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1、教案2023 2023 学年 第 2 学期所在单位济宁医学院教 研 室济宁医学院诊断教研室课程名称诊断学授课对象临床医学专业本科 授课教师张帆职称讲师教材名称诊断学第七版2023年 2 月 25 日教案首页章节第六章腹部检查第一、二、三节讲授内容腹部检查的分区、视诊、触诊学时安排2 学时16教学目的教学重点一、把握腹部视、触根本检查方法与临床意义。二、生疏一般状态检查内容及典型体征的发生缘由。一、脏器触诊的手法，如何和腹式呼吸协作？二、液波震颤、振水音的原理和关系？操作手法？教学难点脏器触诊的手法教学方法小课讲授，争辩为主，病例实践结合理论，同学互练演示法讲授法比较法提问法多媒体关心教学法教具
2、预备计算机多媒体设备、自制课件、Powerpoint、Flash 软件教学参考资料诊断学陈文彬 潘祥林 人民卫生出版社内科学叶任高 陆在英 人民卫生出版社诊断学邓长生 人民卫生出版社临床诊断学教程中英文比照，波拉. 斯蒂曼，中国协和医科大学出版社教学后记教学过程教师活动教学内容学生活动备注腹部体表标志及分区：乐观配分区 10【讲授课】腹部范围体表标志合教师启发式分钟腹局部区提问，【表达】一、视诊【幻灯显示】【幻灯显示】【举例】【举例】进展腹部视诊时，病人仰卧，充分暴露全腹，医生站在病人右侧，利用自然光线， 从各个不同角度观看其腹部外形、呼吸运动、腹部静脉以及腹部皮肤等，留意有无特别觉察。腹部外
3、形：平坦、凹陷、隆起三种腹部外形的推断标准及其临床意义。一腹 部 隆 起1 全腹隆起：除过度肥胖和晚期妊娠外， 多为病态。（1） 大量腹水：仰卧时呈蛙状腹，见于晚期肝硬化、严峻心功能不全，缩窄性心包炎，TB 性腹膜炎，肾病综合症，腹膜瘤。（2） 高度胃肠胀气：外科低位性肠梗阻。（3） 巨大腹块：卵巢囊肿，畸胎瘤。【幻灯显示】2 局部隆起堂笔记。1 多因腹腔内脏器肿大、炎性包块、肿瘤、局部肠胀气及腹壁上的肿物或疝。2 上腹部隆起，右上腹隆起、左上腹隆起、腰部隆起、脐部隆起、侧腹部隆起、下腹部隆起、右下腹部隆起、左下腹隆起，腹壁上与腹腔内肿物的鉴别。【表达】二腹 部 凹 陷【幻灯显示】【设问】1
4、全腹凹陷全腹凹陷呈舟状腹，见于极度消瘦、严峻脱水。【表达】2 局部凹陷：见于腹壁疤痕收缩。二呼 吸 运 动腹壁随呼吸上下起伏称呼吸运动。正常成【举例】人男性及儿童以腹式呼吸为主；女性则以胸式呼吸为主。腹式呼吸减弱见于腹腔内压增加(如大量腹水、巨大腹块、高度胃肠（4） 人工气腹。调整思路作好课讲解过程中协作提问，增加学生学习的乐观 性，促进师生互动【表达】【幻灯显示】【幻灯显示】【表达】【视频播放】【表达】【幻灯显示】【表达】胀气等)、猛烈腹痛、膈肌麻痹；腹式呼吸消逝见于急性腹膜炎。三腹 壁 静 脉正常人腹壁静脉看不到，少数可见者不迂曲不扩张。1 门静脉高压时腹壁曲张的静脉以脐为中心向四周分布；
