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1、1414岁女孩患急性肾小球肾炎岁女孩患急性肾小球肾炎: :脸部明显水肿脸部明显水肿, ,眼睑水肿眼睑水肿 定定 义义 简称急性肾炎，是一组不同病因所至的感染简称急性肾炎，是一组不同病因所至的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变，后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变，临床以血尿、少尿、浮肿和高血压为主要表现。临床以血尿、少尿、浮肿和高血压为主要表现。绝大多数为链球菌感染后所致，称之为急性链球绝大多数为链球菌感染后所致，称之为急性链球菌感染后肾炎（菌感染后肾炎（Acute Poststreptococcal GN, Acute Poststreptococcal GN, APSGNAP
2、SGN）。）。 其他如葡萄球菌、肺炎链球菌、柯萨奇病毒其他如葡萄球菌、肺炎链球菌、柯萨奇病毒4 4、埃可、埃可病毒病毒9 9、流感病毒及腮腺炎病毒等也可引起急性肾炎，但、流感病毒及腮腺炎病毒等也可引起急性肾炎，但较少见，本节课主要讲较少见，本节课主要讲APSGNAPSGN。 流行病学资料流行病学资料 占同期泌尿系统住院占同期泌尿系统住院53.7%53.7% 四季均可发病，以四季均可发病，以1 1、2 2和和9 9、1010月份多见月份多见 5 51010岁儿童好发，岁儿童好发，2 2岁以下少见，男岁以下少见，男 女女 病病 因因A A 组组 溶血性链球菌溶血性链球菌 呼吸道感染呼吸道感染 皮肤
3、感染皮肤感染 链球菌型别链球菌型别 1212 型最多见，其型最多见，其次次 1,3,41,3,4 型型 4949 型最多见，其次型最多见，其次2,55,572,55,57 型型 地区地区 温带温带 亚热带亚热带 季节季节 冬春多见冬春多见 夏夏季季多见多见 年龄年龄 多见于学龄儿童多见于学龄儿童 多见于学龄前儿童多见于学龄前儿童 前驱期前驱期 1010 天左右天左右 难以确定，一般难以确定，一般33 周周 机体免疫反应机体免疫反应 ASOASO8080 ASOASO5050 表表1. 1. 不同感染所致的不同感染所致的APSGNAPSGN的差异的差异 发发 病病 机机 理理 循环免疫复合物循环
4、免疫复合物 原位免疫复合物原位免疫复合物 链球菌神经氨酸酶（链球菌神经氨酸酶（neuraminidase,NMneuraminidase,NM） 的依赖性自身免疫复合物致病学说的依赖性自身免疫复合物致病学说感染后免疫反应感染后免疫反应诱发自身免疫、抗原抗体复合物、原位免疫复合物诱发自身免疫、抗原抗体复合物、原位免疫复合物沉积于肾小球基底膜（激活补体系统）沉积于肾小球基底膜（激活补体系统）释出白细胞趋化因子释出白细胞趋化因子中性粒细胞释放溶酶体及炎性物质中性粒细胞释放溶酶体及炎性物质肾小球炎症反应肾小球炎症反应肾小球基底膜受损肾小球基底膜受损 （渗透增加）（渗透增加）肾小球毛细血管内皮细胞及系膜
5、细胞增生肿胀肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生肿胀肾小球毛细血管腔狭小肾小球毛细血管腔狭小血流减少血流减少滤过率降低滤过率降低水钠潴留水钠潴留尿少、浮肿尿少、浮肿缺血缺血全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛水钠潴留水钠潴留高血压高血压血容量增加血容量增加血尿血尿蛋白尿蛋白尿管型管型急性肾炎病理生理与临床表现的关系急性肾炎病理生理与临床表现的关系 病病 理理特点：弥漫性、增生性、渗出性肾小球肾炎特点：弥漫性、增生性、渗出性肾小球肾炎 大体标本：大红肾大体标本：大红肾 光镜所见：内皮系膜增生性肾炎光镜所见：内皮系膜增生性肾炎 电镜所见：驼峰状沉积（上皮细胞下）电镜所见：驼峰状沉积（上皮细胞下）免疫荧光检
