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1、分类号： U D C： 学号： 104110205327 南 昌 大 学 医 学 院 硕 士 研 究 生 学 位 论 文 经导管动脉栓塞术与子宫切除术在难治性 产后出血治疗中的临床对比分析 A clinical analysis of transcatheter arterial embolization compared with hysterectomy in the treatment of intractable postpartum hemorrhage 李小松 培养单位（院、系 )： 南昌大学第一附属医院 指导教师姓名、职称：辜斌副教授 申请学位的学科门类：医学 学科专业名称：影像
2、医学与核医学 论文答辩日期： 2008年 6月 2008年 6月 学位论文独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的 研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含 其他人己经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得 杰昌太 #或其他教育 机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何 贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解 糸墓大含 有关保留、使用学位论文的规定， 有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅 和借阅。本人授权 杰县太含 可以
3、将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库 进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。同时 授权中国科学技术信息研究所将本学位论文收录到中国学位论文全文数据 库，并通过网络向社会公众提供信息服务。 (保密的学位论文在解密后适用本授权书 ） 学位论文作者签名（手写 ）： . 导师签名（手写 ） : 学位论文作者毕业后去向： 工作单位： 电话： 通讯地址： 邮编： 摘要 目的：通过对经导管动脉栓塞术及子宫切除术这两种不同治疗方法在难治性产 后出血中的临床对比分析，探讨经导管动脉栓塞术在难治性产后出血中的应用 价值。 方法：对 2004年 9月 2007年 11月在南昌大学第一附
4、属医院产科治疗的 38例 难治性产后出血患者进行回顾性分析，其中顺产 31例，剖宫产 7例。按照止血 方式不同分为两组，研究组 20例，年龄 21 37岁，平均年龄 (27.103.91)岁， 均米用右股动脉 Seidinger穿刺技术，用 5FCobra导管及 0.035英寸导引导丝， 选择性插管至髂内动脉或子宫动脉，行数字减影血管造影明确出血部位后，用 明胶海绵颗粒行两侧髂内动脉或子宫动脉栓塞术；对照组 18例，年龄 22 35 岁，平均年龄 (28.1U3.72)岁，行子宫切除术，包括子宫全切及次全切除术。并 从止血有效率、手术时间、术后下床活动时间及术后住院天数几方面进行对比 分析。
5、结果： 1、 研究组 20例栓塞成功， 1例因术后 6h出血转行子宫次全切除术，研究组 止血有效率为 95%;对照组止血有效率为 94.4%，二组比较，差异无统计学意义 (P=0.73)。 2、 研究组手术时间、术后下床活动时间、术后住院天数分别为 (48.809.92)min、（ 3.101.12)d、（ 8.452.01)d;对照手术时间、术后下床活动时间、 术后住院天数分别为 (84.228.76)min、（ 4.331.19)d、（ 13.112.28)d， 研究组明显 短于对照组，差异有统计学意义 （ P值分别为 P (8.452.01)d respectively, those w
6、ere (84.22士 8.76)min、（ 4.33士 1.19)d、（ 13.11 士 2.28)d respectively HI in control group, research group was significantly shoter than control group, the difference had statistical significance(P less postoperative dysfunction shorter hospital stay and Uterus and its physiological function were reserve
7、d. 3、 Transcatheter arterial embolization is a new way to the treatment of intractable postpartum hemorrhage,it deserves to spread and utilize in the conditioned hospital. But sometimes hysterectomy is still required. KeyWords: Transcatheter arterial embolization; hysterectomy; intractable postpartu
8、m Hemorrhage; retrospective analysis TAE 英文缩略语 Transcatheter arterial embolization 经导管动脉栓塞术 DSA Digital substraction angiography 数字减影血管造影 PPH Postpartum hemorrhage 产后出血 IPPH Intractable postpartum homorrhage 难治性产后出血 IIAE Internal iliac artery embolization 髂内动脉栓塞术 UAE Uterial arterial embolization 子宫
9、动脉栓塞术 PVA Polybinyl slvohol gosm 聚乙烯醇颗粒 KMG Sodium polymannuronate microspheres 海藻酸钠微球 目录 第 1 章 引 言 . 1 第 2章材料与方法 . 3 2. 1临床资料 . 3 2.2仪器与方法 . 3 2.3观察指标 . 4 2.4统计学分析 . 4 第 3 章 结 果 . 5 3. 1动脉造影征象 . 5 3. 2临床资料分析比较 . 5 第 4 章 讨 论 . 8 4. 1 前 . 8 4. 2TAE在难治性产后出血治疗中的应用 . 8 4. 3产科子宫切除术在难治性产后出血治疗中的应用 . 11 4.
