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1、孕产妇及儿童合理用药现在学习的是第1页，共94页背背 景景妊娠期和哺乳期妇女、新生儿、婴幼儿及儿童为特殊妊娠期和哺乳期妇女、新生儿、婴幼儿及儿童为特殊人群。据世界卫生组织（人群。据世界卫生组织（WHOWHO）20082008年统计数据显示，年统计数据显示，全球每年有全球每年有880880万五岁以下儿童死亡，其中，很多导致万五岁以下儿童死亡，其中，很多导致死亡的疾病如果能合理用药是可以避免的，这些疾病死亡的疾病如果能合理用药是可以避免的，这些疾病包括腹泻、肺炎以及新生儿严重细菌感染等。包括腹泻、肺炎以及新生儿严重细菌感染等。现在学习的是第2页，共94页“要确保药效，必须谨慎选择药物，并根据儿童要
2、确保药效，必须谨慎选择药物，并根据儿童实际年龄、体重和需要调整剂量。实际年龄、体重和需要调整剂量。”20102010年年6 6月月1818日日WHOWHO发布了第一份世界卫生组织儿童标准处方发布了第一份世界卫生组织儿童标准处方集，提供了有关如何使用集，提供了有关如何使用240240多种基本药物治疗多种基本药物治疗0 01212岁儿童疾患的信息。这意味着世界各地的执业岁儿童疾患的信息。这意味着世界各地的执业者将首次可获得与这些儿童药物有关的推荐的用法、者将首次可获得与这些儿童药物有关的推荐的用法、剂量、副作用及禁忌证方面的标准信息。这些年来，剂量、副作用及禁忌证方面的标准信息。这些年来，许多国家
3、还制定了自己的国家处方集，但迄今为止，许多国家还制定了自己的国家处方集，但迄今为止，还没有一份具世界权威性的儿童用药综合指南。还没有一份具世界权威性的儿童用药综合指南。现在学习的是第3页，共94页为进一步加强孕产妇及儿童临床用药管理为进一步加强孕产妇及儿童临床用药管理,保障孕产妇及儿童临床用药安全，我国卫生保障孕产妇及儿童临床用药安全，我国卫生部于部于20112011年年8 8月月1818日发布了卫生部办公厅日发布了卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知（卫办医政发（卫办医政发20112011112112号）号）现在学习的是第4页，共94页通知
4、通知强调要求：强调要求：1.1.医疗机构要按照有关要求，建立孕产妇及儿童药医疗机构要按照有关要求，建立孕产妇及儿童药物遴选制度，按照药品监督管理部门批准并公布的物遴选制度，按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称严格选用、购进药物。医疗机构药事药品通用名称严格选用、购进药物。医疗机构药事管理与药物治疗学委员会要定期对本机构药品供应管理与药物治疗学委员会要定期对本机构药品供应目录中孕产妇及儿童药物进行评估，尽可能购进儿目录中孕产妇及儿童药物进行评估，尽可能购进儿童专用药品和剂型。对发生严重不良反应的药物要童专用药品和剂型。对发生严重不良反应的药物要及时采取停购、清退等措施，保障临床用药安全。
5、及时采取停购、清退等措施，保障临床用药安全。现在学习的是第5页，共94页2.2.二级以上医院要对本机构医师和药师进行二级以上医院要对本机构医师和药师进行孕产妇及儿童药物临床应用知识培训，并严孕产妇及儿童药物临床应用知识培训，并严格考核。医师经考核合格后获得孕产妇或儿格考核。医师经考核合格后获得孕产妇或儿童药物处方权，药师经考核合格后获得孕产童药物处方权，药师经考核合格后获得孕产妇或儿童药物调剂资格。妇或儿童药物调剂资格。现在学习的是第6页，共94页3.3.孕产妇药物治疗要遵循合理用药原则，尽孕产妇药物治疗要遵循合理用药原则，尽量减少药物对子代的影响，努力做到最小有量减少药物对子代的影响，努力做
6、到最小有效剂量、最短有效疗程、最小毒副作用。儿效剂量、最短有效疗程、最小毒副作用。儿童药物治疗要严格掌握适应证，除成人用药童药物治疗要严格掌握适应证，除成人用药原则外，必须严格掌握儿童用药的药物选择原则外，必须严格掌握儿童用药的药物选择、给药方法、剂量计算、药物不良反应及禁、给药方法、剂量计算、药物不良反应及禁忌证等，避免或减少不良反应和药源性损害。忌证等，避免或减少不良反应和药源性损害。现在学习的是第7页，共94页4.4.医疗机构要建立孕产妇及儿童药物临床应医疗机构要建立孕产妇及儿童药物临床应用评估制度与持续改进机制，加强孕产妇及用评估制度与持续改进机制，加强孕产妇及儿童用药处方和医嘱审核，
