变证痞证上热下寒.ppt

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1、变证痞证上热下寒现在学习的是第1页，共30页 痞证辨证痞证辨证【原文原文】【提要提要】【分析分析】脉浮而紧脉浮而紧,而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。（但气痞耳。（151151）论痞证的成因及证候特征。论痞证的成因及证候特征。脾胃受伤脾胃受伤成因成因:邪气邪气特征特征:脉浮而紧脉浮而紧太阳表实证太阳表实证反下之反下之紧反入里紧反入里因作痞因作痞热聚中焦热聚中焦,气机壅滞气机壅滞按之濡按之濡表邪化热表邪化热,内陷中焦内陷中焦但气痞耳但气痞耳(气机壅滞气机壅滞)辨证辨证柔软而不痛柔软而不痛现在学习的是第2页，共30页 注意注意:痞之成因主要因于表

2、证误治，正虚邪陷痞之成因主要因于表证误治，正虚邪陷，但也有其他因素所致者，如：，但也有其他因素所致者，如：饮食所伤；饮食所伤；肝胃不和及情志失调等，不可为原文所局限。肝胃不和及情志失调等，不可为原文所局限。现在学习的是第3页，共30页 热痞证热痞证【原文原文】【提要提要】【分析分析】大黄黄连泻心汤证大黄黄连泻心汤证 心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（154154 ）论热痞的证治。论热痞的证治。心下痞心下痞按之濡按之濡脉关上浮脉关上浮无形邪热壅聚无形邪热壅聚心下气机窒塞心下气机窒塞中焦热壅中焦热壅候中焦候中焦阳热甚阳热甚主证主证

3、常伴口渴常伴口渴,心烦心烦,舌红舌红,苔黄苔黄现在学习的是第4页，共30页治法：治法：泄热消痞泄热消痞方药：方药：大黄黄连泻心汤大黄黄连泻心汤 大黄大黄苦寒通降苦寒通降,清泄邪热清泄邪热 黄连黄连 黄芩黄芩 通下泄热通下泄热吴又可吴又可:“黄连苦而性滞黄连苦而性滞,寒而气燥寒而气燥,与大黄均与大黄均为寒药为寒药,大黄走而不守大黄走而不守,黄连守而不走黄连守而不走,一润一润一燥一燥,一通一塞一通一塞,相去甚远。相去甚远。”病机：病机：胃热气滞胃热气滞现在学习的是第5页，共30页 服法：服法：麻沸汤麻沸汤浸渍须臾浸渍须臾,绞去滓绞去滓,分温再服。分温再服。沸水沸水取其轻清上扬之性取其轻清上扬之性变

4、苦寒沉降为轻清上扬，既增强泄热之力变苦寒沉降为轻清上扬，既增强泄热之力,又不致药物直趋肠道，药过病所。又不致药物直趋肠道，药过病所。现在学习的是第6页，共30页【原文原文】【提要提要】【分析分析】伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。攻痞宜大黄黄连泻心汤。(164)(164)热痞兼表证的证治。热痞兼表证的证治。大黄黄连泻心汤大黄黄连泻心汤伤寒误治伤寒误治心下痞心下痞恶寒恶寒 表未解表未解邪热内陷邪热内陷壅聚心下壅聚心下表里同

5、病表里同病伴发热头痛伴发热头痛,脉浮等脉浮等(病机病机)治法：治法：当先解表当先解表 表解后攻痞表解后攻痞 宜桂枝汤宜桂枝汤已用汗法已用汗法腠理已开腠理已开现在学习的是第7页，共30页【现代研究现代研究】本方抗病原微生物作用明显而广泛：本方抗病原微生物作用明显而广泛：能解热、抗炎，增强能解热、抗炎，增强WBCWBC及往状内皮系统的吞噬功能。及往状内皮系统的吞噬功能。利胆作用；利胆作用；抗肝损伤作用；抗肝损伤作用；本方还具有泻下、止血、去脂、降血压作用等。本方还具有泻下、止血、去脂、降血压作用等。【临床运用临床运用】多种急性感染性疾病伴出血倾向，及肝胆疾病黄疸多种急性感染性疾病伴出血倾向，及肝胆