6、查所见：免疫荧光检查所见：C3C3和和IgGIgG沉积（毛细血管沉积（毛细血管 袢和系膜区）袢和系膜区） ） 临临 床床 表表 现现l 一般病例：四大症状即水肿、少尿、血尿和高血压一般病例：四大症状即水肿、少尿、血尿和高血压n 水肿：非凹陷性、自上而下水肿：非凹陷性、自上而下n 少尿：学龄儿少尿：学龄儿 400 ml/ 400 ml/每日，学龄前每日，学龄前 300ml/ 300ml/ 日，婴幼儿日，婴幼儿 200 ml/ 5 5个个RBC RBC /HP ), /HP ), 严重病例严重病例n 严重循环充血：泵衰竭，又称心力衰竭。严重循环充血：泵衰竭，又称心力衰竭。 系循环容量增加，静脉压增
7、高所致。常发系循环容量增加，静脉压增高所致。常发 生于起病后一周内。在早期少尿阶段，注生于起病后一周内。在早期少尿阶段，注 意呼吸意呼吸，心跳，心跳，烦躁不安，胸闷，腹，烦躁不安，胸闷，腹 痛出现时可作出早期诊断痛出现时可作出早期诊断n 高血压脑病：剧烈头痛、恶心、呕吐、复高血压脑病：剧烈头痛、恶心、呕吐、复 视和一过性失明、惊厥、昏迷视和一过性失明、惊厥、昏迷n 急性肾功能不全：暂时性氮质血症、电解急性肾功能不全：暂时性氮质血症、电解 质紊乱和代谢性酸中毒质紊乱和代谢性酸中毒非典型病例非典型病例n肾外症状性肾炎：高血压、水肿或循环容肾外症状性肾炎：高血压、水肿或循环容量充血，高血压脑病尿检无
8、特殊量充血，高血压脑病尿检无特殊n肾病表现的急性肾炎：水肿和蛋白尿突出，肾病表现的急性肾炎：水肿和蛋白尿突出，病程长，预后差，易转为慢性肾炎病程长，预后差，易转为慢性肾炎 实实 验验 室室 检检 查查n尿检：尿检：RBC,RBC,蛋白（蛋白（ ），管型可见，另可见血细胞尿），管型可见，另可见血细胞尿n血检：轻度贫血，血血检：轻度贫血，血WBC,ESRWBC,ESRn肾功能检查：肾功能检查： 根据少尿程度及持续时间根据少尿程度及持续时间 Bun Bun 和和 Cr Cr及小管功能及小管功能 受不同影响受不同影响n链球菌感染免疫学检查：链球菌感染免疫学检查： AsoAso：10101414天（天（
9、+ +），），3 35 W 5 W 高峰，高峰，3 36 M 6 M 恢复恢复 ADPNaseADPNase：咽部感染率者滴度升高：咽部感染率者滴度升高n ADNase-BADNase-B: :：9292（）在脓皮病所致（）在脓皮病所致 APSGN APSGN AhaseAhase：脓皮病者滴度升高：脓皮病者滴度升高n血清补体测定：血清补体测定：2 W 2 W 内内C C3 3明显降低，明显降低，6 68 W 8 W 恢复，恢复，8 W8 W 仍低者须考虑膜增生性肾炎，本项检查是诊断仍低者须考虑膜增生性肾炎，本项检查是诊断 急性肾炎必备指标急性肾炎必备指标 病病 程程 和和 预预 后后病程病程