5、下腔静脉回流受阻时曲张的静脉分布于腹壁两侧；上腔静脉血流受阻时曲张的静脉分布于上腹壁或胸壁。2 正常腹壁静脉回流方向。3 曲张静脉血流方向的检查方法。四胃 肠 型 和 蠕 动 波正常人腹部看不到蠕动波，幽门梗阻时可见上腹部从左到右的蠕动波；小肠梗阻的蠕动波消灭在脐周呈多层梯形排列；结肠梗阻时蠕动波多见于腹部周边。五腹 壁 皮 肤1 皮疹：伤寒之玫瑰疹最早发生于上腹部。2 色素： 右腰部皮肤发蓝见于急性坏死型胰腺炎之出血；脐周发蓝 (cullen- 卡伦征)为腹腔内出血的表现。3 瘢痕：4 脐部及其他： 二 触诊触诊是腹部检查最主要的方法，通过触诊可进一步确定视所见，又可以为叩诊、听诊提示重点。
6、腹部某些疾病如急性阑尾 炎、急性腹膜炎等通过腹部触诊就可以明确诊断。腹部视诊25 分钟触诊 65 分钟【幻灯显示】 一方法：病人体位 医生手法 留意事项【表达】二触诊内容： 腹壁紧急度、压痛和反跳痛、脏器触诊、包块、液波震颤等。1 腹壁紧急度：正常人腹壁松软，屡次妊娠妇女和大量放腹水后的病人腹壁松弛。【举例】腹壁紧急度增加：表现为按压腹壁时，阻力较大的抵抗感；当腹腔容量增大时，可使腹壁紧急度增加；腹腔化学物质刺激腹膜时，腹肌亦可因反射性痉挛收缩使腹壁紧急。1腹壁紧急可分为布满性和局限性。布满性腹壁紧急：【举例】【表达】【表达】【视频播放】【表达】【举例】【幻灯显示】【幻灯显示】胃肠穿孔所引起的
7、急性布满性腹膜炎、结核性腹膜炎。前者腹壁强直，硬如板状称板状腹； 后者触之如同揉面团,称揉面感， 此种状况亦可见于癌性腹膜炎。 因大量腹水、高度肠胀气可表现出腹肌紧急，但无压痛。 年老体弱、腹肌发育不良、过度肥胖者,腹膜发生炎症时,腹肌紧急可不明显。局限性腹壁紧急：见于相应部位内脏炎症，如急性阑尾炎消灭右下腹肌紧急；急性胆囊炎发生在右上腹肌紧急。2腹壁紧急度减低或消逝：全腹紧急度减低:表现为腹壁松软无力失去弹性：见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后、身体瘦弱的老龄人和经产妇；全腹紧急度消逝见于脊髓损伤所致腹肌瘫痪或重症肌无力所致；局部腹肌张力减低或消逝:局部腹肌缺陷 疝、局部腹肌瘫痪。2 压痛、反
8、跳痛正常腹部在浅部触诊时一般不引起苦痛， 如按压由浅入深发生苦痛者称为压痛，压痛部位常为病变部位所在，多由炎症、结核、结石、肿瘤等所引起。留意鉴别压痛系起源于腹腔内或腹壁上。3 脏 器 触 诊（1） 肝脏触诊： 用于了解肝下缘的位置和肝的大小、质地形态、有无压痛及搏动等。体位： 病人仰卧, 双腿曲膝, 腹壁放松。手法: 单手触诊法； 双手触诊法： 钩指触诊法：适用于儿童和腹壁薄软者。 冲击触诊法(浮沉触诊法)：用于大量腹水。 触及肝脏时，应留意描述以下内容： 大小：正常人的肝脏一般触不到，腹壁松软的人可被触及，在肋下 1cm 内、剑下 3cm 内， 质地松软，外表光滑，无压痛。超过上述【举例】
9、【表达】【举例】【表达】【举例】【表达】标准，排解右侧胸腔积液、积气，即判为肝脏肿大。肝脏缩小见于急性或亚急性重症肝炎及肝硬化晚期。 质地：肝脏质地一般分为三个等级松软：如触及口唇感，为正常肝脏；质中或韧：如触及鼻尖感，见于各类肝炎、脂肪肝、淤血肝、肝脓肿等；质硬：如触及前额感，见于肝硬化、肝癌。肝癌最硬，肝硬化次之，慢性肝炎中等硬度，急性肝炎介于松软与中等硬度之间，肝脓肿和肝囊肿含有液体时呈囊性感，大而表浅者可触及波动感。 形态：留意肝脏外表是否光滑，有无结节感或凹凸不平边缘锐利还是圆钝，是否规章整齐。如脂肪肝、肝淤血、肝炎外表平滑，边缘整齐；肝癌外表有凹凸不平， 呈结节感或巨块状，边缘极度