10、4 TAE与子宫切除术在难治性产后出血治疗中的对比分析 . 13 第 5 章 结 论 . 15 if . 16 参考文献 . 17 p付 a . 2 会宗 . 23 攻读学位期间的研究成果 . 33 产后出血 (postpartum hemorrhage,PPH)是产科常见病和最危险的并发症，占 我国产妇死亡人数的 49.9%产后出血可导致病人处于血液动力学不稳定状态， 传统的产后出血定义为胎儿娩出后 24小时内，阴道出血量超过 500ml。 然而由于 妊娠期血容量增加使产妇对失血的耐受性增加，一般阴道分娩出血量达 500ml， 剖宫产失血量可达 1000ml时患者才出现低血容量的临床表现，故
11、多数学者主张 以产后 24小时内出血量达 1000ml为产后出血 2。另外，有时产后出血量很难精确 评估，最近美国妇产科大学重新提出了产后出血的定义，认为在产时、产后红细 胞压积减少 10%或者需要输血治疗均称为产后出血 3。其发病率占分娩总数的 2%-3%4，出血量多时可导致孕产妇死亡，死亡率可达到 0.021%5。全国孕产 妇死亡监测协作组调查显示，孕产妇死亡原因中，产后出血占第一位 48.51%6。 产后出血中引起产时出血的原因主要有产后宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、 凝血功能障碍等 ;引起晚期产后出血的原因主要有胎盘胎膜残留、蜕膜残留、子 宫胎盘附着面感染或 复旧不全、剖宫产术后子宫
12、切口裂开。产后子宫自生的止 血主要依靠子宫平滑肌收缩作用，因此凡影响到子宫收缩、防碍子宫肌纤维压闭 血窦，均可引起产后出血。绝大部分患者经按摩子宫、缩宫素、清宫、宫腔纱布 填塞、纠正凝血功能障碍及输血输液等积极的保守治疗可治愈，但仍有少数经保 守治疗无效、发展为难治性产后出血 (intractable postpartum hemorrhage,IPPH)患 者。难治性产后出血是指胎儿娩出后 1小时内产妇产后出血经各种保守治疗无 效，出血量超过 1500mL或已导致凝血功能障碍，多器官功能 衰竭的疾病。产妇 一旦发生难治性产后出血，预后严重，休克重且持续时间长者，即使获救仍有 可能发生严重的继
13、发性垂体前叶功能减退后遗症。因此，如何治疗难治性产后 出血是产科的重要课题。传统治疗方法是采用外科 “ 子宫切除术或髂内动脉结扎 术 ” 达到止血目的，而髂内动脉结扎术有效率低，往往以子宫切除术为最终结果， 子宫切除术虽然止血效果肯定，切除子宫不但意味着生殖功能的永久丧失，而 且影响卵巢的内分泌功能，对产妇身心健康易造成不良损害，患者难以接受。因 此，迫切需要寻找一种既有效又能保留子宫的治疗方法。自 Brown7等 1979年首 先报道用髂内动脉插管栓塞治疗产后难以控制的大出血获得成功，即保住了产 妇的生命，又保留了产妇的子宫，从而避免了切除子宫可能发生的并发症和后 遗症，此后国内外学者 8
14、11相继应用了该方法，并取得了较好的效果。女性生殖 器官主要由双侧髂内动脉及卵巢动脉参与供血，髂内动脉是盆腔器官的主要供 血动脉，而子宫动脉是髂内动脉的主要分支之一，是子宫血液供应的主要来源。 这为介入治疗的实施提供了较为理想的血管解剖学基础。血管介入治疗就是通 过插管到髂内动脉 ,造影显示出血部位后，将栓塞剂注入到病区血管内，阻断血 流，可以迅速而彻底地止血。动脉栓塞术选择性地栓塞出血动脉，栓塞剂不但 可在血管内引起血小板凝集和或纤维蛋白沉积，形成血栓，达到闭塞出血动脉 的目的，而且导致出血器官子宫内的动脉压明显降低，血流减慢，有利于血栓 形成 ;同时由于子宫血供减少，子宫平滑肌纤维缺血缺氧
