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1、医院感染与抗菌药物医院感染与抗菌药物第一部分第一部分 概述概述l l1.1.抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物：是一类对病原菌具有抑制和杀灭作用，用于防治细菌性：是一类对病原菌具有抑制和杀灭作用，用于防治细菌性：是一类对病原菌具有抑制和杀灭作用，用于防治细菌性：是一类对病原菌具有抑制和杀灭作用，用于防治细菌性感染疾病的药物。感染疾病的药物。感染疾病的药物。感染疾病的药物。l l2.2.2.2.抗菌谱抗菌谱抗菌谱抗菌谱：是指药物抑制和杀灭病原微生物的范围。：是指药物抑制和杀灭病原微生物的范围。：是指药物抑制和杀灭病原微生物的范围。：是指药物抑制和杀灭病原微生物的范围。l l3.3.3.3.抗菌活性
2、抗菌活性抗菌活性抗菌活性：是指药物抑制或杀灭病原微生物的能力。：是指药物抑制或杀灭病原微生物的能力。：是指药物抑制或杀灭病原微生物的能力。：是指药物抑制或杀灭病原微生物的能力。l l4.4.4.4.耐药性耐药性耐药性耐药性：细菌对药物的相对抗性。：细菌对药物的相对抗性。：细菌对药物的相对抗性。：细菌对药物的相对抗性。l l5.5.5.5.最低抑菌浓度（最低抑菌浓度（最低抑菌浓度（最低抑菌浓度（MICMICMICMIC）：能够抑制培养基内细菌生长的最低浓度。：能够抑制培养基内细菌生长的最低浓度。：能够抑制培养基内细菌生长的最低浓度。：能够抑制培养基内细菌生长的最低浓度。l l6.6.抗生素后效应
3、抗生素后效应抗生素后效应抗生素后效应：是指细菌与抗生素短暂接触，当药物浓度下降，低：是指细菌与抗生素短暂接触，当药物浓度下降，低：是指细菌与抗生素短暂接触，当药物浓度下降，低：是指细菌与抗生素短暂接触，当药物浓度下降，低于于于于M ICM IC或被清除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。或被清除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。或被清除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。或被清除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。一、基本概念一、基本概念二、抗菌药物分类二、抗菌药物分类l l根据抗菌药物的根据抗菌药物的根据抗菌药物的根据抗菌药物的作用性质作用性质作用性质作用性质，分为四类：，分为四类：，分为
4、四类：，分为四类：l l一类为一类为一类为一类为繁殖期杀菌剂：如青霉素类、头孢菌素类繁殖期杀菌剂：如青霉素类、头孢菌素类繁殖期杀菌剂：如青霉素类、头孢菌素类繁殖期杀菌剂：如青霉素类、头孢菌素类l l二类为二类为二类为二类为静止期杀菌剂：如氨基糖苷类、多粘菌素静止期杀菌剂：如氨基糖苷类、多粘菌素静止期杀菌剂：如氨基糖苷类、多粘菌素静止期杀菌剂：如氨基糖苷类、多粘菌素l l三三三三 类为快速抑菌剂：如大环内酯类、四环素类、氯霉素类类为快速抑菌剂：如大环内酯类、四环素类、氯霉素类类为快速抑菌剂：如大环内酯类、四环素类、氯霉素类类为快速抑菌剂：如大环内酯类、四环素类、氯霉素类l l四四四四 类为慢速抑
5、菌剂：如磺胺类类为慢速抑菌剂：如磺胺类类为慢速抑菌剂：如磺胺类类为慢速抑菌剂：如磺胺类三、抗菌药物的作用机理三、抗菌药物的作用机理l l1 1、干扰细菌细胞壁合成、干扰细菌细胞壁合成、干扰细菌细胞壁合成、干扰细菌细胞壁合成：内酰胺类、万古霉素、磷霉内酰胺类、万古霉素、磷霉内酰胺类、万古霉素、磷霉内酰胺类、万古霉素、磷霉素素素素l l2 2、损伤细胞膜、损伤细胞膜、损伤细胞膜、损伤细胞膜：多肽类、多烯类：多肽类、多烯类：多肽类、多烯类：多肽类、多烯类l l3 3、影响细菌蛋白质合成、影响细菌蛋白质合成、影响细菌蛋白质合成、影响细菌蛋白质合成：氨基糖苷类、四环素类、大环内：氨基糖苷类、四环素类、大