7、定期组织相关专儿童用药处方和医嘱审核，定期组织相关专业技术人员对本机构孕产妇及儿童用药情况业技术人员对本机构孕产妇及儿童用药情况进行监测、分析、评估，开展专项处方和医进行监测、分析、评估，开展专项处方和医嘱点评，有针对性地提出干预和改进措施。嘱点评，有针对性地提出干预和改进措施。现在学习的是第8页，共94页为认真落实卫生部办公厅关于加强孕产妇为认真落实卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知要求，提高医及儿童临床用药管理的通知要求，提高医院医疗质量及技术水平，减少临床药物治疗院医疗质量及技术水平，减少临床药物治疗时存在的诸多药物滥用及不合理现象，时存在的诸多药物滥用及不合理现象，今天
8、今天在这里和大家共同探讨在这里和大家共同探讨“孕产妇及儿童合理孕产妇及儿童合理用药用药”这一问题。这一问题。现在学习的是第9页，共94页目目 录录 一、妊娠期妇女用药 二、哺乳期妇女用药 三、新生儿及儿童用药现在学习的是第10页，共94页一、妊娠期妇女用药1.1.妊娠期妇女的生理特点妊娠期妇女的生理特点2.2.妊娠期妇女的药动学特点妊娠期妇女的药动学特点3.3.不同孕期的用药特点不同孕期的用药特点4.4.药物对胚胎及胎儿的不良影响药物对胚胎及胎儿的不良影响5.5.药物对妊娠的危险性分级药物对妊娠的危险性分级6.6.妊娠期妇女用药原则妊娠期妇女用药原则7.7.妊娠期妇女用药注意妊娠期妇女用药注意
9、现在学习的是第11页，共94页 妊娠期妇女的生理特点妊娠期妇女的生理特点1.1.心血管系统的变化心血管系统的变化2.2.血液系统的改变血液系统的改变3.3.内分泌系统的变化内分泌系统的变化4.4.呼吸系统的变化呼吸系统的变化5.5.消化系统的变化消化系统的变化6.6.新陈代谢的变化新陈代谢的变化7.7.泌尿系统的变化泌尿系统的变化8.8.皮肤的变化皮肤的变化妊娠期可能影响药动学的母体生理学改变妊娠期可能影响药动学的母体生理学改变.docx.docx现在学习的是第12页，共94页 妊娠期妇女的药动学特点妊娠期妇女的药动学特点1.1.药物的吸收药物的吸收2.2.药物的分布药物的分布3.3.药物的代
10、谢药物的代谢4.4.药物的排泄药物的排泄现在学习的是第13页，共94页1.1.药物的吸收药物的吸收妊娠期间由于雌、孕激素分泌增多，致使胃酸和胃蛋白酶分泌减少，妊娠期间由于雌、孕激素分泌增多，致使胃酸和胃蛋白酶分泌减少，胃排空延迟，胃肠道平滑肌张力减退，小肠蠕动减慢、减弱，胃肠道胃排空延迟，胃肠道平滑肌张力减退，小肠蠕动减慢、减弱，胃肠道对药物的转运时间约延长对药物的转运时间约延长30305050，使弱酸类药物如水杨酸钠，使弱酸类药物如水杨酸钠经口服的吸收延缓、减少，血药达峰时间后推，峰浓度下降。经口服的吸收延缓、减少，血药达峰时间后推，峰浓度下降。尤其早孕时期频繁恶心、呕吐的妊娠反应，往往使口
11、服药物的尤其早孕时期频繁恶心、呕吐的妊娠反应，往往使口服药物的吸收受到影响。也由于药物通过小肠的时间延长，又因肠道黏吸收受到影响。也由于药物通过小肠的时间延长，又因肠道黏液形成增加，肠腔内液形成增加，肠腔内pHpH升高，这将有利于弱碱性药物如镇痛药、升高，这将有利于弱碱性药物如镇痛药、催眠药等的吸收较非孕妇增多。催眠药等的吸收较非孕妇增多。现在学习的是第14页，共94页1.1.药物的吸收药物的吸收另外，妊娠期由于心输出量约增加另外，妊娠期由于心输出量约增加3737，加上妊娠时生理性肺，加上妊娠时生理性肺通气过度，肺潮气量和肺泡交换量的增加，可使吸入性药物如通气过度，肺潮气量和肺泡交换量的增加，
12、可使吸入性药物如麻醉药的吸收加快并增多。同时，也因心输出量增加，而孕妇麻醉药的吸收加快并增多。同时，也因心输出量增加，而孕妇的皮肤及黏膜的局部毛细血管开放，血流增加，因此，滴鼻给的皮肤及黏膜的局部毛细血管开放，血流增加，因此，滴鼻给药易吸收；阴道栓剂、霜剂、软膏、灌洗液等制剂中的药物亦药易吸收；阴道栓剂、霜剂、软膏、灌洗液等制剂中的药物亦可由阴道黏膜吸收加快和增多。皮肤尤其是手、足部位的血流可由阴道黏膜吸收加快和增多。皮肤尤其是手、足部位的血流的显著增加，将有利于一些皮肤用药如控释贴片、酊剂、搽剂、的显著增加，将有利于一些皮肤用药如控释贴片、酊剂、搽剂、油膏及洗剂等的透皮吸收。油膏及洗剂等的透
13、皮吸收。现在学习的是第15页，共94页2.2.药物的分布药物的分布影响妊娠期药物体内分布的因素主要是血浆容量的扩大与血浆蛋白浓影响妊娠期药物体内分布的因素主要是血浆容量的扩大与血浆蛋白浓度的减低两大因素。度的减低两大因素。妊娠期血容量增加约妊娠期血容量增加约5050，血浆增加多于红细胞的增加，因，血浆增加多于红细胞的增加，因此，血液稀释，心排出量增加，同时，随着子宫、乳腺及胎此，血液稀释，心排出量增加，同时，随着子宫、乳腺及胎体等的增大而体液总量也增多（平均可增加体等的增大而体液总量也增多（平均可增加8 8升之多），尤其是升之多），尤其是细胞外液显著增加。由于体液容量的扩大导致许多水溶性药物浓
