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1、第三章第三章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 水、钠代谢障碍水、钠代谢障碍 病理生理学病理生理学Pathophysiology 钾代谢障碍钾代谢障碍 第一节第一节 水、钠代谢障碍水、钠代谢障碍(一一)正常水、钠代谢正常水、钠代谢l l 病理生理学病理生理学Pathophysiology(二二)水钠代谢障碍的分类水钠代谢障碍的分类(三三)低钠血症低钠血症(四四)高钠血症高钠血症(五五)水肿水肿正常水钠代谢正常水钠代谢体液的容量和分布体液的容量和分布电解质的生理功能和钠平衡电解质的生理功能和钠平衡体液的电解质成分体液的电解质成分体液的渗透压体液的渗透压水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡
2、体液容量及渗透压的调节体液容量及渗透压的调节 病理生理学病理生理学Pathophysiology 正常水、钠代谢正常水、钠代谢l体液容量及分布体液容量及分布 病理生理学病理生理学Pathophysiology60%细胞内液细胞内液40%细胞外液细胞外液20%血浆血浆5%组织间液组织间液15%体液的电解质成分体液的电解质成分l ClNaNaClK HPO4血浆血浆细胞间液细胞间液细胞内液细胞内液KCa MgKCa MgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3 SO4SO4SO4PrPr有机酸有机酸有机酸有机酸NaCaMg病理生理学病理生理学Pathophysiology体液的渗透压体液的渗透压l
3、决定水通过生物膜决定水通过生物膜(半透膜半透膜-细胞膜、血管内皮细胞膜、血管内皮)扩散扩散(渗透渗透)程度程度.l取决于体液中溶质的分子或离子的数目取决于体液中溶质的分子或离子的数目 正常血浆渗透压正常血浆渗透压 阳离子阳离子(151)阴离子阴离子(139)非电解质非电解质(10)300mmol/L(280 310mmol/L)病理生理学病理生理学Pathophysiology渗透作用示意图渗透作用示意图NaHO2HO2HO2HO2NaHO2HO2NaNa水的平衡水的平衡饮水饮水10001300食物食物 700 900 代谢水代谢水 300尿尿 10001500肺肺 350皮肤皮肤 500 肠
4、道肠道 1502500病理生理学病理生理学Pathophysiology2500体液容量及渗透压的调节体液容量及渗透压的调节l体液容量改变体液容量改变l渗透压改变渗透压改变ADH醛固酮醛固酮心钠素心钠素渴感中枢渴感中枢渴感中枢渴感中枢ADH醛固酮醛固酮病理生理学病理生理学Pathophysiology抗利尿激素的调节及其抗利尿激素的调节及其作用作用示意图示意图下丘脑下丘脑神经垂体神经垂体细胞外液渗细胞外液渗透压减少透压减少血管紧张血管紧张素素II增加增加疼痛、情疼痛、情绪紧张绪紧张渗透压渗透压-R 容量容量-R细胞外液渗透压降低 血容量增加动脉血压升高颈动颈动脉窦脉窦压力压力-R ADH肾小管
5、肾小管HO2病理生理学病理生理学Pathophysiology醛固酮分泌的调节及其作用示意图醛固酮分泌的调节及其作用示意图肾脏肾脏近球细胞近球细胞循循环环血血量量减减少少肾动脉压下降肾动脉压下降致密班钠负荷减少致密班钠负荷减少交感神经兴奋交感神经兴奋 肾素肾素血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素II血管收缩血管收缩肾上腺肾上腺细胞外液中细胞外液中 K 多多 Na 少少醛固酮醛固酮肾小管肾小管Na HO2重重吸收吸收循环血量增加循环血量增加病理生理学病理生理学Pathophysiology其他与水钠调节有关的物质其他与水钠调节有关的物质l心房肽心房肽（atriopeptin）（心房利钠因子
6、心房利钠因子 atrial natriuretic peptide，ANP）v 减少肾素的分泌减少肾素的分泌v以致醛固酮的分泌以致醛固酮的分泌v对抗血管紧张素的缩血管效应对抗血管紧张素的缩血管效应v拮抗醛固酮拮抗醛固酮 的保钠作用的保钠作用 l 水通道蛋白水通道蛋白（aquaporins，AQP）是一组构成水通道与水通透有关的细胞是一组构成水通道与水通透有关的细胞膜转运蛋白。膜转运蛋白。AQP 0、1、2、3、4、5病理生理学病理生理学Pathophysiology水钠代谢障碍的分类水钠代谢障碍的分类 低低血钠血钠 正常正常 多多 低低体液体液 正常正常 多多低容量性低钠血症低容量性低钠血症（