6、疾病黄疸明显者；明显者；除用于热病外，还可用于治疗吐血、衄血、目赤肿除用于热病外，还可用于治疗吐血、衄血、目赤肿痛、口舌生疮等。痛、口舌生疮等。现在学习的是第8页，共30页 附子泻心汤证附子泻心汤证 心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。(155)论热痞兼表阳虚之证治。论热痞兼表阳虚之证治。【原文原文】【提要提要】【分析分析】治法：治法：心下痞心下痞复恶寒汗出复恶寒汗出热聚心下热聚心下,气机壅滞气机壅滞阳气不足阳气不足,外卫不固外卫不固虚实互见虚实互见寒热夹杂寒热夹杂无发热脉浮等表证无发热脉浮等表证(病机病机)清热消痞清热消痞,扶阳固表扶阳固表 方药：

7、方药：附子泻心汤附子泻心汤+附子附子泻心汤泻心汤泄热消痞泄热消痞扶阳固表扶阳固表现在学习的是第9页，共30页附子附子三黄三黄浸渍取汁浸渍取汁,取轻清上扬之性取轻清上扬之性别煮取汁别煮取汁,取辛温醇厚之味取辛温醇厚之味用药方法用药方法:药虽同行药虽同行分头建功分头建功尤尤 在泾在泾 “此证邪热有余而正阳不足此证邪热有余而正阳不足,设治邪而遗正设治邪而遗正,则恶则恶寒益甚寒益甚,或补阳而遗热或补阳而遗热,则痞满愈增则痞满愈增,此方寒热并投互此方寒热并投互治治,诚不得已之苦心诚不得已之苦心,然使无法以制之然使无法以制之,鲜不混而无功鲜不混而无功矣。此方麻沸汤渍寒药矣。此方麻沸汤渍寒药,别煮附子取汁别

8、煮附子取汁,则寒热异其则寒热异其气气,生熟异其性生熟异其性,药虽同行药虽同行,而功则各凑而功则各凑,乃先圣之妙乃先圣之妙用也。用也。”伤寒贯珠集伤寒贯珠集:现在学习的是第10页，共30页 半夏泻心汤证半夏泻心汤证【原文原文】【提要提要】伤寒五六日伤寒五六日,呕而发热者呕而发热者,柴胡汤证具柴胡汤证具,而以他药下之而以他药下之,柴胡证仍在者柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆不为逆,必蒸蒸而必蒸蒸而振振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也此为结胸也,大陷大陷胸汤主之。但满而不痛者胸汤主之。但满而不痛者,此为痞此为痞,柴胡不中

9、与之柴胡不中与之,宜半夏宜半夏泻心汤。（泻心汤。（149149）少阳病误下三种转归及其证治。少阳病误下三种转归及其证治。寒热错杂痞证寒热错杂痞证蒸蒸而振蒸蒸而振:【词语解释词语解释】蒸蒸蒸蒸,兴盛貌兴盛貌,此处指高热此处指高热;振振,即寒颤。即寒颤。现在学习的是第11页，共30页【分析分析】柴胡证具柴胡证具柴胡证仍在柴胡证仍在邪居少阳邪居少阳此不为逆复与柴胡汤复与柴胡汤邪未内陷蒸蒸而振蒸蒸而振汗出而解汗出而解心下满而硬痛心下满而硬痛结胸证结胸证大陷胸汤大陷胸汤痞证痞证中虚邪陷中虚邪陷热壅气滞热壅气滞“呕而肠鸣,心下痞,下利,半夏泻心汤主之。”-金匮要略肠鸣肠鸣主证主证“中气不足,肠为之苦鸣。”