14、度被细胞外液显著增加。由于体液容量的扩大导致许多水溶性药物浓度被稀释，在靶器官往往达不到有效药物浓度，尤其对于分布容积较小的稀释，在靶器官往往达不到有效药物浓度，尤其对于分布容积较小的药物更为显著，换言之，妊娠期妇女的药物应用剂量应大于非妊娠妇药物更为显著，换言之，妊娠期妇女的药物应用剂量应大于非妊娠妇女。女。现在学习的是第16页，共94页2.2.药物的分布药物的分布妊娠期尽管白蛋白生成速度加快，但血浆容积增大造成血浆妊娠期尽管白蛋白生成速度加快，但血浆容积增大造成血浆蛋白的浓度相对较低（下降约蛋白的浓度相对较低（下降约30%30%），且妊娠期较多蛋白结），且妊娠期较多蛋白结合部位被内源性的甾
15、体激素和肽类激素等物质所占据，使妊合部位被内源性的甾体激素和肽类激素等物质所占据，使妊娠期药物与蛋白结合率降低，游离型药物增多，导致易转运娠期药物与蛋白结合率降低，游离型药物增多，导致易转运至各房室，使分布容积增大至各房室，使分布容积增大。由于游离型药物增多，药效和由于游离型药物增多，药效和不良反应增强，且可增加药物经胎盘向胎儿转运的比率，尤不良反应增强，且可增加药物经胎盘向胎儿转运的比率，尤其是高蛋白结合率的药物更为显著。另值得注意的是妊娠晚其是高蛋白结合率的药物更为显著。另值得注意的是妊娠晚期妇女脂肪积贮可达期妇女脂肪积贮可达10kg10kg之多（血浆脂质可增加约之多（血浆脂质可增加约66
16、%66%），），这将使脂溶性药物分布容积显著增大。这将使脂溶性药物分布容积显著增大。现在学习的是第17页，共94页3.3.药物的代谢药物的代谢妊娠期间肝血流量的改变不大，但由于受孕激素分泌量增加的影响，妊娠期间肝血流量的改变不大，但由于受孕激素分泌量增加的影响，药物的代谢能力有所增强，这与妊娠期间孕激素浓度增高，引起肝脏药物的代谢能力有所增强，这与妊娠期间孕激素浓度增高，引起肝脏微粒体药物羟化酶活性增加有关，故妊娠期需增加剂量的药物有苯妥微粒体药物羟化酶活性增加有关，故妊娠期需增加剂量的药物有苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮、乙琥胺、卡马西平等。但孕激素分泌量的英钠、苯巴比妥、扑米酮、乙琥胺、卡马西
17、平等。但孕激素分泌量的增加又可造成胆汁淤积，药物排除减慢，且可诱导或抑制肝微粒体药增加又可造成胆汁淤积，药物排除减慢，且可诱导或抑制肝微粒体药酶的活性，如妊娠期苯妥英钠等药物羟化代谢的增强可能与妊娠期胎酶的活性，如妊娠期苯妥英钠等药物羟化代谢的增强可能与妊娠期胎盘分泌的孕酮相关，而茶碱的代谢则受到明显的抑制，这是肝微粒体盘分泌的孕酮相关，而茶碱的代谢则受到明显的抑制，这是肝微粒体药酶活性受到抑制的关系，使肝脏生物转化功能下降，易产生药物蓄药酶活性受到抑制的关系，使肝脏生物转化功能下降，易产生药物蓄积中毒，故当应用具肝毒性的药物时应持十分慎重态度。积中毒，故当应用具肝毒性的药物时应持十分慎重态度
18、。现在学习的是第18页，共94页4.4.药物的排泄药物的排泄肾脏是药物排泄的主要器官，由于妊娠期心排出量增加而肾血流量亦肾脏是药物排泄的主要器官，由于妊娠期心排出量增加而肾血流量亦相应增加约相应增加约50%50%75%75%，肾小球滤过率增加约，肾小球滤过率增加约5050，肌酐清除率也，肌酐清除率也增加，多种药物的清除率随之增加，尤其是主要从肾排出的药物，如增加，多种药物的清除率随之增加，尤其是主要从肾排出的药物，如注射用硫酸镁、庆大霉素、氨苄西林、地高辛和碳酸锂等的清除率明注射用硫酸镁、庆大霉素、氨苄西林、地高辛和碳酸锂等的清除率明显增加。但在妊娠晚期由于孕妇长时间处于仰卧位，肾血流量减少，
19、显增加。但在妊娠晚期由于孕妇长时间处于仰卧位，肾血流量减少，则药物的清除率反降低。若孕妇有妊娠高血压综合征伴有肾功不全时，则药物的清除率反降低。若孕妇有妊娠高血压综合征伴有肾功不全时，则药物排泄减慢和减少，反使药物在体内蓄积，血药浓度增高，半衰则药物排泄减慢和减少，反使药物在体内蓄积，血药浓度增高，半衰期亦相应延长。期亦相应延长。现在学习的是第19页，共94页4.4.药物的排泄药物的排泄另外，有些药物在肝脏中与葡萄糖醛酸结合后随胆汁排入肠道，另外，有些药物在肝脏中与葡萄糖醛酸结合后随胆汁排入肠道，而在肠内被水解，游离药物被重吸收而形成肝肠循环，但妊娠而在肠内被水解，游离药物被重吸收而形成肝肠循