7、低渗性脱水）（低渗性脱水）高容量性低钠血症高容量性低钠血症 （水中毒）（水中毒）等容量性低钠血症等容量性低钠血症（SIADH）低容量性高钠血症低容量性高钠血症（高渗性脱水）（高渗性脱水）高容量性高钠血症高容量性高钠血症（盐水中毒）（盐水中毒）高容量正常钠血高容量正常钠血（水肿）（水肿）病理生理学病理生理学Pathophysiology低钠血症（低钠血症（hyponatremia）l 低容量性低钠血症低容量性低钠血症低渗性脱水低渗性脱水l（hypovolemic hyponatremic）(hypotonic dehydration)概念：概念：原因和机制：原因和机制：对机体的影响：对机体的影响
8、：防治的病理生理基础：防治的病理生理基础：病理生理学病理生理学Pathophysiology低渗性脱水的原因和机制低渗性脱水的原因和机制l肾脏途径肾脏途径病理生理学病理生理学Pathophysiology肾外因素肾外因素利尿剂利尿剂肾上腺皮质肾上腺皮质功能不全功能不全肾脏疾病肾脏疾病肾小管酸中毒肾小管酸中毒肾脏肾脏重吸收重吸收HO2 Na减少减少消化道失液消化道失液第三间隙积液第三间隙积液经皮肤失液经皮肤失液含大量含大量HO2 Na的液体的液体丧失丧失对机体的影响对机体的影响病理生理学病理生理学Pathophysiology体液量体液量 渗透压渗透压血血浆浆细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液血血
9、浆浆细胞细胞外液外液细细胞胞内内液液细胞外液减少细胞外液减少易发生休克易发生休克明显失水体征明显失水体征无口渴感无口渴感ADH分泌减少分泌减少多尿多尿 低比重尿低比重尿肾病肾病尿尿Na含量增加含量增加血容量严重减少血容量严重减少ADH 醛固酮醛固酮 分泌增加分泌增加 尿钠含量减少尿钠含量减少低钠血症（低钠血症（hyponatremia）高容量性低钠血症高容量性低钠血症 水中毒水中毒（hypervolemic hyponatremia）（）（water intoxication）概念：概念：原因和机制：原因和机制：对机体的影响：对机体的影响：防治的病理生理基础：防治的病理生理基础：水摄入过多水摄
10、入过多水排出减少水排出减少血液稀释血液稀释细胞内水肿细胞内水肿中枢症状中枢症状尿钠减少尿钠减少尿比重降低尿比重降低病理生理学病理生理学Pathophysiology高钠血症（高钠血症（hypernatremia）l 低容量性高钠血症低容量性高钠血症 高渗性脱水高渗性脱水（hypovolemic hypernatremia）(hypertonic dehydration)病理生理学病理生理学Pathophysiology概念：概念：原因和机制：原因和机制：对机体的影响：对机体的影响：防治的病理生理基础：防治的病理生理基础：高渗性脱水的原因和机制高渗性脱水的原因和机制水的摄入不足水的摄入不足病理生
11、理学病理生理学Pathophysiology水源断绝水源断绝不能喝水不能喝水食道病变食道病变中枢病变中枢病变每天不饮水，每天不饮水，体液丧失体液丧失2%体液丢失体液丢失15%，可导致死亡可导致死亡水的丢失过多水的丢失过多呼吸道不显性蒸发呼吸道不显性蒸发皮肤大量排汗皮肤大量排汗肾脏失水肾脏失水 ADH分泌不足分泌不足脱水剂脱水剂高蛋白饮食高蛋白饮食胃肠道丢失胃肠道丢失吐、泻、消化道引流吐、泻、消化道引流丧失丧失低渗液低渗液口渴口渴细胞外液减少，但早期不易休克细胞外液减少，但早期不易休克对机体的影响对机体的影响病理生理学病理生理学Pathophysiology细细胞胞外外液液血血浆浆细细胞胞内内液
12、液体液量体液量渗透压渗透压血血浆浆细胞细胞外液外液细胞细胞内液内液ADH分泌增加分泌增加尿量减少，尿量减少，比重高比重高细胞内液明显减少细胞内液明显减少细胞脱水、皱缩，细胞脱水、皱缩，脱水热脱水热脑细胞脱水使脑细胞脱水使中枢功能障碍中枢功能障碍脑血管破裂，脑血管破裂，蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血血液浓缩血液浓缩醛固酮分泌增加，尿量减少，尿钠减少醛固酮分泌增加，尿量减少，尿钠减少l 高容量性高钠血症高容量性高钠血症 -盐中毒盐中毒l（hypervolemic hypernatremia）病理生理学病理生理学Pathophysiology高钠血症（高钠血症（hypernatremia）原因和机制：