10、伤寒五六日伤寒五六日 呕而发热呕而发热宜和解之宜和解之下之下之(战汗战汗)水热互结水热互结(心下心下)但满而不痛但满而不痛半夏泻心汤半夏泻心汤呕逆呕逆,下利下利中焦虚损中焦虚损,升降失常升降失常中虚不运中虚不运现在学习的是第12页，共30页病机：病机：中虚热壅中虚热壅,升降失常升降失常治法：治法：方药：方药：清热消痞清热消痞,和胃降逆和胃降逆半夏泻心汤半夏泻心汤半夏半夏,干姜干姜黄芩黄芩,黄连黄连参草枣参草枣温中散寒和胃温中散寒和胃苦寒泄热消痞苦寒泄热消痞甘温补益中气甘温补益中气(辛开辛开)(苦泄苦泄)(甘补甘补)本方寒温并用本方寒温并用,苦泄兼施苦泄兼施,苦泄辛开甘补苦泄辛开甘补,共凑泄热消

11、共凑泄热消痞痞,益气补中益气补中,复其升降之功。复其升降之功。现在学习的是第13页，共30页【临床运用临床运用】用于急慢性胃炎、胃肠炎、溃疡病、肝胆疾患属寒热用于急慢性胃炎、胃肠炎、溃疡病、肝胆疾患属寒热夹杂、虚实互呈者，多能收效。夹杂、虚实互呈者，多能收效。戴元礼：戴元礼：“诸泻心方诸泻心方,取治湿热最当。取治湿热最当。”叶天士将本方广泛用于湿热内阻之证叶天士将本方广泛用于湿热内阻之证,效佳。效佳。现在学习的是第14页，共30页案案1:某女某女,58岁岁,农民。糖尿病史农民。糖尿病史5年年,一直口服降糖药，一周前一直口服降糖药，一周前因感冒发热引起呕吐因感冒发热引起呕吐,不思饮食。检查不思饮

12、食。检查:血糖血糖28mmol/L,尿糖尿糖+,尿酮体尿酮体+,CO2 CP10mol/L。诊断：糖尿病。诊断：糖尿病型合并型合并酮症酸中毒酮症酸中毒,予普通胰岛素静滴予普通胰岛素静滴,纠酸纠酸,补充电解质补充电解质3天天,症状无明显症状无明显改善改善,仍间断呕吐黏液或干呕仍间断呕吐黏液或干呕,饮食入口即吐饮食入口即吐,伴脘胀、心下痞。伴脘胀、心下痞。查体查体:精神倦怠精神倦怠,舌质暗红少津舌质暗红少津,脉细无力脉细无力,血糖血糖8.3mmol/L,尿糖尿糖+,酮体酮体+。半夏。半夏10g,黄芩黄芩6g,干姜干姜6g,黄连黄连3g,生地生地15g,太子参太子参15g,大大枣枣10g;二诊：二诊

13、：+天花粉天花粉10g,麦冬麦冬10g,太子参太子参30g。-北京中医北京中医,2001,(1):26 糖尿病糖尿病型合并酮症酸中毒型合并酮症酸中毒现在学习的是第15页，共30页 生姜泻心汤证生姜泻心汤证【原文原文】【提要提要】【词语解释词语解释】伤寒汗出伤寒汗出,解之后解之后,胃中不和胃中不和,心下痞硬心下痞硬,干噫干噫食臭食臭,胁下有水气胁下有水气,腹中雷鸣腹中雷鸣,下利者下利者,生姜泻心汤主生姜泻心汤主之。（之。（157157 ）胃虚不化水气致痞的证治胃虚不化水气致痞的证治干噫：干噫：食臭：食臭：噫（噫（i i）,即嗳气。即嗳气。食臭（食臭（x xouou）,即食物的气味。即食物的气味。

14、现在学习的是第16页，共30页汗后中阳受伤汗后中阳受伤,或素体中气虚或素体中气虚邪热乘虚内陷邪热乘虚内陷 【分析分析】伤寒伤寒,汗出解之后汗出解之后心下痞硬心下痞硬干噫食臭干噫食臭胁下有水气胁下有水气腹中雷鸣腹中雷鸣下利下利中虚热壅气滞中虚热壅气滞中虚热壅中虚热壅,食滞气逆食滞气逆中虚热壅中虚热壅水湿不运水湿不运中虚热壅中虚热壅水食不化水食不化升降紊乱升降紊乱(病机病机)主主证证辨证要点辨证要点现在学习的是第17页，共30页 治法：治法：苦泄辛开消痞苦泄辛开消痞,散水和胃降逆散水和胃降逆 方药：方药：=半夏泻心汤半夏泻心汤+生姜四两生姜四两 方以生姜为君，不仅具有苦泄辛开方以生姜为君，不仅具有

