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1、高等学校学生及家庭情况调查表学校：学校： 院（系）：院（系）： 专业：专业： 年级：年级： 姓 名性 别出生年月民 族身份证 号 码政治 面貌入学前 户 口城镇 农村毕业学校家庭人口数家 庭 类 型孤儿 单亲 残疾 烈士或优抚对象子女 低保家庭 建档立卡贫困户 其他家庭通讯地址学生基本情况学生基本情况邮政编码联系电话姓名年龄与学生 关系工作（学习）单位职业年收入 （元）健康状况家庭主要成员情况家庭主要成员情况家家 庭庭 有有 关关 信信 息息家庭人均年收入 （元） 。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员
2、失业情况： 。家庭欠债情况及原因： 。其他情况： 。本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日学生家庭所学生家庭所 在地乡镇或在地乡镇或 街道民政部街道民政部 门签章门签章经办人签字： 单位名称：联系电话： （加盖公章）年 月 日 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的 乡（镇）或街道民政部门核实、盖
3、章。乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。乡（镇）或街道民政部门核实、盖章。乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。填表说明： 高等学校学生及家庭情况调查表是学生在申请家庭经济困难 认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的 证明材料。请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡镇（街道）民政 部门核实、盖章。乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。 申报家庭经济困难时，向学校提交一张盖章的调查表原件;申请 校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时，向学校或经办银行提 交另一张盖章的调查表原件。本表可复印使用，也可登录全国学 生资助管理中心网站（http:/）下载。