15、而导致收缩加强，从另 一方面控制出血。经动脉导管栓塞术通过造影和数字减影术，除对出血部位和 范围可作出明确诊断外，并能充分了解出血动脉的走向及特征，可针对性地栓 塞髂内动脉或子宫动脉，不仅如此，栓塞 的血管还有阴道动脉，阴部内动脉及 卵巢动脉 12。对于行子宫次全切除术后仍未止血者还可栓塞腰动脉，骶正中 13 动脉等。近年来，经导管动脉栓塞治疗已成为难治性产后出血的主要方法。 本课题选择 2004年 9月 2007年 11月在南昌大学第一附属医院产科治疗的 38 例难治性产后出血患者进行回顾性研究，通过对比分析经导管动脉栓塞术及子宫 切除术在难治性产后出血治疗中的临床效果，并从手术时间、术后下
16、床活动时 间、术后住院天数及止血有效率这些指标进行对比观察分析，来探讨经导管动 脉栓塞术在难治性产后出血中的应用价值。 20 4年 9月 2007年 11月，南昌大学第一附属医院产科住院分娩产妇 3517例， 其中38例产后出血经按摩、冰敷子宫，使用宫缩剂，剖宫产术中热盐水湿敷子 宫及清除残留胎盘和缝合软产道裂伤等治疗后仍发展为难治性产后出血 ,38例患 者中，年龄最小为 21岁，最大为 37岁，平均为 27.58岁。按照止血方式不同分为 两组：研究组 20例，行经导管动脉栓塞术，其中经阴道自然分娩 17例，剖宫产 3 例，年龄 21 37岁，平均年龄27.103.91岁，引起产后出血原因有宫
17、缩乏力 14例、 胎盘因素 5例、剖宫产术后 1例；对照组 18例，行子宫切除术，其中经阴道自然 分娩 14例，剖宫产 4例，年龄 22 35岁，平均年龄 28.113.72岁，引起产后出血 原因有宫缩乏力 12例、胎盘因素 5例、剖宫产术后 1例 ,13例行子宫次全切除术， 5 例行子宫全切除术。两组病例年龄比较 (户 =0.30)， 两组病例引起产后出血原因比 较如表 1， 两组病例选择差异无显著性 0.05)， 具有可比性。 表 1 研究组及对照组引起产后出血原因比较 宫缩乏力 胎盘因素 剖宫产术后 合计 研究组 14(70.00%) 5(25.00%) 1(5.00%) 20 对照组
18、12(66.67%) 5(27.78%) 1(5.50%) 18 注 :研究组与对照组比较 户 0.05 2. 2仪器与方法 2. 2. 1仪器 德国西门子公司 Angiostar-plus大 C臂 DSA机、美国 MedRad公司 mark v plus 高压注射器、日本 TERUMO公司 5F Cobra导管、 0.035英寸导引导丝、 18G动 脉穿刺针、5F导管鞘、连接管、造影剂用碘比醇 (100ml/瓶）、明胶海绵。 2. 2. 2方法 研究组： 20例病人均采用 Seidmger穿刺技术右股动脉置管，设备用西门子 数字减影血管造影机，休克患者经导管鞘快速注入 400ml 800ml
19、代血浆或全血 以纠正失血性休克，随后沿导丝将 5FCobm导管插入腹主动脉下段分叉水平上 1 3cm处，以 6ml/s的速度注射三代显针 12ml， 延迟 Is摄取盆腔动脉 DSA影像， 均明确髂内动脉与子宫动脉走行及出血部位后，迅速将导管插至出血侧髂内动 脉前干或子宫动脉，以直径 1 3mm用庆大霉素浸泡过的明胶海绵栓塞出血动脉 , 栓塞后 DSA下复查栓塞成功后，同法栓塞另一侧髂内动脉前干或子宫动脉。栓 塞完毕行髂内动脉造影，证实无出血后拔出导管，穿刺点压迫止血 15分钟后局 部加压包扎，嘱患者卧床 24h,用抗生素预防感染。 对照组 ： 18例病人采用子宫切除术， 13例行子宫次全切术