15、苦泄辛开,益气益气扶中之功，尤重通阳散水，和胃降逆。扶中之功，尤重通阳散水，和胃降逆。生姜泻心汤生姜泻心汤用干姜一两用干姜一两现在学习的是第18页，共30页 甘草泻心汤证甘草泻心汤证【原文原文】伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中空虚，客气上逆，故益甚，此非结热，但以胃中空虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。使硬也，甘草泻心汤主之。(158)(158)【提要提要

16、】中气重伤中气重伤,痞利俱甚的证治。痞利俱甚的证治。现在学习的是第19页，共30页【分析分析】心下痞硬而满心下痞硬而满谷不化谷不化心烦不安心烦不安腹中雷鸣腹中雷鸣下利日数十行下利日数十行中虚热壅气滞中虚热壅气滞此非热结此非热结,客气上逆客气上逆中虚不运中虚不运,水气下趋水气下趋中虚热聚中虚热聚,运化失职运化失职中虚热壅中虚热壅,浊阴不降浊阴不降谓病不尽谓病不尽,复下之复下之干呕干呕热扰神明热扰神明主证主证中虚热壅气滞中虚热壅气滞 升降紊乱升降紊乱其痞益甚其痞益甚下利肠鸣下利肠鸣干呕心烦干呕心烦中气重伤中气重伤,热壅气逆热壅气逆病机病机:(或加剧或加剧)+现在学习的是第20页，共30页甘草泻心汤

17、甘草泻心汤 治法：治法：益气补中止利益气补中止利,苦泄辛开消痞苦泄辛开消痞 方药：方药：旨在增强益气补中之力旨在增强益气补中之力=半夏泻心汤半夏泻心汤重用甘草四两重用甘草四两关于关于“此非热结此非热结”？(释疑释疑:非单纯邪热结滞，而为寒热错杂；非单纯邪热结滞，而为寒热错杂；非完全无热，而以正虚为主。非完全无热，而以正虚为主。非邪热与肠中糟粕相结，而为无形邪热壅滞非邪热与肠中糟粕相结，而为无形邪热壅滞现在学习的是第21页，共30页 心下痞硬心下痞硬 疼痛拒按疼痛拒按,按之硬按之硬不痛不痛,按之濡软按之濡软伴呕吐伴呕吐,下利下利寒热错杂证寒热错杂证 鉴别：鉴别：痞证痞证结胸证结胸证里热实证里热实

18、证伴心中懊伴心中懊憹憹,烦躁烦躁现在学习的是第22页，共30页证名症 状病 机 治 法相同不 同相同不 同相同 不 同半夏泻心汤证心下痞硬呕逆,肠鸣,下利以呕为主 中 升 虚 降 热 紊 壅 乱甘温益气苦泄辛开半夏为君降逆止呕生姜泻心汤证干噫食臭,胁下有水气兼水食不化生姜为君散水和胃甘草泻心汤证痞利具甚,干呕心烦不安 中气 重伤甘草为君益气补中呕利痞证鉴别呕利痞证鉴别现在学习的是第23页，共30页 三泻心方均具有苦泄辛开甘补之功三泻心方均具有苦泄辛开甘补之功,用于治疗中虚热聚升降用于治疗中虚热聚升降失常之痞证失常之痞证,其病机特点为虚实夹杂其病机特点为虚实夹杂,寒热并见寒热并见,其治乃寒热并施

19、其治乃寒热并施,补补泄兼投。急性肠炎泄兼投。急性肠炎,慢性胃炎、肠炎慢性胃炎、肠炎,过敏性结肠炎过敏性结肠炎,胃肠机能紊乱胃肠机能紊乱等属于中虚热聚、升降紊乱者等属于中虚热聚、升降紊乱者,选用三方皆有较好疗效。选用三方皆有较好疗效。后世认为半夏泻心汤等方主治湿热病症最佳：后世认为半夏泻心汤等方主治湿热病症最佳：“苦降能驱热除湿苦降能驱热除湿,辛通能开气宣浊辛通能开气宣浊”;“湿热非苦寒不湿热非苦寒不解解”。“痞因湿热交阻痞因湿热交阻,故以芩连为主故以芩连为主,痰湿盛者痰湿盛者,必佐姜半必佐姜半,阳气虚者主以附子阳气虚者主以附子,中气弱者中气弱者,佐以参甘。佐以参甘。”“治暑湿痞证治暑湿痞证,用