10、不规章；肝呈分叶状似香蕉者，见于肝梅毒。 压痛：正常肝脏无压痛，肝包膜紧急或有炎症时则多有压痛。如急性肝炎、肝淤血早期；肝脓肿压痛最明显。 搏动：三尖瓣关闭不全所致肝肿大时， 右心室收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传导至肝脏，故可触到肝脏扩张性搏动； 如系腹主动脉搏动传致肝脏，搏动只向一个方向传导，而不向四周集中。 肝区摩擦感：肝周炎时，肝外表和邻近的腹膜可因有纤维素渗出物而变得粗糙。二者相摩擦所产生的振动可手触及，称肝区摩擦感。 肝震颤：用浮沉触诊法检查。手指压下时感到一种微细的震惊感，称肝震颤，见于肝包虫病，由于包囊中的多数子囊浮动撞击囊壁而形成震颤，有其特别意义。 肝肿大的临床意义 ：（2
11、） 脾脏触诊： 正常脾脏不能触及，除外内脏下垂及左侧胸腔积液积气，但凡触及脾脏则提示脾脏肿大。病人体位：仰卧位、右侧卧位。手法： 单手触诊法； 双手触诊法。脾肿大的测量和记录法；脾脏肿大的临床意义：【表达】【表达】【举例】【表达】【举例】【表达】临床上将脾肿大分为轻、中、重三度。 轻度：甲乙线上不超 2cm 。 见于各类肝炎、伤寒、急性疟疾、亚心炎。 中度：甲乙线上大于 2cm 但不超过脐水平，见于肝硬化、慢性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性贫血、淋巴瘤、SLE、慢性疟疾。 重度：甲乙线上超过脐水平或第 3 线上超过腹正中线。见于慢性粒细胞性白血病、门脉性肝硬化、脾脏肿瘤。（3） 肾 脏 触 诊方
12、法：病人取仰卧或站立位，医生双手作深部滑行触诊法或还击触诊法左手向右手的方向作有节律的冲击动作，让病人深呼吸协作。正常肾脏一般不能触及，有时可触到右肾下极，身材瘦长者、肾下垂、游走肾及肾代偿性增大时较易触到，触及肾脏时应留意其大小、形态、硬度、外表状况及移动度。正常肾脏呈蚕豆形，有浮沉感， 移动度大，极易滑动，外表光滑，边缘圆钝，质地结实有弹性，可随呼吸上下移动。当肾脏被触及或自手中划出时病人有类 似恶心的感觉临床意义：肾脏肿大一倍时即可明显触及。见于肾盂积水、积脓、多囊肾、肾脏肿瘤。肾输尿管疾病时的特别压痛点。（4） 膀 胱 触 诊正常膀胱空虚时隐于盆腔内，不易触及， 只有当膀胱充盈胀大超过
13、耻骨上缘时方 可于下腹部扪及一呈圆形的包块。极度充盈时，其底部可膨大平脐，有压痛。有时需与妊娠子宫或肿瘤鉴别，如排尿或导尿后肿物消逝及为膀胱胀大。 尿储留的临床意义：常见于前尿道梗阻如前列腺肥大或癌；脊髓病变所致瘫痪、昏迷以及腰麻或手术后局部苦痛等。（5） 胰 腺 触 诊正常胰腺位于腹膜后位不能触及，病理状况下, 一般也不易触及。当胰腺肿瘤和囊肿进展到相当大的程度时，上腹部和左季肋部用深部滑行触诊法才能触及；急性胰【表达】【幻灯显示】【举例】腺炎时上腹部和左季肋部常有明显压痛 及肌紧急，如同时左腰部皮肤因淤血而发蓝，提示急性出血坏死性胰腺炎；胰头癌压迫总胆管使其完全堵塞时，可在上腹部触及高度肿