20、,5例行子宫全切术。 2. 3观察指标 止血有效率、手术时间、术后下床活动时间及术后住院天数几方面成为观 察及统计指标。 2. 4统计学分析 统计数据用 SPSS 13.0软件包分析，数值数据以 isd表示，行 t检验；百分 率采用四格表资料的 Fisher确切概率法， PC0.05认为有统计学意义。 1、 弓丨起产后出血各种原因、止血有效率比较采用四格表资料 WF1Sher确切 概率法 2、 患者平均年龄、手术时间、术后下床活动时间及术后住院天数均行 t检 验。 研究组 20例行髂内动脉造影，均有异常，表现为子宫内造影剂弥漫性溢出或 聚集、子宫动脉增粗， 1例见子宫动脉破裂，可见明显的造影剂
21、外溢 (见图 1); 5 例见子宫动脉增粗，并见造影剂溢出及浓染 (见图 2); 14例宫腔内见造影剂弥漫 性溢出，未见破裂血管 (见图 3)。 20例患者都用明胶海绵栓塞， 6例栓塞双侧髂内 动脉前支， 14例超选择性栓塞双侧子宫动脉，栓塞后造影， 20例患者都一次性栓 塞成功，其中 19例栓塞止血成功， 1例栓塞后 6h又出现出血，行急诊次全子宫切 除术止血。 3. 2临床资料分析 3. 2. 1术后止血有效率比较 研究组 20例患者均一次性栓塞成功， 19例患者止血成功 ,止血有效率为 95%。 对照组 18例行子宫切除术，其中 17例术后止血，止血有效率为 94.4%。研究组止 血有效
22、率与对照组比较，差异无统计学意义 （ PXX05)， 见表 2。 表 2研究组及对照组术后止血有效率比较 有效 无效 合计 P 对照组 17(94. 4%) 1 (5. 6%) 18 研究组 19 (95. 0%) 1 (5. 0%) 20 0. 73 注 :括号内为百分率。 3. 2. 2手术时间、术后下床活动时间、术后平均住院天数的比较 在手术时间方面，研究组平均为 48.809.92分钟，对照组平均为 84.228.76 分钟，研究组较对照组明显短，有统计学差异 （ P0.01);术后下床活动时间方 面比较，研究组平均为 3.101.12天，明显低于对照组的平均为 4.331.19天，
23、有统计学差异 （ P . 5);术后平均住院天数方面，研究组平均为 8.452.01天， 对照组平均为 13.112.25天，研究组较对照组住院时间短、术后恢复快，有统 计学差异 （ P . l),见表 3。 表 3手术时间、术后下床活动时间、术后平均住院天数的比较 (T 土 s) 研究组 (n=20) 对照组 (n=18) t P 手术时间 (min) 48. 809. 92 84. 22 8. 76 11.69 户 0.01 术后下床活动时间 （ d) 3. 101. 12 4. 33:L 19 3. 32 0.01 术后住院天数 (d) 8. 452. 01 13. 112. 25 6.
24、 70 P0.01 3.2.3术后子宫切除率情况 研究组中 1例因剖宫产后宫缩乏力栓塞后 6h又出现出血，改行次全子宫 切除术止血，子宫切除率为 5%。对照组中 1例行次全子宫切除术后仍出血不 止改行子宫动脉栓塞术止血，子宫切除率为 100%，研究组明显少于对照组。 3. 2. 4两组术后并发症情况 研究组 20例患者中， 8例轻度发热，未做治疗， 2例高热，经对症治疗缓 解；13例患者出现不同程度的臀部及会阴部疼痛， 3 7d后自行缓解，未做特殊 处理，未出现其它并发症。对照组 18例患者中， 10例出现轻中度发热，予以物理 降温后缓解， 4例出现高热，经抗炎及退热治疗后缓解， 18例患者都