20、半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、用半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草甘草,加枳实、杏仁。加枳实、杏仁。”叶天士叶天士:吴玉纯：吴玉纯：吴鞠通：吴鞠通：现在学习的是第24页，共30页 痰气痞证痰气痞证【原文原文】伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。（复代赭汤主之。（161161）【提要提要】中虚痰阻气逆痞的证治。中虚痰阻气逆痞的证治。【讨论讨论】伤寒汗吐下伤寒汗吐下,解后解后中虚不运中虚不运,津结痰凝津结痰凝辨证要点辨证要点气滞不行气滞不行心下痞硬心下痞硬噫气不除噫气不除表邪虽解表邪虽解,中气受伤中气受伤嗳气频作嗳气

21、频作,持续不断持续不断;或或心下痞硬不因嗳气而减心下痞硬不因嗳气而减胃气上逆胃气上逆 病机：病机：中虚不运中虚不运,痰阻气逆痰阻气逆现在学习的是第25页，共30页 治法：治法：益气补中益气补中,化痰降逆化痰降逆 方药：方药：旋覆代赭汤旋覆代赭汤旋覆花旋覆花三两三两代赭石代赭石一两一两半夏半夏半升半升生姜生姜五两五两参草枣参草枣消痰降逆消痰降逆化痰和胃化痰和胃益气和中益气和中苦辛咸苦辛咸,有行水消痰有行水消痰,降气止呕之功降气止呕之功.善降逆气善降逆气【临床运用临床运用】主要用于神经官能症主要用于神经官能症,慢性胃炎等见嗳气呃逆慢性胃炎等见嗳气呃逆;及幽门不全及幽门不全梗阻梗阻,神经性反胃等属中

22、虚挟痰者神经性反胃等属中虚挟痰者,对顽固性呕吐对顽固性呕吐,眩晕等效佳。眩晕等效佳。现在学习的是第26页，共30页 水痞证水痞证【原文原文】本以下之本以下之,故心下痞故心下痞,与泻心汤与泻心汤,痞不解痞不解,其人渴而口燥烦其人渴而口燥烦,小便不利者小便不利者,五苓散主之。五苓散主之。(156)(156)【提要提要】论水停气滞痞的证治。论水停气滞痞的证治。【讨论讨论】心下痞心下痞痞不解痞不解水痞证水痞证非泻心汤证非泻心汤证渴而口燥烦渴而口燥烦小便不利小便不利下后邪陷下焦下后邪陷下焦膀胱气化失职膀胱气化失职与泻心汤与泻心汤津不上承津不上承水气停蓄水气停蓄水气上逆水气上逆,阻遏气机阻遏气机辨证要点辨

23、证要点现在学习的是第27页，共30页五苓散五苓散 治法：治法：化气行水消痞化气行水消痞 方药：方药：病机：病机：水饮停蓄水饮停蓄,阻遏气机阻遏气机现在学习的是第28页，共30页 伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已。复以他药下之，利不止，医以理中泻心汤已。复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。(159)(159)述下利不止的四种辨证施治述下利不止的四种辨证施治 痞利下后下利不止的辨治痞利下后下利不止的辨治【提要提要】【原文原文】现在学习的是第29页，共30页伤寒服汤药伤寒服汤药 【讨论讨论】下利不止下利不止,心下痞硬心下痞硬(甘草泻心汤证甘草泻心汤证)利不止利不止泻心汤泻心汤下下之之若中焦虚寒若中焦虚寒理中汤理中汤利益甚利益甚下焦滑脱下焦滑脱赤石脂禹余粮丸赤石脂禹余粮丸复不止复不止水渗于大肠水渗于大肠当利其小便当利其小便五苓散五苓散现在学习的是第30页，共30页