20、环，但妊娠期葡萄糖醛酸转移酶活性降低，结合型的药物量减少，则在肝期葡萄糖醛酸转移酶活性降低，结合型的药物量减少，则在肝肠循环中被重吸收的药量增多，致使药物在血液与组织内的半肠循环中被重吸收的药量增多，致使药物在血液与组织内的半衰期延长。衰期延长。现在学习的是第20页，共94页 不同孕期的用药特点不同孕期的用药特点1.1.细胞增殖早期细胞增殖早期2.2.器官发生期器官发生期表表1-21-2：妊娠头妊娠头3 3个月禁用或慎用的部分药物个月禁用或慎用的部分药物3.3.胎儿形成期胎儿形成期表表1-31-3：妊娠第：妊娠第4 49 9个月应禁用或慎用的药物个月应禁用或慎用的药物4.4.分娩期分娩期现在学
21、习的是第21页，共94页1.1.细胞增殖早期细胞增殖早期为受精后至为受精后至1818天左右天左右。此阶段胚胎的所有细胞尚未进行分化，细胞的功能活力也相等，对药此阶段胚胎的所有细胞尚未进行分化，细胞的功能活力也相等，对药物无选择性中毒的表现，致畸作用无特异性地影响所有细胞，其结果物无选择性中毒的表现，致畸作用无特异性地影响所有细胞，其结果为胚胎死亡、受精卵流产或仍能存活而发育成正常个体，因此在受精为胚胎死亡、受精卵流产或仍能存活而发育成正常个体，因此在受精后半个月以内，几乎见不到药物的致畸作用。故此期可短疗程的服用后半个月以内，几乎见不到药物的致畸作用。故此期可短疗程的服用少量治疗药物。少量治疗
22、药物。现在学习的是第22页，共94页2.2.器官发生期器官发生期为受精后为受精后3 3周至周至3 3个月个月(高敏感期为妊娠高敏感期为妊娠2l 2l3535天天)。此期此期为药物致畸的敏感期，为药物致畸的敏感期，胎儿心脏、神经系统、呼吸系统、四胎儿心脏、神经系统、呼吸系统、四肢、性腺及外阴相继发育。此期如胚胎接触毒物，最易发生先天性畸肢、性腺及外阴相继发育。此期如胚胎接触毒物，最易发生先天性畸形。药物对胎儿的致畸作用可表现为形态，也可表现为功能。在敏感形。药物对胎儿的致畸作用可表现为形态，也可表现为功能。在敏感期药物的致畸作用与器官形成的顺序也有关系，妊娠期药物的致畸作用与器官形成的顺序也有关
23、系，妊娠3 35 5周，中枢神周，中枢神经系统、心脏、肠、骨骼及肌肉等均处于分化期，致畸药物在此期间经系统、心脏、肠、骨骼及肌肉等均处于分化期，致畸药物在此期间可影响上述器官或系统；在妊娠可影响上述器官或系统；在妊娠34343939天期间，可致无肢胎儿；在天期间，可致无肢胎儿；在43434747天，可致胎儿拇指发育不全及肛门直肠狭窄。故此期用药天，可致胎儿拇指发育不全及肛门直肠狭窄。故此期用药应特别慎重。应特别慎重。妊娠头妊娠头3 3个月禁用或慎用的部分药物个月禁用或慎用的部分药物.docx.docx现在学习的是第23页，共94页3.3.胎儿形成期胎儿形成期此期指妊娠此期指妊娠3 3个月至足月
24、，为胎儿发育的最后阶段。器官形成过程已大体完成，药物个月至足月，为胎儿发育的最后阶段。器官形成过程已大体完成，药物对胎儿致畸的敏感性降低使致畸的可能性减少，或不致造成严重胎儿畸形。但对尚未对胎儿致畸的敏感性降低使致畸的可能性减少，或不致造成严重胎儿畸形。但对尚未分化完全的器官系统，如分化完全的器官系统，如生殖系统、牙齿等仍有可能受到药物的损害，而神生殖系统、牙齿等仍有可能受到药物的损害，而神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的损害影响一直存在。经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的损害影响一直存在。此此外，有些药物对胎儿致畸的影响和其他损害，并不一定都表现在新生儿期，而是在若外，
25、有些药物对胎儿致畸的影响和其他损害，并不一定都表现在新生儿期，而是在若干年后才表现出来。如孕妇服用己烯雌酚致生殖道畸形或阴道腺癌，至青春期才明显干年后才表现出来。如孕妇服用己烯雌酚致生殖道畸形或阴道腺癌，至青春期才明显的显示出来，因此，此时期用药也应慎重，根据用药适应证权衡利弊做出选择。的显示出来，因此，此时期用药也应慎重，根据用药适应证权衡利弊做出选择。现在学习的是第24页，共94页3.3.胎儿形成期胎儿形成期妊娠后期应用妊娠后期应用依托红霉素依托红霉素引起阻塞性黄疸并发症的可能性增加，可引起阻塞性黄疸并发症的可能性增加，可逆的肝毒性反应的发生率可达逆的肝毒性反应的发生率可达10%-15%1