14、大、无压痛、能移动的肿大胆囊，称为 Corvoisier 征。4 腹 部 包 块腹部肿快常是肿大的实质性脏器肝、脾 或扩大的空腔内脏胃、肠，也可为肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的淋巴结。腹部触及肿块应鉴别是属于何肿脏器组织， 是系腹腔内还是腹壁上；是实质性还是囊性；是炎症性还是非炎症性；是否为肿瘤、是良性还是恶性等。正常脏器与病理性包块的区分。（1） 正常腹部可触及的包块 腹直肌肌腹及腱划：特点：腹肌兴旺或运发动；分布在腹中线两侧、对称、易误为肝下缘或包块。腰椎椎体：质硬不规章。 乙状结肠：位于左下腹。 横结肠：横结肠明显响下弯曲呈“u ” 形。 盲肠：位于右下腹； 腹主动脉：触及有波动。（2）
15、异 常 包 块腹部触及包块应留意以下内容： 部位：从包块的部位可以推想属何种脏器如上腹中部包块常提示胃或胰腺肿 瘤、囊肿；右上腹包块多与肝、胆有关； 脐周触到大而不规章并有压痛的包块多 提示 TB 性腹膜炎所致肠管粘连；两侧腹部包块多提示结肠癌的可能；女病人髂窝部包块应留意卵巢肿瘤之可能。 大小：凡触及包块均应准确测量并作记录，以利于动态观看；巨大包块卵巢肿瘤、肾囊肿、脾肿大、胰腺包快、腹膜后淋巴结。条状肠道肿瘤；短期快速长大多提示恶性肿瘤，大小变异不定、时隐时现肠曲。 形态： 留意形态是否规章、边界是否清楚、外表是否光滑、有无切迹等。形态不规章、外表不光滑、质硬之包块多提示恶性肿瘤；圆形而光
16、滑者多属良性。【表达】【幻灯显示】【表达】【幻灯显示】 质地： 是否软、中等或坚硬，留意肿块事实质性还是实囊性。 压痛： 急性炎性包块压痛最明显。如腹壁脓肿、阑尾四周脓肿。肿瘤压痛可有可无。 活动度：肿大的肝、胆囊、脾、胃可随呼吸上下移动；能用手推动的肿块多系胃、肠及肠系膜；活动度最大的多为带蒂器官、大网膜上的包块或游走性脏器；局部炎性包块及腹膜后肿瘤一般不能移动。 搏动： 腹主动脉旁的肿物可触及搏动。包块的比邻关系：腹壁上或腹腔内。5 液波震颤波动感：见于中等量以上腹水。6 振水音：胃内有较多液体气体时可消灭振水音。见于幽门梗阻。教案首页章节第六章腹部检查第四、五、六节讲授内容腹部的叩诊、听
17、诊及腹部常见病变的主要病症和体征学时安排2 学时一、把握腹部叩、听诊根本检查方法与临床意义。教学目的二、生疏消化性溃疡、急性腹膜炎、肝硬化、肠梗阻发生缘由及病症特别体征。一、脏器叩诊的手法。二、移动性浊音的原理和关系？操作手法？教学重点三、肠鸣音的机制、特点及病理意义。四、生疏消化性溃疡、急性腹膜炎、肝硬化、肠梗阻发生缘由及病症特别体征。教学难点肝脏、脾脏的叩诊方法教学方法小课讲授，争辩为主，病例实践结合理论，同学互练演示法讲授法比较法提问法多媒体关心教学法教具预备计算机多媒体设备、自制课件、Powerpoint、Flash 软件诊断学第六版，陈文彬等，人民卫生出版社，2023 年教学参考资料
