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1、教案教师 学年第口一学期 时间 节次课程名称健康评估授课专业及层次普通本科授课内容第三章体格检查 第七节胸部第九节败部学时数教学目的1. 了解肺部评估的内容2、掌握肺部评估的手法以及对所获得的资料进行分析3、能正确对胸膜、肺部进行评估4、了解循环系统评估的内容5、掌握心脏评估的手法以及对所获得的资料进行分析6、能正确进行心脏和血管的评估7、掌握：腹壁静脉曲张的血流方向判断及临床意义：压痛、反跳痛的检查方法及临床意义：肝、胆、脾触诊方法和异常肿大的临床意义：8、熟悉：腹部的九区法及各区主要的脏器：熟悉腹部膨隆的临床意义：9、了解腹部的体表标志与分区重点掌握胸部评估的手法以及对所获得的资料进行分析
2、 掌握心脏评估的手法以及对所获得的资料进行分析 掌握腹部评估的手法以及对所获得的资料进行分析难点胸部评估的手法 心脏评估的方法 版部评估的基本方法自学内容使用教具相关学科知 识教学法讲授内容纲要、要求及时间分配宣布上课，查学生出勤提问：1正常瞳孔的大小？ 2.甲状腺肿大的分度及临床意义？ 第七节胸壁和胸廓评估一.胸部的体表标志胸骨上窝：正常气管位于其后锁骨上窝（左右）：两肺上叶肺尖的上部腋窝（左右）：上肢内侧与胸壁相连的凹陷部二.胸壁、胸廓（一）胸壁1、静脉：上下腔静脉阻塞时，有静脉充盈，曲张。2、皮下气肿：捻发、握雪感。3、胸壁痛：胸骨下端明显压痛、叩痛一白血病人常见。（二）胸廓1 正常：胸
3、廓大致对称，前后:左右-1:1.5。老人，小孩胸廓可呈圆柱形。2、异常：（1）扁平胸：左右:前后心2:1。常见于正常瘦长体型，慢性消耗性疾病病人。（2）桶状胸：前后径大于左右横径，肋间隙增宽，腹上角大于90度。常见于 老年人，严重肿气肿病人。（3）佝偻病胸：多见于儿童3岁。胸膈沟：Harrison groove 鸡胸：pigeon chcsi 佝偻病串珠：rachitic rosary漏斗胸：funnel chest几种不同胸廓横断面示意图4、胸廓畸形：局部隆起，一侧变形（积液、积气、纤维化）5、脊柱形所致胸廓改变脊柱畸形一前凸、后凸、侧凸，所致胸廓两侧不对称。（三）乳房1、视诊：对称性，皮肤
4、情况，乳腺情况。2、触诊：四个象限由浅入深触诊。3、注意事项。（四）肺与胸膜检查一.视诊（）呼吸运动通过膈肌及肋间肌完成1 .呼吸运动类型胸式呼吸腹式呼吸2 .呼吸困难吸气性呼吸困难（三凹征）呼气性呼吸困难混合性呼吸困难3 .膈反常运动吸气时腹上角内陷，呼气时外凸。（二）呼吸频率和深度正常：16-20次/分 新生儿可达40次/分异常：1 .频率异常:增快（24次/分）.过慢（V12次/分）2 .深浅度异常：浅快,深快（酸中毒Kussmaul J s R 呼吸浅快（shallow and frequent breathing）见于呼吸肌麻痹、严重胸水、腹水和肥胖等，及肺部疾病影响呼吸时。 呼吸深
5、快（deep and Frequent breathing）机体需要量增加见于剧烈运动、情绪激动或过度紧张和痛病时。糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等（三）呼吸节律 结合书本图表潮式呼吸（cheync-Siokes R）:间停呼吸（Biots R）1 .潮式呼吸（cheyne -stokes rcathing ）特点：呼吸频率和深度逐渐增加，再减小,再暂停，交替出现的周期性不规则呼吸.2 .间停呼吸（Biols breaihing）特点：呼吸与呼吸间停交替出现病因：呼吸中枢兴奋性降低，脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前 二.触诊（一）胸廓扩张度深呼吸时比较两手运动度触诊方法前胸：1.两手置于
