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高等学校学生及家庭情况调查表 学校：院（系）：专业：年级：学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证 号码 政治面貌 入学前 户口 城镇 农村 家庭人 口数 毕业 学校 个人 特长 孤 残 是否 单 亲 是否 烈士子女 是否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元）健康状况 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。签 章 学生本人 学生 家长 或监 护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）说明：1.此表须学生本人用黑色钢笔或黑色签字笔填写，每新学年到校后十日内将此表交辅导危(班主任)处。2.姓名等信息必须与身份证一致；家庭住址必须填写详细；必须加盖乡(镇)、街道人民政府或其民政部门公章，否则无效。