10、 预后预后2W2W 水肿消退，尿量增加，血压正常水肿消退，尿量增加，血压正常 4 46W6W 尿常规接近正常尿常规接近正常 4 48M8M Addis Addis计数恢复正常计数恢复正常 痊愈率痊愈率 90 909595死亡率死亡率 1 12 2 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l 诊断要点诊断要点 起病前起病前1 13 W 3 W 链球菌感染链球菌感染 水肿、少尿、血尿和高血压水肿、少尿、血尿和高血压 尿检有蛋白、红细胞和管型尿检有蛋白、红细胞和管型 C C3 3 8 W，肾活肾活 检明确诊断检明确诊断n 慢性肾炎急性发作：仅在感染后慢性肾炎急性发作：仅在感染后1、2天发作，贫天发作，贫 血、高
11、血压、肾功能不全，伴尿比重低，既往血、高血压、肾功能不全，伴尿比重低，既往 史不详史不详n 急进型肾炎：起病相似，但急进型肾炎：起病相似，但 23 W 病情恶化，病情恶化， 易易 转变为尿毒症转变为尿毒症 治治 疗疗n休息休息：卧床休息至水肿消退，血压正常，肉眼血尿消卧床休息至水肿消退，血压正常，肉眼血尿消 失才户外散步及其他轻微活动失才户外散步及其他轻微活动上学：血沉正常上学：血沉正常恢复正常生活：恢复正常生活：AddisjAddisj计数正常计数正常n饮食饮食：低盐，低盐，1 12 g /2 g /日日低蛋白低蛋白0.5 g / kg0.5 g / kgn抗生素应用抗生素应用：7 7101
12、0天天 青霉素治疗青霉素治疗l 利尿降压对症处理利尿降压对症处理: :n利尿：呋塞米利尿：呋塞米1mg / kg.1mg / kg. Q4Q48h8h重复一次重复一次 . . 口服氢口服氢 氯噻嗪氯噻嗪1 12 mg / kg.d2 mg / kg.d、 Bid Bid 或或 Tid, Tid, n禁用保钾利尿剂和渗透性利尿剂、汞利尿剂禁用保钾利尿剂和渗透性利尿剂、汞利尿剂n降压：舒张压降压：舒张压 90 mmHg , 90 mmHg , 硝苯地平硝苯地平0.250.250.5mg/kg.d Q8h po 0.5mg/kg.d Q8h po 卡托普利卡托普利0.30.30.5 mg / kg.
13、d 0.5 mg / kg.d Q8h po. MAXQ8h po. MAX：5 56 mg / kg.d6 mg / kg.dVM 重症病例治疗重症病例治疗：n 高血压脑病治疗：高血压脑病治疗： 硝普钠（硝普钠（Sodium nitroprussideSodium nitroprusside）5 510 mg+1010 mg+10GS GS 100 ml.50 100 ml.50100 ug /ml,100 ug /ml,以以1ug /kg.1ug /kg.分钟开始，最多分钟开始，最多 不超过不超过8 ug/ kg.8 ug/ kg.分分.1.15 5分钟血压降至正常，临床可分钟血压降至正常
14、，临床可 用微量泵，避光，用微量泵，避光，4h4h应放弃应放弃 二氮嗪（二氮嗪（diazoxidediazoxide）3 35 mg /kg.V5 mg /kg.V快，同时应用速快，同时应用速 尿尿2mg/kg, 2mg/kg, 本品为碱性，而造成皮下坏死本品为碱性，而造成皮下坏死n 严重循环充血治疗：限水、钠，尽快降压、利尿，肺水肿严重循环充血治疗：限水、钠，尽快降压、利尿，肺水肿 时可用硝普钠，必要时小剂量毛花甙丙，也可选择腹透或时可用硝普钠，必要时小剂量毛花甙丙，也可选择腹透或 血液滤过血液滤过n 急性肾功能不全处理：呋塞米急性肾功能不全处理：呋塞米1 15 mg / kg, 5 mg / kg, 重复重复2 23 3 次，次， 尽早考虑透析尽早考虑透析 预预 防防n一旦呼吸道或皮肤感染，尽早彻底应用一旦呼吸道或皮肤感染，尽早彻底应用青霉素，青霉素，APSGN APSGN 痊愈后，对该型链球菌痊愈后，对该型链球菌终身免疫，咽试子同型接触者，青霉素终身免疫，咽试子同型接触者，青霉素预防应用几天预防应用几天