6、前侧胸壁2.拇指指向剑突后胸：I.两手置于背部约第十肋水平2.对称地放置于后正中线两侧数厘米处 临床意义单侧扩张度降低：一侧大量胸水、气胸、单侧胸膜增厚、肺不张 双侧扩张度降低：肺气肿、双侧胸膜增厚双侧胸水等。、 （二）语音震颤形成机制：患者发出声音时，声波沿气管，支气管及肺泡,传到胸壁所引起共鸣的振动，用手 学可触及,又称触觉震颤检查方法：双手掌尺侧缘触压胸壁，重复发“yi ”音 影响因素发音强弱、胸壁厚薄、传音介质、支气管至胸壁距离临床意义1 .增强：组织实变（含气量减少）肺内较大空腔性病变（4cm直径）如 肺炎、肺空洞2 .减弱：肺泡含气过多、支气管阻塞、胸膜增厚等，如肺气肿、阻塞性肺不
7、张、胸腔枳液、气胸、胸膜增厚 （三）胸膜摩擦感1 .含义：当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉积于胸膜，使其表面变的粗糙，呼吸时脏, 壁层胸膜互相摩擦，触诊有皮革摩擦的感觉.2 .时相：吸气，呼气时均可触及;有时只能在吸气未触及3 .部位：胸廓的下前侧部三.叩诊（一）叩诊方法指指叩击法是常用的叩诊方法（-）正常叩诊音（三）异常叩诊音肺界的叩诊 锁骨中线第6肋间正常肺下界 腋中线第8肋间肩胛下角线第10肋水平临床意义肺下界移动度减弱：肺组织弹性消失：肺气肿肺组织萎缩：肺纤维化、肺不张肺组织炎症和水肿肺下界移动度消失：局部胸膜粘连胸腔大量枳液、积气 四听诊（）正常呼吸音听诊是评估胸部最重要的方法。正常三种
8、呼吸音特点：（二）异常呼吸音1 .异常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音减弱、消失：-进入肺泡的空气流量减少或流速减慢或肺泡呼 吸音传导障碍如：胸痛、膈肌麻痹、支气管阻塞、胸腔积液、气胸等（2）肺泡音增强：机体需氧量增加举例：运动后、发热、新陈代谢亢进时，缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘 等（三）啰音是呼吸音以外的，但随着呼吸音而出现的一种附加音,属病理性范畴，按其产生机 理和性质分：1 .干啰音：因气管、气道狭窄或部分阻塞。2 .湿啰音气流通过气道，肺泡内稀薄液体形成水泡破裂。临床意义：局部湿啰音：局部病变（支扩、肺结核、肺炎）两肺底湿啰音：左心功能不全肺淤血。两肺布满湿啰音：急性肺水肿，严重支气管
9、肺炎。（四） 语音共振（vocal resonance）检查方法：受检者发“yi ”长音，用听诊器在胸壁听取的声音。临床意义：同语音震颤（五）胸膜摩擦音1 .发生机制：当胸膜炎症时，因纤维蛋白沉积于胸膜,使其表面变的粗糙，呼吸时 脏，壁层胸膜互相摩擦的声音2 .听诊特点：吸气，呼气时均可触及;一般在吸气末明显屏气时消失近在耳边深呼吸或加压听诊器体件可使强度增加前下侧胸部最明显3 .临床意义急性纤维素性胸膜炎，肺梗死，胸膜肿瘤,尿毒症胸部评估（按视、触、叩、听诊顺序进行）胸部评估主要方法与异常体征的临床意义完成自测题，预习心脏评估内容宣布上课，查学生出勤提问：1正常呼吸音类型与特点？2湿性啰音的
10、临床意义？第七节 胸部：心脏和血管评估环境要求：安静、温暖，光线最好源于左侧被评估者的准备：卧位或坐位,充分暴露胸部评估内容及顺序：视：心前区外形，心尖搏动，心前区异常搏动触：心前区搏动，震颤，心包摩擦感 叩：心浊音界 听：心率、心律、心音、杂音，心包摩擦音。 一 .视诊 （-）心前区隆起和凹陷 1 .心前区外形 正常人:心前区平坦,双侧胸廓对称 心前区可隆起：先心病或儿童期患风心病伴右心室增大者，鸡胸 心前区外观饱满：大量心包积液时 （-）心尖搏动1.位置： 胸骨左侧第5肋间锁骨中线内0.5LOcm处，搏动范围的直径为2.0、2.5cm。 （肥胖或女性乳房垂悬时不易看见。 2.心尖搏动的改变