26、0%-15%。妊娠后期妊娠后期服用服用阿司匹林阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长和产后出血。可引起过期妊娠、产程延长和产后出血。过量服用过量服用含咖啡因含咖啡因的饮料，可使孕妇不安、心跳加快、失眠、甚至厌的饮料，可使孕妇不安、心跳加快、失眠、甚至厌食。食。孕妇对孕妇对泻药、利尿药和刺激性较强的药物泻药、利尿药和刺激性较强的药物比较敏感，可引起比较敏感，可引起早产或流产，应注意。早产或流产，应注意。妊娠第妊娠第4 49 9个月应禁用或慎用的药物个月应禁用或慎用的药物.docx.docx现在学习的是第25页，共94页4.4.分娩期分娩期分娩虽属正常生理过程，但在分娩过程中会发生产妇并分娩虽属正常生理
27、过程，但在分娩过程中会发生产妇并发症或出现胎儿宫内窘迫等而常需使用镇痛药、宫缩药发症或出现胎儿宫内窘迫等而常需使用镇痛药、宫缩药或宫缩抑制药、解痉镇静药、强心利尿药、血管扩张药或宫缩抑制药、解痉镇静药、强心利尿药、血管扩张药及抗菌药等。及抗菌药等。哌替啶是常用的分娩镇痛药，为使其对胎儿呼吸抑制的哌替啶是常用的分娩镇痛药，为使其对胎儿呼吸抑制的不良作用降至最小程度，于胎儿娩出前不良作用降至最小程度，于胎儿娩出前1 14h4h应用较为恰应用较为恰当；或于胎儿娩出潜伏期使用，可能对胎儿心率下降，但又不当；或于胎儿娩出潜伏期使用，可能对胎儿心率下降，但又不致造成胎儿窘迫，且能增强宫缩频率与强度，调整不
28、协调宫缩致造成胎儿窘迫，且能增强宫缩频率与强度，调整不协调宫缩及改善孕妇的一般状况；当然，吗啡类及鸦片制剂因具强力胎及改善孕妇的一般状况；当然，吗啡类及鸦片制剂因具强力胎儿呼吸抑制作用而不宜采用。若孕妇采用手术生产时，则应用儿呼吸抑制作用而不宜采用。若孕妇采用手术生产时，则应用局部麻醉或硬膜外阻滞麻醉为宜。局部麻醉或硬膜外阻滞麻醉为宜。现在学习的是第26页，共94页4.4.分娩期分娩期用于引产和促进分娩常以缩宫素静滴，麦角制剂可致强直性子宫收缩，用于引产和促进分娩常以缩宫素静滴，麦角制剂可致强直性子宫收缩，胎儿娩出前不宜使用，垂体后叶素可升高血压，妊娠高血压症及合并高胎儿娩出前不宜使用，垂体后
29、叶素可升高血压，妊娠高血压症及合并高血压孕妇禁用。而预防和治疗早产可采用硫酸镁、硝苯地平、沙丁胺醇血压孕妇禁用。而预防和治疗早产可采用硫酸镁、硝苯地平、沙丁胺醇等子宫收缩抑制药及吲哚美辛等前列腺素合成酶抑制药。等子宫收缩抑制药及吲哚美辛等前列腺素合成酶抑制药。硫酸镁是目前预防和控制子痫发作的首选药物，这是由于镁离子可抑制硫酸镁是目前预防和控制子痫发作的首选药物，这是由于镁离子可抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉接头的传导，从而使骨运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉接头的传导，从而使骨骼肌松弛之故；可采用肌内注射或静注、静滴，但用药中应密切注视观骼肌松弛之故；可采用肌内注射或
30、静注、静滴，但用药中应密切注视观察病人，定时检查腱反射的存在，为治疗镁离子蓄积中毒，可用钙剂作察病人，定时检查腱反射的存在，为治疗镁离子蓄积中毒，可用钙剂作为解毒剂。为解毒剂。现在学习的是第27页，共94页 药物对胚胎及胎儿的不良影响药物对胚胎及胎儿的不良影响1.1.胎盘对药物的转运和代谢胎盘对药物的转运和代谢2.2.胎儿的药动学特点胎儿的药动学特点3.3.药物对胎儿的损害药物对胎儿的损害现在学习的是第28页，共94页1.胎盘对药物的转运和代谢胎盘对药物的转运和代谢胎盘对药物的转运功能胎盘对药物的转运功能影响胎盘对药物转运的因素影响胎盘对药物转运的因素胎盘对药物的代谢胎盘对药物的代谢现在学习的
31、是第29页，共94页2.2.胎儿的药动学特点胎儿的药动学特点胎儿的药物吸收胎儿的药物吸收胎儿的药物分布胎儿的药物分布胎儿的药物代谢胎儿的药物代谢胎儿的药物排泄胎儿的药物排泄现在学习的是第30页，共94页3.3.药物对胎儿的损害药物对胎儿的损害药物致胎儿生长发育迟缓药物致胎儿生长发育迟缓药物的致畸作用药物的致畸作用神经中枢抑制和神经系统损害神经中枢抑制和神经系统损害溶血溶血其他不良影响其他不良影响现在学习的是第31页，共94页药物致胎儿生长发育迟缓药物致胎儿生长发育迟缓 胎胎儿儿的的体体重重9595是是在在妊妊娠娠2020周周后后增增长长，即即在在妊妊娠娠1616周周以以后后，胎胎儿儿宫宫内内生