13、原因和机制：对机体的影响：对机体的影响：防治原则防治原则盐摄入过多盐摄入过多原发性钠潴留原发性钠潴留血压升高血压升高细胞脱水细胞脱水中枢神经症状中枢神经症状水肿（水肿（edema）l概念：概念：病理生理学病理生理学Pathophysiology分类：分类：原因：原因：发病机制：发病机制：水肿水肿l体液在组织间隙或体腔积聚过多体液在组织间隙或体腔积聚过多病理生理学病理生理学Pathophysiology积水：发生在体腔的水肿积水：发生在体腔的水肿水肿的发病机制水肿的发病机制l正常组织液形成的过程及有关因素正常组织液形成的过程及有关因素病理生理学病理生理学Pathophysiology 血管内外液
14、体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调 体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调体液的内部交流与移动体液的内部交流与移动l导致体液在区间移动的主要力量有：导致体液在区间移动的主要力量有：l血液循环所产生的血液动力即血压或静水压，形成滤过现象血液循环所产生的血液动力即血压或静水压，形成滤过现象l区间电解质和蛋白质浓度的改变（由于代谢，内分泌，病态等因素），区间电解质和蛋白质浓度的改变（由于代谢，内分泌，病态等因素），形成浓度差或张力差，引起水分或体液的渗透。形成浓度差或张力差，引起水分或体液的渗透。病理生理学病理生理学Pathophysiology血浆与间质液的最大差别在于血浆含有较高的蛋白
15、质，即血浆与间质液的最大差别在于血浆含有较高的蛋白质，即6-7%，而间质液，而间质液含量在含量在1%以下。这一差别就能促进这两区体液的交流。以下。这一差别就能促进这两区体液的交流。毛细血管是一个很薄的毛细血管是一个很薄的“快膜快膜”，即能使水分子和低分子溶质如葡萄，即能使水分子和低分子溶质如葡萄糖，氨基酸，糖，氨基酸，O2,CO2,Na,K,Cl，尿素等迅速透过或弥散，水比溶质弥尿素等迅速透过或弥散，水比溶质弥散尤速。唯一不能透过的物质是蛋白质（其实在毛细血管末端白蛋白散尤速。唯一不能透过的物质是蛋白质（其实在毛细血管末端白蛋白能透过少量），这样在毛细血管内具有由蛋白质所致的胶体渗透压，能透过
16、少量），这样在毛细血管内具有由蛋白质所致的胶体渗透压，有由间质区吸来水分和低分子量物质的趋势。同时，毛细管由于血液有由间质区吸来水分和低分子量物质的趋势。同时，毛细管由于血液动力学的关系，产生一定的血压，称静水压，这个压力的作用方向正动力学的关系，产生一定的血压，称静水压，这个压力的作用方向正与胶体渗透压的方向相反，有向间质区压出水分和溶质的趋势。这两与胶体渗透压的方向相反，有向间质区压出水分和溶质的趋势。这两种矛盾着的力量相持与毛细管之间，如果静水压超过胶体渗透压，象种矛盾着的力量相持与毛细管之间，如果静水压超过胶体渗透压，象发生于毛细管的动脉端，水分和溶质就向间质区转移，发生滤过现象，发生
17、于毛细管的动脉端，水分和溶质就向间质区转移，发生滤过现象，这种滤过作用是高级的，属于分子大小的过滤，故滤过液称超滤液。这种滤过作用是高级的，属于分子大小的过滤，故滤过液称超滤液。但在毛细管的静脉端，这两种力量的对比正相反，即胶体渗透压超过但在毛细管的静脉端，这两种力量的对比正相反，即胶体渗透压超过静水压，结果间质液被吸回毛细管内。这样就完成了毛细管与周围组静水压，结果间质液被吸回毛细管内。这样就完成了毛细管与周围组织的物质交流。这称为斯达灵氏平衡作用。织的物质交流。这称为斯达灵氏平衡作用。体液的局部和整体交流与移动体液的局部和整体交流与移动示意图示意图 病理生理学病理生理学Pathophysi
