症治疗为主急急性性肾肾衰衰竭竭病病例例应应予予透透析析，待待其其自自然然恢复。恢复。本本病病为为自自限限性性疾疾病病，不不宜宜应
17、应用用糖糖皮皮质质激素及细胞毒药物。激素及细胞毒药物。48治疗治疗一、一般治疗一、一般治疗 一般饮食原则：低盐饮食一般饮食原则：低盐饮食 氮质血症时限制蛋白质氮质血症时限制蛋白质二、治疗感染灶二、治疗感染灶三、对症治疗三、对症治疗四、透析治疗四、透析治疗五、中医药治疗五、中医药治疗 49一、一般治疗一、一般治疗：卧床休息，待肉眼血尿消失，：卧床休息，待肉眼血尿消失，浮肿明显消退、血压恢复正常后即可逐渐增加浮肿明显消退、血压恢复正常后即可逐渐增加活动。急性期低盐（活动。急性期低盐（3g/d3g/d），氮质血症者限制），氮质血症者限制蛋白质摄入，明显少尿者限制液体入量。蛋白质摄入，明显少尿者限制液
18、体入量。二、治疗感染：二、治疗感染：以往主张注射青霉素以往主张注射青霉素10-1410-14天天（过敏者用大环内酯类），目前有争议。应根（过敏者用大环内酯类），目前有争议。应根据病情合理应用，注意清除感染灶。据病情合理应用，注意清除感染灶。治疗治疗50三、对症治疗：三、对症治疗：包括利尿消肿、降压、包括利尿消肿、降压、预防心脑合并症的发生。预防心脑合并症的发生。治疗治疗51对症治疗对症治疗1 1、利尿消肿、利尿消肿 一般通过限制水钠的摄入即可达到消肿的一般通过限制水钠的摄入即可达到消肿的目的。除非水肿引起明显的症状，一般不主张目的。除非水肿引起明显的症状，一般不主张太积极利尿。太积极利尿。、噻
19、嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪（氢氯噻嗪25mg tid,25mg tid,副作用副作用低钾、低钠）低钾、低钠）、袢利尿剂、袢利尿剂（呋噻咪（速尿）（呋噻咪（速尿）20-120mg/d20-120mg/d或或布美他尼（丁尿胺）布美他尼（丁尿胺）1-5mg/d1-5mg/d，分次口服或静，分次口服或静脉，副作用低钾、低钠、低氯）脉，副作用低钾、低钠、低氯）52、潴钾利尿剂（、潴钾利尿剂（螺内酯螺内酯20mg20mg或氨苯蝶啶或氨苯蝶啶50mg 50mg tid,tid,副作用高钾，常与袢利尿剂合用，肾功能副作用高钾，常与袢利尿剂合用，肾功能衰竭慎用）衰竭慎用）、渗透性利尿剂、渗透性利尿剂（低
20、分子右旋糖酐或（低分子右旋糖酐或706706代血代血浆浆250-500ml,250-500ml,隔日静脉滴入，然后可用袢利尿隔日静脉滴入，然后可用袢利尿剂增加效果，尿量剂增加效果，尿量400ml/d400ml/d慎用）慎用）、提高胶体渗透压、提高胶体渗透压 应用白蛋白或血浆，然应用白蛋白或血浆，然后可呋噻咪后可呋噻咪120mg120mg加葡萄糖缓慢静脉滴入可增加葡萄糖缓慢静脉滴入可增加利尿效果。严重低蛋白血症、高度浮肿并少加利尿效果。严重低蛋白血症、高度浮肿并少尿者（尿量尿者（尿量400ml/d IIII型型II型型 2.2.强化治疗是否及时：细胞性新月体有效，强化治疗是否及时：细胞性新月体有
21、效，纤维性新月体无效纤维性新月体无效3.3.老年患者相对较差老年患者相对较差 90急性肾小球肾炎病史采集急性肾小球肾炎病史采集简要病史：男性，简要病史：男性，1515岁，颜面水肿岁，颜面水肿2 2天天要求：你作为住院医师，按照标准住院病要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容问该患者现病史及相关的内容时间：时间：7 7分钟分钟诊断：急性肾小球肾炎诊断：急性肾小球肾炎91一、问诊内容一、问诊内容（一）现病史（一）现病史1.1.根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿下肢或全身水肿尿的变化，包括少尿、血尿等尿的变化，包括少尿、血尿等发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现表现饮食、睡眠、二便、体重变化情况饮食、睡眠、二便、体重变化情况922.2.诊疗经过诊疗经过是否到过医院就诊，作过那些检查是否到过医院就诊，作过那些检查治疗情况如何治疗情况如何（二）相关病史（二）相关病史1.1.有无药物过敏史有无药物过敏史2.2.与该病有关的其他病史：心、肝、肾、与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况9394