25、出现不同 程度疼痛，出现盆腔血肿 1例，继发性贫血 9例。研究组与对照组并发症情况见 表 4,研究组 19例进行随访 9个月，均未再出血， 15例术后月经恢复正常，且 有 1例再次妊娠并顺利分娩。 表 4 研究组与对照组术后并发症情况 并发症 组别 发热 疼痛 盆腔血肿 继发性贫血 研究组 10(50. 0%) 13 (65. 0%) 0 (0%) 0 (0%) 对照组 14(77. 8%) 18(100%) 1 (5. 6%) 9(50%) 产后出血 (postpartum hemorrhage,PPH)是产科常见病和最危险的并发症 ，一 般认为产妇在胎儿娩出后 24h内失血量超过 500m
26、L为产后出血。产后出血中引 起产时出血的原因主要有产后宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障 碍等 ;引起晚期产后出血的原因主要有胎盘胎膜残留、蜕膜残留、子宫胎盘附着 面感染或复旧不全、剖宫产术后子宫切口裂开。产后子宫自生的止血主要依靠 子宫平滑肌收缩作用，因此凡影响到子宫收缩、防碍子宫肌纤维压闭血窦，均可引 起产后出血。绝大部分患者经按摩子宫、缩宫素、清宫、宫腔纱布填塞、纠正 凝血功能障碍及输血输液等积极的保守治疗可治愈，但仍有少数经保守治疗无 效、发展为难治性产后出血 (intractable postpartum hemorrhage,IPPH)患者。难治 性产后出血是指胎儿娩出后
27、1小时内产妇产后出血经各种保守治疗无效，出血 量超过 1500mL或已导致凝血功能障碍，多器官功能衰竭的疾病。难治性产后出 血具有以下特点 ： （ 1)经按摩子宫，使用宫缩剂，静脉推注钙剂，阴道分娩后检查 软产道和胎盘，剖宫产术中热盐水湿敷子宫等各种保守治疗无效； （ 2)出血速度 快，胎儿娩出后 1小 时内出血超过 1500mL; (3)出血已导致凝血功能障碍或多器 官功能衰竭。符合 (1)、 （ 2)或 (1)、 （ 3)即可诊断 14。难治性产后出血传统治疗方法 是采用外科 “ 子宫切除术或髂内动脉结扎术 ” 达到止血目的，而髂内动脉结扎术有 效率低，往往以子宫切除术为最终结果，子宫切除
28、术虽然止血效果肯定，切除 子宫不但意味着生殖功能的永久丧失，而且影响卵巢的内分泌功能，对产妇身心 健康易造成不良损害，患者难以接受。自 8 7等 1979年首先报道用髂内动脉 插管栓塞治疗产后难以控制的大出血获得成功后，难治性产后出血的治疗翻开 了新的一页。本研究旨在分析经导管动脉栓塞术在难治性产后出血中的应用价 值，为难治性产后出血的治疗寻求一种新的方法。 4. 2经导管动脉栓塞术在难治性产后出血治疗中 的应用 已往难治性产后出血往往采用手术止血，包括盆腔血管结扎术及子宫次全 或全切除术 15。前者操作复杂且创伤大，止血有效率仅为 42%16，不能有效控 制出血；后者虽然止血效果肯定，但由于
29、病人多处于休克状态，往往难以承受 麻醉和手术。该法还使年轻女性突然失去生育能力，常不能被患者接受 17， 18。且 切除子宫可能引起内分泌功能紊乱，影响女性健康。有研究表明，子宫不仅是 一个生育器宫，而且具有内分泌功能，卵巢血供的 50%来源于子宫动脉卵巢支， 切除子宫势必影响卵巢内分泌功能，影响女性身心健康 19。自 Brown等 1979年 首先报道用髂内动脉插管栓塞治疗产后难以控制的大出血获得成功，此后国内 外学者相继报道应用了经导管动脉栓塞术治疗难治性产后出血，成功率为 91.4% 100% 2 21 22。栓塞的血管有子宫动脉，阴道动脉，阴部内动脉及卵巢动 脉。对于行子宫次全切除术后