18、ology从外界获得从外界获得血管血管细胞细胞组织间隙组织间隙HO2NaHO2 Na血管内外液体交换示意图血管内外液体交换示意图 病理生理学病理生理学Pathophysiology小动脉小动脉小静脉小静脉血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压3.72KPa组织间静水压组织间静水压-0.87KPa组织间胶渗压组织间胶渗压0.67KPa组织液生成的有效滤过压组织液生成的有效滤过压有效流体静压有效流体静压-有效胶体渗透压有效胶体渗透压3.2 kPa 3.05kPa0.15 kPa淋巴管淋巴管Pcap 2.33kPa机体自身抗水肿因素机体自身抗水肿因素l组织间静水压组织间静水压 0.87kPa 病理生理学病理生
19、理学Pathophysiology淋巴回流能力淋巴回流能力 0.93kPa 0.53kPa抗水肿因素：抗水肿因素：抗水肿效应：抗水肿效应：Pcap 升高升高 2.26 kPa，至至 4.59 kPa血浆胶渗压血浆胶渗压 下降下降 2.33 kPa，至至 1.4 kPa0.87 0.93 0.53 2.33kPa血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调v 毛细血管流体静压毛细血管流体静压 病理生理学病理生理学Pathophysiologyv 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 v 微血管壁通透性微血管壁通透性 v 淋巴回流受阻淋巴回流受阻球球管失平衡基本形式示意图管失平衡基本形式示意图病理生理
20、学病理生理学PathophysiologyHO2Na球球-管平衡管平衡球球-管失平衡管失平衡体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调v 肾小球滤过率肾小球滤过率病理生理学病理生理学Pathophysiologyv 近曲小管重吸收钠水近曲小管重吸收钠水 肾小球滤过分数（肾小球滤过分数（filtration fractiong，FF）心房肽分泌心房肽分泌v 远曲小管和集合管重吸收钠水远曲小管和集合管重吸收钠水醛固酮分泌醛固酮分泌抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌肾小球滤过分数（肾小球滤过分数（FF）lFF =病理生理学病理生理学PathophysiologyGFR肾血浆流量肾血浆流量Pr水肿的特点及
21、对机体的影响水肿的特点及对机体的影响l水肿的特点：水肿的特点：l 水肿液的性状水肿液的性状 漏出液漏出液l 渗出液渗出液l 水肿的皮肤特点水肿的皮肤特点 凹陷性水肿（显性水肿）凹陷性水肿（显性水肿）l 隐性水肿隐性水肿l 全身性水肿的分布特点全身性水肿的分布特点 重力效应重力效应l 组织结构特点组织结构特点 l 局部血液动力学局部血液动力学病理生理学病理生理学Pathophysiology水肿对机体的影响：水肿对机体的影响：有利的一面有利的一面 不利的影响不利的影响 营养障碍营养障碍 对组织器官功能的影响对组织器官功能的影响水钠代谢障碍小结水钠代谢障碍小结概念：概念：低渗性脱水低渗性脱水 高渗
22、性脱水高渗性脱水 水中毒水中毒 水肿水肿掌握：掌握：低（高）渗性脱水对机体有哪些影响。低（高）渗性脱水对机体有哪些影响。（注意比较两者之间的不同，为什么。）（注意比较两者之间的不同，为什么。）水肿的发病机制有哪些。水肿的发病机制有哪些。熟悉：熟悉：各种水钠代谢紊乱的主要病因。各种水钠代谢紊乱的主要病因。了解：了解：什么是什么是SIADH，隐性水肿，隐性水肿，水肿的全身分布特点及意义。水肿的全身分布特点及意义。水肿对机体的影响。水肿对机体的影响。病理生理学病理生理学Pathophysiology钾代谢障碍钾代谢障碍l正常钾代谢正常钾代谢病理生理学病理生理学Pathophysiology钾代谢障碍
23、钾代谢障碍 低钾血症低钾血症 高钾血症高钾血症正常钾代谢的特点正常钾代谢的特点l钾的含量及体内分布钾的含量及体内分布病理生理学病理生理学Pathophysiology钾总量：钾总量：5055 mmol/kg细胞内细胞内 90%（140160）骨骼骨骼 7.6%跨细胞液跨细胞液 1%细胞外液细胞外液 1.4%（3.5 5.5）钾的代谢钾的代谢l钾的来源：摄入钾的来源：摄入 50200 mmol/L/天天l 所有动、植物细胞富含钾，所有动、植物细胞富含钾，l 90%由小肠吸收由小肠吸收 病理生理学病理生理学Pathophysiology钾的排泄：肾脏钾的排泄：肾脏 90%肠道肠道 10%（受醛固酮