11、：1）位置的变化： 生理情况下： 矮胖体心尖搏动向外上方移位可达第4肋间；瘦氏体口尖搏动向下移位可达第6肋间；仰卧位，心尖搏动稍上移； 左侧卧位口尖搏动可左移23cm：右侧卧位C?尖搏动可右移1.0、2.5cm。病理情况下： 左心室增大尖搏动向左下移位；右心室增大口尖搏动向左移位；一侧胸腔积液或气胸口尖搏动移向健侧；一侧肺不张或胸膜粘连心尖搏动移向患恻：大量腹水或腹腔巨大肿瘤心尖搏动向上移位。 2）心尖搏动强弱和范围变化： （三）心前区异常搏动右心室肥大胸骨左缘第34肋间心尖搏动 肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，腹主动脉瘤剑突下搏动 二.触诊（）心尖搏动和心前区搏动 （二）震颤是用手触诊时感觉到的
12、一种细微振动，乂称猫喘。 （三）心包摩擦感是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦震动感， 见于心包膜炎症 以胸骨左缘第4肋间处 坐位前倾最明显 当心包渗液增多时，摩擦感消失 与呼吸无关 三.叩诊（一）叩诊方法1 .叩诊方法：指指叩诊法。2 .叩诊顺序：先叩左界，后叩右界；由下而上，由外而内。（-）心脏相对浊音界支正常心脏相对浊音界右(cm)肋间左(cm)23II2323III3.54.534IV560、0V79（三）心脏相对浊音界的变化及意义支1.左室肥大：见于高血压性心脏病，主动脉关闭不全，心左界向左下扩大， 浊音界呈靴形,2 .左房肥大：3 .心包积液:四.听诊心腰部呈直角见于二尖瓣狭窄致左心
13、房，坐位/立位呈烧瓶形 卧位大量血淤枳，浊音界呈梨形心底部增宽（一）心脏瓣膜听诊区及听诊顺序传统的心瓣膜听诊区为一一四个瓣膜五个区心搏点胸骨左缘第二肋间 胸骨右缘第二肋间 胸骨左缘第三肋间 胸骨左缘第四、五肋间52234、5二尖瓣区肺动脉瓣区 主动脉（第一区） 主动脉（第二区） 三尖瓣区 （-）听诊方法 听诊顺序 二尖瓣区一肺动脉瓣区一主动脉瓣第一听诊区一主动脉瓣第二听诊区 f三尖瓣区（三）听诊内容支1 .心率：正常成人心率范围为601（）0次/ min :心动过速: 100次/分;心动过缓: 60 次/分2 .心律：指心脏搏动的节律.应规律整齐窦性心律不齐:随呼吸而出现的心律不齐早搏：在规则
14、的心跳基础上提前出现I次心跳，其后有1较长的间期;提前心跳 的S1增强,S2减弱;房颤:心房内异位起搏点发出多个异位冲动心率绝对不齐，S1强弱不等，脉搏短细（单位时间内脉率低于心率）3 .心音心音有四个，按其出现的先后依次命名为SI、S2、S3、和S4o（I）第一心音:标志着心室收缩期的开始，由四种成份组成（主要由二、三尖瓣 关闭，主、肺动脉瓣开放产生振动所引起）（2）第二心音：标志着心室舒张期的开始，也由四种成份组成（主要由主、肺动 脉瓣关闭，二、三尖瓣开放产生振动，以及血流在主、肺动脉内突然减速所引 起）。4 .杂音：一种异常心音。(I)产生机制：由于血流速度加快，瓣膜口狭窄或关闭不全。血
15、管腔扩大或狭窄, 心内异常通道，产生涡流，使心壁或大血管壁产生振动所致。(2)杂音听诊要点：部位、时相、强度、性质、传导(3)杂音强度分级鉴别点功能性器质性年龄儿童、青少年多见不定部位肺动脉演区和(或 心 尖部不定性质柔和、吹风样粗糙、吹风样呈高调持续时间短促较长，全收缩期强度3/6族颈无常伴有传导局限、不传导传导较远而广五.周围血管评估()脉搏(-)血管杂音及周围血管征动脉杂音：甲亢，多发性大动脉炎，肾动脉狭窄，外周动静脉篓 周围血管征：水冲脉，枪击音，杜柔音，毛细血管征完成布置的试题、预习腹部评估宣布上课，查学生出勤提问：I心脏瓣膜的听诊区？2周围血管征的临床意义？ 第九节腹部评估一.腹部