30、仍未止血者还可栓塞腰动脉，骶正中动脉等。本 组病例利用子宫动脉及髂内动脉前支栓塞均取得了较好效果，止血有效率达 94 %，与文献报道相一致。 4. 2. 1经导管动脉栓塞术治疗难 治性产后出血的基础 女性生殖器官主要由双侧髂内动脉及卵巢动脉参与供血，而髂内动脉为终末 支，这为难治性产后出血介入治疗的实施提供了较为理想的血管解剖学基础。难 治性产后出血介入治疗就是通过插管到髂内动脉，造影显示出血部位后，将栓塞 剂注入到病区血管内，阻断血流，可以迅速而彻底地止血。动脉栓塞术选择性地栓 塞出血动脉，栓塞剂不但可在血管内引起血小板凝集和或纤维蛋白沉积，形成血 栓，达到闭塞出血动脉的目的，而且导致出血器
31、官子宫内的动脉压明显降低，血流 减慢，有利于血栓形成；同时由于子宫血供减少，子宫平滑肌纤维缺 血缺氧而导致 收缩加强，从另一方面控制出血。盆腔为双重血管供血，髂内动脉是盆腔器官的主 要供血动脉，而子宫动脉是髂内动脉的主要分支之一，是子宫血液供应的主要来 源。髂内动脉分为壁支和脏支，脏支为盆腔器官的主要供血动脉，壁支分为髂腰动 脉、骶动脉和臀上动脉。如果能阻断子宫或出血部位的血液供应，即可从根本上 达到止血的目的。难治性产后出血介入治疗就是通过插管到髂内动脉，造影显示 出血部位后，将栓塞剂注入到病区血管内，阻断血流，可以迅速而彻底地止血。而 栓塞区的毛细血管仍保持开放，通过毛细血管与周围侧支血管
32、相通， 使盆腔器官 保持正常功能。 4. 2. 2经导管动脉栓塞术栓塞方法和栓塞物的应用 目前应用于难治性产后出血的 TAE术式有髂内动脉栓塞术 (internal iliac artery embolization,IIAE)及子宫动脉栓塞术 （ uterine arterial embolization,UAE)两种术 式。国内文献报道多采用 IIAE术式，该法不强调超选择性，易于操作，手术时间 短，但术后并发症较多，最为严重的并发症为误栓髂外动脉。事实上，在产后大 出血中以子宫动脉出血最为常见，而超选择性子宫动脉栓塞术可以直接栓塞出血 血管，把组织出血控制在最小范围，止血迅速，彻底，为治
33、疗产后大出血最直接 有效的方法，需要强调的是术者必须操作熟练，在积极内科对症处理的同时，尽 快完成子宫动脉栓塞术，否则会因操作不熟练而贻误时机，造成严重后果。在紧 急情况下以髂内动脉栓塞术为好，在条件允许情况下如患者生命体征稳定时可行 子宫动脉栓塞术，以减少并发症的发生。在本资料中， 6例栓塞双侧髂内动脉前 支， 14例超选择性栓塞子宫动脉，除 1例患者栓塞后再出血最后行子宫切除术外 , 其余 均一次性栓塞成功。 栓塞剂的选择上应注意： 产后出血的患者绝大部分为生育期妇女，子宫动 脉不宜永久栓塞； 髂内动脉不同于肝、肾动脉仅为单一器官提供血供，其在分 出子宫动脉供血子宫的同时亦有膀胱上下动脉、
34、直肠下动脉等分别为膀胱、直肠 供血。若栓塞剂选择不当会引起盆腔内其他器官的坏死。常用栓塞剂有明胶海绵、 PVA和 KMG。明胶海绵颗粒为目前最理想的选材 12，新鲜明胶海绵颗粒具有以 下优点 : 明胶海绵栓塞剂是无毒、无抗原性的蛋白类物质，其海绵框架可被红 细胞填塞，在血管内引起血小板凝集和纤维蛋白沉积，并引起血管痉挛而达到较 好的栓塞效果。 新鲜明胶海绵是可吸收的中效栓塞剂， 14 19天吸收，约 3个 月可以完全吸收，子宫动脉复通后可保全子宫的功能最大限度地避免栓塞后并发 症的发生。 新鲜明胶海绵只能栓塞至末梢动脉，不能栓塞毛细血管前动脉及毛 细血管床，保证了毛细血管小动脉平面侧支循的通畅
35、 ,使子宫、膀胱、直肠等盆腔 脏器可获得少量血供，不致出现盆腔器官坏死23，本资料中研究组 19例用明胶 海绵栓塞都取得较好的效果，均一次性栓塞成功。 PVA、 KMG是永久栓塞 物， 它可造成血管内血栓形成，对出血侧子宫动脉栓塞，与明胶海绵交替使用，能加 强栓塞效果，缩短手术时间。有报道 24显示对于较大的血管则需加用弹簧钢圈 或应用 PVA微球，以利获得肯定的栓塞效果，并避免引起异位栓塞。 4. 2. 3经导管动脉栓塞术对卵巢功能及生育的影响 经导管动脉栓塞治疗对卵巢及其功能是否有影响及影响的程度一直是妇产 科及放射介入界争论的焦点，同时也涉及到经导管动脉栓塞术是否会导致卵巢早 衰以及能否
