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高等学校学生及家庭情况调查表 学校：院（系）：专业：年级：学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 政治面貌 入学前 户口 城镇 农村 家庭人口数 毕业 学校 个人 特长 孤 残 是否 单 亲 是否 烈士子女 是否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元）健康状况 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）注：本表可复印