32、生长长迟迟缓缓的的发发生生率率增增高高，大大约约为为3 38 8，且且新新生生儿儿低低血血糖糖、低低血血钙钙、低低血血钠钠、红红细细胞胞增增多多症症和和呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征等等发发病病率率及及死死亡亡率率较较高高。母母体体用用药药不不当当可可直直接接或或间间接接地地导导致致胎胎儿儿生生长长发发育育迟迟缓缓，有有些些药药物物在在大大剂剂量量应应用用或或接接触触可可对对胎胎儿儿致致死死或或致致畸畸，而而在在小小剂剂量量时时亦亦具具有有致致胎胎儿儿生生长长发发育育迟迟缓缓的的作作用用，如如苯苯妥妥英英钠钠、乙乙醇醇、抗抗癌癌药药、香香豆豆素素类类衍衍生生物物等等不不但但具具致致畸畸作作用用，
33、亦亦可可导导致致胎胎儿儿发发育育不不良良。降降压压药药、麻麻醉醉药药、血血管管活活性性药药以以及及有有可可能能造造成成血血液液浓浓缩缩和和血血黏黏度度增增高高的的药药(如如利利尿尿药药等等)均均可可因因降降低低子子宫宫胎胎盘盘血血流流量量而而损损害害胎胎儿儿血血氧氧交交换换，故应慎用或禁用。故应慎用或禁用。现在学习的是第32页，共94页药物的致畸作用药物的致畸作用 相当数量的畸形是由于妊娠期用药不当所致，许多药物或其代谢相当数量的畸形是由于妊娠期用药不当所致，许多药物或其代谢产物都可成为致畸原，不过并非每个致畸原都必然引起胎儿的某种畸产物都可成为致畸原，不过并非每个致畸原都必然引起胎儿的某种畸
34、形。畸形不仅可表现在各组织器官的形态和结构上，也可能表现在生形。畸形不仅可表现在各组织器官的形态和结构上，也可能表现在生理功能或生化反应以及行为活动方面。一般来说，妊娠的前理功能或生化反应以及行为活动方面。一般来说，妊娠的前3 3个月是个月是胚胎器官和脏器的分化时期，各系统尚未完全形成，此时最易受外来药胚胎器官和脏器的分化时期，各系统尚未完全形成，此时最易受外来药物的影响而致胎儿畸形。物的影响而致胎儿畸形。现在学习的是第33页，共94页药物的致畸作用药物的致畸作用 沙立度胺可引起胎儿肢体、耳、内脏畸形；雌激素、孕激素和雄沙立度胺可引起胎儿肢体、耳、内脏畸形；雌激素、孕激素和雄激素常引起胎儿性发
35、育异常；叶酸拮抗剂如甲氨蝶呤，可致颅骨激素常引起胎儿性发育异常；叶酸拮抗剂如甲氨蝶呤，可致颅骨和面部畸形、腭裂等；烷化剂如氮芥类药物引起泌尿生殖系异常，和面部畸形、腭裂等；烷化剂如氮芥类药物引起泌尿生殖系异常，指趾畸形；其他如抗癫痫药指趾畸形；其他如抗癫痫药(苯妥英钠、三甲双酮等苯妥英钠、三甲双酮等)、抗凝血药、抗凝血药(华法林华法林)、酒精等均能引起畸形。、酒精等均能引起畸形。部分已知的致畸药物和化学物质部分已知的致畸药物和化学物质.docx.docx现在学习的是第34页，共94页神经中枢抑制和神经系统损害神经中枢抑制和神经系统损害 胚胎期已经出现胚胎的中枢神经活动，妊娠期妇女服用镇静、胚胎
36、期已经出现胚胎的中枢神经活动，妊娠期妇女服用镇静、安定、麻醉、止痛、抗组胺药或其他抑制中枢神经的制剂，可抑安定、麻醉、止痛、抗组胺药或其他抑制中枢神经的制剂，可抑制胎儿神经的活动，并改变脑的发育。产程中给孕妇麻醉剂制胎儿神经的活动，并改变脑的发育。产程中给孕妇麻醉剂(如麻如麻醉乙醚醉乙醚)、镇痛药、镇痛药(如吗啡、哌替啶如吗啡、哌替啶)、镇静药、镇静药(如地西泮如地西泮)，可引起胎，可引起胎儿神经中枢抑制及神经系统损害，娩出的新生儿呈现不吃、不儿神经中枢抑制及神经系统损害，娩出的新生儿呈现不吃、不哭、体温低、呼吸抑制或循环衰竭等。哭、体温低、呼吸抑制或循环衰竭等。现在学习的是第35页，共94页
37、溶血溶血临产期使用某些药物如抗疟药、磺胺药、硝基呋喃类、临产期使用某些药物如抗疟药、磺胺药、硝基呋喃类、解热镇痛药如氨基比林、大剂量脂溶性维生素解热镇痛药如氨基比林、大剂量脂溶性维生素K K等，对等，对红细胞缺乏葡萄糖红细胞缺乏葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶者可引起溶血。磷酸脱氢酶者可引起溶血。妊娠后期孕妇使用双香豆素类抗凝药、大剂量苯巴比妥妊娠后期孕妇使用双香豆素类抗凝药、大剂量苯巴比妥或长期服用阿司匹林治疗，可导致胎儿严重出血，甚至或长期服用阿司匹林治疗，可导致胎儿严重出血，甚至死胎。死胎。现在学习的是第36页，共94页其他不良影响其他不良影响氨基糖苷类抗生素可致胎儿永久性耳聋及肾脏损害；氨基