36、应用于年轻未生育或尚有生育要求患者相关疾病的治疗。部分学者认 为子宫动脉栓塞会影响子宫动脉卵巢支对卵巢的血供，而子宫动脉卵巢支的血供 占卵巢血供的 50%-70%,栓塞子宫动脉会导致卵巢功能障碍，他如 25等认为子 宫动脉栓塞后将损害卵巢功能，并将减小生育能力，估计有 1%-2%的妇女在治疗 后可出现卵巢功能衰竭。1126等报道的 81例子宫动脉栓塞患者中， 6例出现 术后闭经，闭经的患者平均年龄45岁。 Chmman27等报道，少数 45岁以上患者治 疗后闭经。从近来许多文献提示，子宫动脉栓塞 治疗后出现闭经的患者大多是 40-50岁围绝经期妇女，可能这时期妇女的卵巢内卵泡数明显减少，卵巢功
37、能逐 渐衰退，卵巢对血运改变和 X线照射外界刺激特别敏感之故。随着研究的深入， 目前有更多学者认为，子宫动脉栓塞不影响子宫、卵巢正常生理功能，并有多宗 患者治疗后怀孕的报道，如： Stancato-pasikA28组于栓塞后数月内有 11例病人月 经恢复正常，其中二位希望怀孕的妇女都已经有了足月的健康婴儿。 McLUCas29 等观察 4例子宫动脉栓塞治疗的病例，共 52例小于 40岁希望怀孕的患者中有 14 例妇 女经历了 17例次的妊娠，其中 5例自然流产， 10例正常分娩， 2例正在妊娠中； 分娩的 10例次中，分娩的过程正常，未见孕妇或胎儿并发症的出现。由于卵巢对 X线照射特别敏感之故
38、，而经导管动脉栓塞术需在 X线照射下进行，这也可能影 响卵巢功能，有研究表明，介入治疗对卵巢有一定的损害，其程度取决于患者的 解剖、介入设备、介入技术水平及介入治疗的时间。卵巢在所受辐射量为 200 300cGy时，可出现近期或远期损伤，大于 400cGy时导致卵巢不可逆性损伤 3。因 此，如果对盆腔的血管解剖结构清楚且具有一定的介入技术水平，将介入时间控 制在一定时间内，介入治疗的放射剂量是相对安全的 31。介入治疗术中卵巢所 受 X线辐射剂量 200cGy， 远远低于上述损伤剂量 32。因此，从受辐射剂量的角度 来看，对卵巢无明显损伤。在本资料中，对研究组 19例进行随访， 15例术后月经
39、 恢复正常，且有 1例再次妊娠并顺利分娩，与朱彬 33等报道的 18例栓塞患者在栓 塞后 2 8个月恢复月经且 2例再次妊娠差不多。 4. 3产科子宫切除术在难治性产后出血治疗中的应用 产科子宫切除术是一种临床 上用于分娩时或分娩后严重子宫出血经保守治 疗达不到完全止血，危及孕产妇生命时阻断大出血的重要措施和手段。产科子宫 切除术包括子宫全切除术及子宫次全切除术，子宫全切除术其优点是 :能彻底去 除出血病灶，其缺点有 : 切断了子宫的各组韧带，破坏盆底的完整性，同时缩 短了阴道，性生活可能受到影响 ; 对技术不熟练的手术者，有一定难度，易于 出血及损伤泌尿道 ; 断扎附件后，卵巢的血循环可能受
40、到影响，因此有人认为 这可能导致卵巢功能早衰 34;子宫次全切除术优点 : 手术时间短， 对膀胱、输尿 管损伤小，术中出血少，术后恢复快 ; 保留宫颈和完整阴道，对性生活影响小 ; 宫颈具有分泌粘液功能，对保持宫颈、阴道酸碱度，防止局部感染有良好作用 ; 宫颈存在雌、孕激素受体，接受来自卵巢雌、孕激素的影响，对保持女性内分泌 功能有重要作用 35，缺点 : 保留宫颈，若产伤伤及下段子宫或阴道 ,以及合并宫腔 感染的患者行次全子宫切除术，效果欠佳 ; 仍有影响卵巢功能的问题存在。产 科子宫切除术的目的主要为止血，手术时患者出血多，处于危重状态，手术因此 尽量选择次全子宫切除术，力争缩短手术时间，