16、的体表标志及分区(一)体表标志：肋弓下缘，腹正中线，骼前上棘，肋脊角，耻骨联合(二)腹部分区：四分区：右上腹，左上腹，右下腹，左下腹九分区：二视诊()腹部外形1 .评估内容腹部是否对称 有无隆起与凹陷2 .正常腹部外形腹平坦(flal abdomen ) 腹饱满(full abdomen ) 腹低平(navicular abdomen )3 .异常腹部外形(1)腹部膨隆四腔积液：蛙腹腹部炎症或肿瘤：尖腹腹腔内巨大肿块，气腹举例：巨大的卵巢囊肿所致的腹部隆起，胃肠穿孔所致的气腹(2)腹部凹陷：全腹凹陷：消瘦或脱水者(舟状腹)：结核病，恶性肿瘤病人局部凹陷：少见，术后瘢痕收缩所致（二）呼吸运动腹式
17、呼吸减弱：腹膜炎、剧烈腹痛、腹内压增高腹式呼吸消失：急性腹膜炎、膈肌麻痹（三）腹壁静脉1 .正常腹壁静脉血流方向：脐以上自下而上一一上腔静脉：脐以下自上而下一一下腔静脉2 .腹壁静脉曲张常见于：（1）门V高压： 血经脐V以脐为中心向四周伸展。（2）上腔V受阻：曲张的V分布于腹壁两侧，血流自上向下（3）下腔V受阻：血流自下向上（五）胃肠型和蠕动波1 .检查方法：适当体位（俯视、侧面观）：可用手轻拍腹壁而诱发2 .临床意义：正常人：一般看不见；胃肠形常见于胃肠道梗阻三.触诊腹部触诊方法与顺序先触诊全腹，后触诊脏器 自左下腹始逆时针方向，依次检查各象限*先浅后深*先健后患触诊肝、胆、脾时应请受检者配
18、合腹式深呼吸（一）腹壁紧张度全腹触诊（二）压痛和反跳痛1 .压痛:（1）病因：腹壁或腹腔内病变引起，压痛部位常为病变部位。（2）常见腹部压痛点：胆囊压痛点，阑尾床痛点（麦氏点），肋脊点2 .反跳痛：检查方法原因：炎症累及到壁层腹膜腹膜刺激征（peritoneal irrMion sign）压痛、反跳痛、腹肌紧张（三）肝脏触诊支触诊方法单手触诊法双手触诊法1 .正常肝脏：右锁骨中线肋缘下lcm剑突下3cm质地软 表面光滑、边缘整， 无触痛2 .触及肝脏时应描述其：大小压痛 质软、质地 质韧、质硬、边缘与表面情况部位 肝肋下lcm,肝上界正常或升高：肝大质地韧：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝质地硬：见于
19、肝癌、肝硬化表面光滑、边缘圆钝：见于肝淤血、脂肪肝表面呈结节状，边缘不整齐：见于肝癌 有压痛：见于肝炎、肝淤血、肝脓肿 （四）胆囊触诊支胆囊压痛点位于右锁骨中线与肋缘交界处Murphy征：评估者以左手掌放在被检查者的右肋缘部，将拇指放在胆囊点， 拇指用力压迫腹壁后，再嘱其深呼吸。被检查者因疼痛而突然屏住吸气，即 Murphy征阳性。（五）脾脏触诊触诊方法单手触诊法双手触诊法正常情况下脾不易触及，若内脏下垂，左胸腔枳液、积气时膈下.降，脾向下移 位，此外，能触到脾即为脾肿大。处仰卧屈膝位、右侧卧位触诊。1 .脾大的测量与记录脾肿大的分度（深吸气时）（I）轻度：脾在肋下不超过3cm（2）中度：肋下
20、3cm至脐水平线（3）高度：超过脐水平以卜.或超过腹正中线（巨脾）四.叩诊（-）腹部叩诊音：腹部大部分区域叩诊鼓音，肝脾所在部位：浊音或实音，胃肠穿孔气腹时，鼓 音范围明显扩大（-）肝脏叩诊及肝区扣击痛肝上界一右锁骨中线第5肋间肝下界一右季肋卜.缘肝上下径一9- 11cm肝区叩击痛：肝脓肿，急性肝炎，肝癌（三）移动性浊音叩诊方法：临床意义（四）肾脏叩诊支方法：内容五.听诊 肠鸣音1 .应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区。2 .顺序：左至右，下至上。3 .正常肠鸣音：每分钟4-5次。4 .肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢。机械性肠梗阻5 .肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音：弥漫性腹膜炎，麻痹性肠梗阻腹部评估（按视、触、叩、听诊顺序进行）腹部评估主要方法与异常体征的临床意义完成自测题，预习脊柱与四肢评估内容