18、内科学叶任高 陆在英 人民卫生出版社物理诊断心电图检查及试验指导寻玉凤 山东大学出版社教学后记教学过程教师活动教学内容学生活备注动【引入】 上节课我们学习了腹部的体表标志、分 乐观配区、视诊及触诊的内容，其中的肝、脾的 合教师触诊是重点及难点，期望大家在课下认真 启发式练习。下面我们连续本次课内容的讲解。 提问，【讲授课】 三 叩 诊腹部叩诊承受间接叩诊法，用以了解肝、脾等实质性脏器的大小。有无叩击痛，胃与膀胱的扩大程度，腹腔有无积气、积夜和肿块。【表达】 一腹 部 叩 诊 音正常腹部除肝、脾所在部位呈浊音或实音复习稳固并导入课约 5 分钟叩诊内容大约 40 分钟外，其余部位均为鼓音。鼓音区扩
19、大见于胃肠高度胀气、人工气腹、胃肠穿孔；鼓音区缩小见于肝脾肿大、大量腹水、巨大腹部包块。【表达】 二肝脏及胆囊叩诊1 肝脏上界：正常肝上界位于右锁骨中线调整思路这是讲课内容的重点及难点【幻灯显示】 上第五肋间相对肝浊音界；腋中线上 作好课第七肋间；右肩胛线上第十肋间；右肩胛 堂笔记。线上在第十肋间。肝上下径为 911cm右锁骨中线上。矮胖体形者可高一个肋间，瘦长体形可低一个肋间。肝下界确实定应以触诊为准， 因叩诊所得肝下界要高出 23cm 。【表达】2 肝浊音区扩大和缩小的临床意义：【举例】肝浊音区扩大见各类肝炎、肝脓肿、肝淤【幻灯显示】 血、肝囊肿、及隔下脓肿等；肝浊音缩小 肝浊音见于各类型
20、重症肝炎、肝硬化晚期、高度 区扩大、胃肠胀气等；肝浊音界增大是急性胃肠穿 缩小主孔的一个重要征象，也可见于腹部大手术 要见于数日内、人工气腹、间位结肠、全内脏转 那些疾位。病？【表达】 三胃泡鼓音区及脾脏叩诊1 胃泡鼓音区位于左前胸下部肋缘以上， 为胃底穹隆含气而形成。其大小受含气量多少及邻近器官大小病变的影响。脾脏叩诊时病人右侧卧位，于左腋中线上自上而下轻叩诊，于 10 肋间叩其宽度。【表达】【表达】【幻灯显示】【表达】【幻灯显示】【表达】【表达】【表达】【举例】【表达】【表达】2 正常脾脏于腋中线第 911 肋间，其宽度 47cm , 前 方 不 超 过 腋 前 线 。 四 腹 水 的 叩
21、 诊腹腔内有中等量以上积夜时便可叩出移动性浊音。病人仰卧位时，水沉积于两侧， 理解记肠管漂移在液面上，因此两侧叩呈浊音、 忆中心叩呈鼓音；瞩病人侧卧时下方叩呈浊音，上方叩呈鼓音，这种随体位转变而变换的浊音称移动性浊音，是推断有无腹水的 重 要 体 征 。大 量 腹 水 与 巨 大 卵 剿 囊 肿 的 鉴 别卵巢囊肿所致浊音于仰卧时在腹中部， 鼓音区在两侧；卵剿囊肿的浊音不呈移动性；卵巢囊肿尺压试验呈阳性。五肾脏叩诊：肾区叩击痛阳性见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾四周 教 与 学炎等。的 互 动六膀胱叩诊：用以推断其充盈程度， 能 活 跃与女性妊娠子宫及卵剿囊肿应加鉴别。课 堂 气四 听
22、诊氛用听诊器置于腹部，有系统的移动其位置而静听之。腹部听诊主要在于检查肠鸣 音、振水音、血管杂音、摩擦音和骚弹音。妊娠 5 个月以上的妇女还可在脐下方听到胎心音。一肠鸣音：肠蠕动时肠腔内气体和液体流淌产生一 种断断续续的咕噜声，称为肠鸣音。正常肠鸣音 45 次/分。大于或等于 10 次/分称为肠鸣音亢进，见于急性肠炎、消化道出血、服用泻药及肠梗阻等；35 分钟才听到 1 次甚至听不到者称肠鸣音减弱或消逝，见于急性腹膜炎及肠麻痹。二血管杂音腹主动脉狭窄或腹主动脉瘤在腹部相听诊内容大约 25 分钟讲课重点应部位可听到杂音，同时下肢血压低于上肢血压，严峻时足背动脉波动消逝。肾动脉狭窄时可于脐四周左右