41、同时保留 部分下段子宫及宫颈， 日后少量的月经对于患者的身心健康起着一定的安慰作用。在本组资料 18例病人 中， 13例行子宫次全切术， 5例行子宫全切术。何小红等 36为探讨产科急症子宫 切除术在抢救产后大出血的应用价值，将 30例均在保守治疗不能控制的产后大出 血患者行急症子宫切除术，结果均痊愈出院。本组资料中显示子宫切除术止血有 效率为 94.4%，与文献报道相一致。子宫切除虽然可以有效控制产后出血，但使 发病年龄均是生育期妇女术后患者生存质量明显下降，这是因为 : 子宫不仅能 产生月经及孕育胎儿，而且还能分泌多种生物活 性物质，与卵巢、垂体进行精细 的内分泌调节，也是人体的内分泌器官之
42、一。子宫本身，特别是子宫内膜具有多 种分泌功能，能分泌一些生物活性物质和激素如前列腺素、泌乳素、内皮素、细 胞因子及间质金属蛋白酶、一氧化氮合成酶等，这些物质在调节子宫功能状态、 生殖平衡及全身生理协调方面起着重要的作用。子宫分泌的泌乳素能促进卵泡发 育，前列腺素参与排卵过程，子宫切除后相应的子宫内膜受体消失，子宫和卵巢 间的内分泌平衡就会遭到破坏进而影响到卵巢的功能 37。 子宫动脉上行支分 出的卵巢支供给卵巢的血液约占 50% 70%。子 宫切除时由于切断了来自子宫方 面的卵巢血供，造成卵巢营养不足，可引起卵泡退化，激素分泌减少，卵巢功能 衰退，检测 FHS、 HL水平升高、E2水平下降，
43、以术后 1年变化更明显 38。另外， 由于体内持续高水平的 FSH对卵泡自身体起降调节作用，使卵巢内残留的卵泡功 能处于抑制状态， EZ水平逐渐下降，卵泡功能趋向进一步衰退。早在 1987年 Sdidel 等 39就研究发现行妇科子宫切除的妇女其卵巢衰竭的年龄比自然绝经早 4年，且 34%的妇女在术后 2年内出现卵巢功能衰竭和更年期症状。 子宫切除术后，易 并发盆腔或卵巢周围炎症和粘连干扰了卵巢的正常生理功能，致使卵泡发育障碍 或不排卵可能是导致残留卵巢综合征的主要原因 4()。 此外，行子宫切除术后 部分妇女伴有不同程度的性功能障碍，除了与心理因素即心因性性功能障碍有关 外，还不能排除子宫在
44、性高潮生理中起到一定作用可能性。 虽然难治性产后出血行子宫切除术是一项抢救急症危重出血、降低孕产妇 病死率的重要措施和手段，具有较高的临床应用价值。但同时我们注意到手术 虽挽救了患者的生命，但也留下失去生育能力的问题，给患者带来一定的身心 伤害，本组资料中，子宫切除率为 100%。 4.4经导管动脉栓塞术与子宫切除术在难治性产后出血治疗中的对 比分析 经导管动脉栓塞术和子宫切除术是治疗难治性产后出血两种不同的方法， 在本研究中，两组病例选择差异无显著性，具有可比性。在止血效果方面 :研究 组 20例， 19例止血成功， 1例剖宫产栓塞患者栓塞后 6h又出现出血，经剖腹 探查后，发现是子宫表面针眼处渗血并感染，行次全子宫切除术止血，止血有效 率为 95%;对照组 18例， 17例止血成功， 1例 行次子宫切除术后仍出血不止改行 动脉栓塞术治疗止血，经子宫动脉造影后证实是子宫下段出血，止血有效率为 94.4%，两者在止血效果方面比较差异无显著性，其出现原因我认为是 :经导管动 脉栓塞术可在造影时明确病灶 ,有目的地进行栓塞 ;而子宫切除术可切除病灶，故 两种方法都有效且止血效果方面无区别。 在手术时间、术后下床活动时间和术后平均住院时间方面，近年来，外科 技术趋向于微创化，即将医源性的创伤尽可能减小到最低限度，以期获得理想 的疗法。经导管动脉栓塞术只需针眼大小切口，避免了子宫切除术大