24、调节）（受醛固酮调节）汗液汗液 多吃多排，多吃多排，少吃少排，少吃少排，3050 mmol/d 不吃也排，不吃也排，5 10 mmol/d钾代谢的调节钾代谢的调节l细胞之间的转移：细胞之间的转移：病理生理学病理生理学Pathophysiology跨细胞转移跨细胞转移泵泵-漏机制漏机制Na-K-ATPase胰岛素胰岛素 Na-K-ATPase,进进儿茶酚胺儿茶酚胺-R 进进 -R 出出Ke 高高 进进 低低 出出酸碱平衡酸碱平衡 酸酸 出出 碱碱 进进渗透压渗透压 高高 出出运动运动 加强加强 出出机体总钾机体总钾 减少减少 出出钾的肾脏调节钾的肾脏调节l肾小球：滤过肾小球：滤过病理生理学病理生
25、理学Pathophysiology近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（9095%）远曲小管和集合管：远曲小管和集合管：分分泌泌钾钾主主细胞血钾血钾血钠血钠NaK钾钾钠钠Na-K泵活性泵活性膜对钾的通透性膜对钾的通透性钾的电化学梯度钾的电化学梯度闰闰细胞KHHK重 吸吸 收收HK钠钠钾钾H（）醛固酮醛固酮 排钾排钾K+e 增加增加 排钾排钾 远曲小管尿流速远曲小管尿流速酸碱平衡酸碱平衡 碱碱 排钾排钾 钾的生理功能钾的生理功能l1 维持新陈代谢维持新陈代谢l2 保持细胞静息膜电位保持细胞静息膜电位l3 与神经系统的传导关系密切与神经系统的传导关系密切l4 调节细胞内外渗透
26、压调节细胞内外渗透压l5 调节酸碱平衡调节酸碱平衡病理生理学病理生理学Pathophysiology低钾血症低钾血症（hypokalemia）l概念：概念：病理生理学病理生理学Pathophysiology原因和机制：原因和机制：摄入不足摄入不足丢失过多丢失过多跨细胞转移跨细胞转移肾脏丢失肾脏丢失胃肠道丢失胃肠道丢失皮肤出汗皮肤出汗利尿剂利尿剂盐皮质激素盐皮质激素肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒缺镁缺镁尿流速度尿流速度醛固酮醛固酮排氯排氯抑制泌氢抑制泌氢重吸收氢少重吸收氢少Na-K交换少交换少丢钾丢钾醛固酮醛固酮碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒药物药物毒物毒物周期性麻痹周期性麻痹离子交换离子交换钾通道钾通
27、道低钾血症对机体的影响低钾血症对机体的影响l对神经肌肉兴奋性的影响对神经肌肉兴奋性的影响病理生理学病理生理学PathophysiologyNa K OHCa Mg HKiKeie-70mV-90mV-55mV11EmEk5 9.5log Ke/Ki-Em表现：表现：对对心肌的影响心肌的影响l对对心肌生理特性的影响心肌生理特性的影响病理生理学病理生理学Pathophysiology心肌兴奋性心肌兴奋性传导性传导性自律性自律性收缩性收缩性 低钾心电图的改变低钾心电图的改变心肌电生理特性改变的心电图表现心肌电生理特性改变的心电图表现病理生理学病理生理学PathophysiologyP QRSTUTS
28、-TQRS25-25IkIb.Na（低（低钾的钾的影响）影响）l骨骼肌损害（酶，物质，形态）骨骼肌损害（酶，物质，形态）病理生理学病理生理学Pathophysiology肾肾损害（形态，功能）损害（形态，功能）与细胞代谢障碍有关的损害与细胞代谢障碍有关的损害对对酸碱平衡的影响酸碱平衡的影响碱碱中毒中毒高钾血症高钾血症（hyperkalemia）l概念：概念：病理生理学病理生理学Pathophysiology原因和机制：原因和机制：排出减少排出减少从从细胞内移出细胞内移出摄入过多摄入过多假性高钾血症假性高钾血症肾脏肾脏酸中毒酸中毒高血糖高血糖Ins.不足不足药物药物周期性麻痹周期性麻痹细胞损伤细胞损伤病理生理学病理生理学Pathophysiology病理生理学病理生理学Pathophysiology病理生理学病理生理学Pathophysiology病理生理学病理生理学Pathophysiology病理生理学病理生理学Pathophysiology病理生理学病理生理学Pathophysiology病理生理学病理生理学Pathophysiology病理生理学病理生理学Pathophysiology经常访问的链接经常访问的链接lHttp:/