38、糖苷类抗生素可致胎儿永久性耳聋及肾脏损害；妊娠妊娠5 5个月后用四环素可使婴儿牙齿黄染，牙釉质发育不全，骨生长障碍；个月后用四环素可使婴儿牙齿黄染，牙釉质发育不全，骨生长障碍；噻嗪类利尿药可引起死胎，胎儿电解质紊乱，血小板减少症；噻嗪类利尿药可引起死胎，胎儿电解质紊乱，血小板减少症；氯喹引起视神经损害、智力障碍和惊厥；氯喹引起视神经损害、智力障碍和惊厥；长期应用氯丙嗪可致婴儿视网膜病变；长期应用氯丙嗪可致婴儿视网膜病变；抗甲状腺药如丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、碘剂可影响胎儿甲状腺功能，导致死胎、先天性甲状腺功能低下或抗甲状腺药如丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、碘剂可影响胎儿甲状腺功能，导致死胎、先天性甲状腺功
39、能低下或胎儿甲状腺肿大，甚至压迫呼吸道引起窒息；胎儿甲状腺肿大，甚至压迫呼吸道引起窒息；孕妇摄入过量维生素孕妇摄入过量维生素D D导致新生儿血钙过高、智力障碍、肾或肺小动脉狭窄及高血压；导致新生儿血钙过高、智力障碍、肾或肺小动脉狭窄及高血压；妊娠期缺乏维生素妊娠期缺乏维生素A A引起新生儿白内障；引起新生儿白内障；分娩前应用氯霉素可引起新生儿循环障碍和灰婴综合征。分娩前应用氯霉素可引起新生儿循环障碍和灰婴综合征。普萘洛尔、泼尼松及中枢神经抑制药均可影响胎儿发育，并要特别重视妊娠后半期对胎儿发育的危普萘洛尔、泼尼松及中枢神经抑制药均可影响胎儿发育，并要特别重视妊娠后半期对胎儿发育的危害性。害性。
40、现在学习的是第37页，共94页 药物对妊娠的危险性分级药物对妊娠的危险性分级1.1.分级标准分级标准2.2.药物对妊娠期危险性分级药物对妊娠期危险性分级现在学习的是第38页，共94页1.1.分级标准分级标准国际上一般采用美国国际上一般采用美国FDAFDA颁布的药物对妊娠的危险性等级分级颁布的药物对妊娠的危险性等级分级的标准。的标准。A A 级：在妊娠级：在妊娠3 3个月的妇女用药，经临床对照观察未发现药物对胎个月的妇女用药，经临床对照观察未发现药物对胎儿有损害，亦未发现在随后的妊娠儿有损害，亦未发现在随后的妊娠6 6个月期间对胎儿有损害，可个月期间对胎儿有损害，可能对胎儿的影响甚微。如甲状腺球
41、蛋白能对胎儿的影响甚微。如甲状腺球蛋白e e等。等。B B 级：在动物繁殖性研究中表现有副作用，却未见到对胎仔级：在动物繁殖性研究中表现有副作用，却未见到对胎仔有危害。但尚缺乏临床对照观察资料有危害。但尚缺乏临床对照观察资料(即并未进行孕妇的对照研即并未进行孕妇的对照研究究)，或者动物繁殖性研究中观察到对胎仔有损害，但尚未在妊，或者动物繁殖性研究中观察到对胎仔有损害，但尚未在妊娠早期（娠早期（3 3个月）妇女的临床对照实验中得到证实，也没有对其后个月）妇女的临床对照实验中得到证实，也没有对其后6 6个月危害性的证据。如青霉素、磺胺类药、丙磺舒等。个月危害性的证据。如青霉素、磺胺类药、丙磺舒等。
42、现在学习的是第39页，共94页C C 级：动物实验中观察到胎仔畸形和其他胚胎发育异常，但缺乏临床级：动物实验中观察到胎仔畸形和其他胚胎发育异常，但缺乏临床对照观察资料，即并未在对照组的妇女进行研究，或缺乏动物实验和对照观察资料，即并未在对照组的妇女进行研究，或缺乏动物实验和临床对照观察资料。使用此类药物时，应当权衡药物对孕妇的有利性临床对照观察资料。使用此类药物时，应当权衡药物对孕妇的有利性和胎儿的危险性后做出决定。如氯霉素、异丙肾上腺素、吡嗪酰胺等。和胎儿的危险性后做出决定。如氯霉素、异丙肾上腺素、吡嗪酰胺等。D D 级：临床资料显示药物对胎儿有明确的损害，但孕妇的疾病严重级：临床资料显示药
43、物对胎儿有明确的损害，但孕妇的疾病严重（如受到死亡威胁）又必需用此类药，且无其他药物替代，此时，可（如受到死亡威胁）又必需用此类药，且无其他药物替代，此时，可权衡其危害性和临床适应证的大小，以决定取舍。如四环素类、苯妥权衡其危害性和临床适应证的大小，以决定取舍。如四环素类、苯妥英钠、氯磺丙脲等。英钠、氯磺丙脲等。X X级：级：动物实验和临床观察资料表明，本类药物对胎儿危险性大，可动物实验和临床观察资料表明，本类药物对胎儿危险性大，可使胎儿异常，孕妇应用明显无益。本类药物应禁用于妊娠或准备妊娠使胎儿异常，孕妇应用明显无益。本类药物应禁用于妊娠或准备妊娠的患者。如己烯雌酚、沙利度胺、利巴韦林等。的
44、患者。如己烯雌酚、沙利度胺、利巴韦林等。现在学习的是第40页，共94页2.2.药物对妊娠期危险性分级药物对妊娠期危险性分级根据根据FDAFDA的药物对妊娠期危害分级标准，将危害分级已明确的药物的药物对妊娠期危害分级标准，将危害分级已明确的药物列表（见列表（见药物对妊娠期危险性分级索引表药物对妊娠期危险性分级索引表.docx.docx）表中分级系根据不同的药物活性成份和给药途径列出，但部分药表中分级系根据不同的药物活性成份和给药途径列出，但部分药物的危害分级未详尽到不同给药途径，即未单独列出各给药途径物的危害分级未详尽到不同给药途径，即未单独列出各给药途径的不同分级。的不同分级。另外，无妊娠期分