23、上方听到一种 强弱不等的吹风样杂音。肝癌压迫腹主动脉或肝动脉时，可于外表听到杂音。积 极 思考、理解记忆【表达】【表达】【幻灯显示】【幻灯显示】【表达】三搔弹音：腹部搔弹音主要用于测量微量腹水和肝下缘的测定。1 肝下缘的测定：病人取仰卧位，医生站在病人右侧 ,左手食指中指固定听诊器于剑突下，右手指沿右锁骨中线自脐部向上轻弹或搔刮腹壁， 未到达肝缘时只听到遥远而稍微的声音， 当搔弹到肝脏外表时声音明显增加而近 耳。2 微量腹水的测定：病人取肘膝位，医生将听诊器放在脐部， 用手指轻弹一侧腹壁并静听其声音。将听诊器体件向对侧腹壁移动，连续轻弹，如声音突然变弱，此体件所在处即为腹水边缘。此法可检查出少
24、至 120ml 的游离腹水。腹部常见病变的主要病症和体征下面内容大约 30 分钟消化性溃疡：定义definition：是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关一、病症symptoms乐观协作教师上腹苦痛 epigastric pain：启发式提问，调机制：ABC整思路，作好课 特点：部位、性质、节律性。堂笔记。其他病症：二、体征signs：上腹压痛点三、并发症complications：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。【表达】急性腹膜炎一、定义：当腹膜受到细菌感染或化学物质胃液、肠液、胰液、胆汁等刺激时， 发生的急性炎症。二、 分类：按范围 ：布满性与局限性按来
25、源：继发性与原发性按性质：无菌性与感染性病症：急性布满性腹膜炎突发持续猛烈腹疼， 快速扩及全腹。恶心、呕吐。休克。体征：一般状况：急性重病容，强迫仰卧位，呼吸浅速，脉搏细数。腹部体征：视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱或消逝。触诊：板状腹、压痛、反跳痛。叩诊：肝浊音界缩小或消逝、移动性 浊音阳性。【表达】听诊：肠鸣音减弱或消逝。肝硬化定义：肝硬化是一种常见的慢性进展性肝病，是由一种或多种缘由长期反复作用， 造成的布满性肝脏损害。临床上肝硬化分为代偿期和失代偿期。病症：一、代偿期：主要是消化道病症，以乏力、纳差消灭的早而突出二、失代偿期：肝功能减退的表现门脉高压的表现积 极 思考体征：一、一般状况：肝病面容，皮肤巩膜黄染， 蜘蛛痣，肝掌。二、腹部体征：视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱、腹壁静脉曲张。触诊：腹壁紧急度增加、肝脾大、液波震颤阳性。叩诊：脾大、移动性浊音阳性。听诊：血管杂音。【表达】肠梗阻定义：肠内容物在肠道内通过受到 障碍时，称为肠梗阻。分类：依据发生缘由：机械、动力、血管依据肠壁有无循环障碍：单纯、绞窄依据肠梗阻的程度：局部、完全依据发生的快慢：急性、慢性依据肠梗阻的部位：高位、低位