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1、高等学校学生及家庭情况调查表版 IMB standardization office【IMB 5AB-IMBK 08-IMB 2C】附附表表1 1：高高等等学学校校学学生生及及家家庭庭情情况况调调查查表表学校学校:院（系）院（系）:专业专业:年级年级:学学生生本本人人基基本本情情况况家家庭庭通通讯讯信信息息姓 名身份证号码家庭人口数孤 残是否性 别政治面貌毕业学校单亲出生年月入学前户口个人特长烈士或优抚对象子女民 族城镇 农村是否是否详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家家庭庭成成员员情情况况影影响响家家庭庭经经济济状状况况有有关关信信
2、息息家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日签签章章学生本人民民详细通讯地址政政部部门门邮政编码信信息息联系电话（区号）注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。复印后使用。请如实填写，到家庭所在地的乡注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。复印后使用。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。