45、级的药物并不意味着对妊娠期妇女是绝对安全的，如另外，无妊娠期分级的药物并不意味着对妊娠期妇女是绝对安全的，如大部分外用药物都没有妊娠期分级，因为一般情况下，只有微量的外用大部分外用药物都没有妊娠期分级，因为一般情况下，只有微量的外用药物可经皮吸收入体内，但如长期、大面积使用，体内的药物含量会增药物可经皮吸收入体内，但如长期、大面积使用，体内的药物含量会增加。加。现在学习的是第41页，共94页 妊娠期妇女用药原则妊娠期妇女用药原则1.1.必须明确诊断和具有确切的用药指征。必须明确诊断和具有确切的用药指征。2.2.用药时需清楚地了解妊娠周数，妊娠头用药时需清楚地了解妊娠周数，妊娠头3 3个月是胚胎
46、器官形成期，应尽量避免使用药个月是胚胎器官形成期，应尽量避免使用药物。物。3.3.必须用药时，应采用疗效肯定、不良反应小、对胎儿比较安全的老药，避免使用尚难必须用药时，应采用疗效肯定、不良反应小、对胎儿比较安全的老药，避免使用尚难确定有无不良影响的新药。确定有无不良影响的新药。4.4.必须用药时，应采用适当剂量、正确的给药途径及合适的给药间隔时间，最好进必须用药时，应采用适当剂量、正确的给药途径及合适的给药间隔时间，最好进行血药浓度监测，以更好地调整用药剂量。小剂量有效的避免用大剂量，单药有效行血药浓度监测，以更好地调整用药剂量。小剂量有效的避免用大剂量，单药有效的避免联合用药。的避免联合用药
47、。5.5.若需用对胎儿可能有影响的药物时，要权衡利弊后再决定是否用药。若病情急需，应若需用对胎儿可能有影响的药物时，要权衡利弊后再决定是否用药。若病情急需，应用肯定对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠后再用药。用肯定对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠后再用药。现在学习的是第42页，共94页6.6.避免使用新药或孕妇自用偏方、秘方，因这些药对胎儿及新生儿的影响多未经避免使用新药或孕妇自用偏方、秘方，因这些药对胎儿及新生儿的影响多未经 充分验证。充分验证。7.7.如孕妇已用了某种可能致畸的药物，应根据用药量，用药时妊娠月份等因素综如孕妇已用了某种可能致畸的药物，应根据用药量，用药时妊娠月份等因素综
48、合考虑处理方案。早孕期间用过明显致畸药物的应考虑终止妊娠。合考虑处理方案。早孕期间用过明显致畸药物的应考虑终止妊娠。8.8.围生期（从妊娠围生期（从妊娠2828周至出生后周至出生后7 7天的一段时间）用药应根据孕妇病情需要，选天的一段时间）用药应根据孕妇病情需要，选 择疗效确实且对胎儿比较安全的药物。能用已证实安全有效的药物，就不用择疗效确实且对胎儿比较安全的药物。能用已证实安全有效的药物，就不用 尚难肯定对胎儿是否会造成不良影响的药物；能单独用药，就避免联合用药；尚难肯定对胎儿是否会造成不良影响的药物；能单独用药，就避免联合用药；中晚期妊娠用药多考虑毒副作用。中晚期妊娠用药多考虑毒副作用。9
49、.9.妊娠晚期、分娩期用药，要考虑到药物对新生儿的影响。如妊娠晚期、分娩期用药，要考虑到药物对新生儿的影响。如4 4小时内可能分娩小时内可能分娩 者，不宜注射吗啡，避免新生儿发生呼吸抑制。者，不宜注射吗啡，避免新生儿发生呼吸抑制。10.10.当两种以上药物有同样疗效时，应选择对胎儿危害较小的一种药物，如选用当两种以上药物有同样疗效时，应选择对胎儿危害较小的一种药物，如选用 肝素（肝素（C C类）较双香豆素（类）较双香豆素（D D类）更好些；选择已用于临床多年，并对其是否类）更好些；选择已用于临床多年，并对其是否 对胚胎或胎儿有不良影响已有临床资料证实的药物；而少用或不用新上市，虽对胚胎或胎儿有
50、不良影响已有临床资料证实的药物；而少用或不用新上市，虽 然有动物实验资料但缺乏临床资料的药物。然有动物实验资料但缺乏临床资料的药物。现在学习的是第43页，共94页 妊娠期妇女用药注意妊娠期妇女用药注意了解不同药物在妊娠期对胎儿的影响，安全了解不同药物在妊娠期对胎儿的影响，安全选药选药慎用或禁用可引起子宫收缩的药物慎用或禁用可引起子宫收缩的药物妊娠期不可滥用抗菌药妊娠期不可滥用抗菌药现在学习的是第44页，共94页1.1.了解不同药物在妊娠期对胎儿的影响，安了解不同药物在妊娠期对胎儿的影响，安全选药全选药首先应根据首先应根据FDAFDA药物对妊娠期危害分级，了解不同药物在妊娠期药物对妊娠期危害分级