6、环内：氨基糖苷类、四环素类、大环内：氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类、林克霉素、氯霉素酯类、林克霉素、氯霉素酯类、林克霉素、氯霉素酯类、林克霉素、氯霉素 l l4 4、抑制细菌核酸合成、抑制细菌核酸合成、抑制细菌核酸合成、抑制细菌核酸合成：喹诺酮类：喹诺酮类：喹诺酮类：喹诺酮类l l5 5、影响叶酸的代谢、影响叶酸的代谢、影响叶酸的代谢、影响叶酸的代谢：磺胺类：磺胺类：磺胺类：磺胺类四、细菌对抗菌药物的耐药机制四、细菌对抗菌药物的耐药机制l l1 1、细菌产生灭活抗菌药物的酶：如、细菌产生灭活抗菌药物的酶：如、细菌产生灭活抗菌药物的酶：如、细菌产生灭活抗菌药物的酶：如内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内
7、酰胺酶 l l2 2、细菌体内抗菌药物原始靶位结构改变、细菌体内抗菌药物原始靶位结构改变、细菌体内抗菌药物原始靶位结构改变、细菌体内抗菌药物原始靶位结构改变l l3 3、细菌胞浆膜通透性发生改变、细菌胞浆膜通透性发生改变、细菌胞浆膜通透性发生改变、细菌胞浆膜通透性发生改变l l4 4、细菌代谢途径的改变、细菌代谢途径的改变、细菌代谢途径的改变、细菌代谢途径的改变 第二部分第二部分抗菌药物不合理应用的抗菌药物不合理应用的现状与危害现状与危害一、抗菌药物不合理应用的现状一、抗菌药物不合理应用的现状1 1、抗菌药物应用率高。抗菌药物应用率高。抗菌药物应用率高。抗菌药物应用率高。资料示：三级医院、二级
8、医院、一级医院住资料示：三级医院、二级医院、一级医院住资料示：三级医院、二级医院、一级医院住资料示：三级医院、二级医院、一级医院住院病人应用抗菌药物的比率分别是院病人应用抗菌药物的比率分别是院病人应用抗菌药物的比率分别是院病人应用抗菌药物的比率分别是7070、8080、9090。2 2、临床、临床、临床、临床标本送检率标本送检率标本送检率标本送检率和细菌培养及药敏试验的和细菌培养及药敏试验的和细菌培养及药敏试验的和细菌培养及药敏试验的阳性率较低阳性率较低阳性率较低阳性率较低。3 3、适应症过宽或失控。、适应症过宽或失控。、适应症过宽或失控。、适应症过宽或失控。4 4、药物选择失当，广谱药偏多，
9、耐药率高未停用。、药物选择失当，广谱药偏多，耐药率高未停用。、药物选择失当，广谱药偏多，耐药率高未停用。、药物选择失当，广谱药偏多，耐药率高未停用。5 5、用药方法不当，联合应用多，更换频繁，疗程长。、用药方法不当，联合应用多，更换频繁，疗程长。、用药方法不当，联合应用多，更换频繁，疗程长。、用药方法不当，联合应用多，更换频繁，疗程长。6 6、个体化方案不普遍。、个体化方案不普遍。、个体化方案不普遍。、个体化方案不普遍。7 7、未充分重视不良反应，销售无序，、未充分重视不良反应，销售无序，、未充分重视不良反应，销售无序，、未充分重视不良反应，销售无序，“久病成良医久病成良医久病成良医久病成良医
10、”等。等。等。等。l二、不合理应用抗菌药物的危害二、不合理应用抗菌药物的危害l l1 1 1 1、细菌耐药性不断增大：如细菌耐药性不断增大：如细菌耐药性不断增大：如细菌耐药性不断增大：如 MRSAMRSAl l2 2、引起细菌变异：引起细菌变异：引起细菌变异：引起细菌变异：L L型菌型菌型菌型菌l l3 3、引起菌群失调和二重感染引起菌群失调和二重感染引起菌群失调和二重感染引起菌群失调和二重感染l l4 4、引起的医院感染，增加了病人痛苦，引起的医院感染，增加了病人痛苦，引起的医院感染，增加了病人痛苦，引起的医院感染，增加了病人痛苦，l l 延长了住院时间，增加了病死率。延长了住院时间，增加了
11、病死率。延长了住院时间，增加了病死率。延长了住院时间，增加了病死率。l l5 5、引起的医院感染增加了医疗费用的支出。、引起的医院感染增加了医疗费用的支出。、引起的医院感染增加了医疗费用的支出。、引起的医院感染增加了医疗费用的支出。第三部分第三部分 抗菌药物合理应用的抗菌药物合理应用的管理管理l合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物l l系指在明确指征下选用适宜的抗菌药物，适当的剂量和系指在明确指征下选用适宜的抗菌药物，适当的剂量和系指在明确指征下选用适宜的抗菌药物，适当的剂量和系指在明确指征下选用适宜的抗菌药物，适当的剂量和疗程，以达到杀灭致病微生物和或控制感染的目的，疗程，以达到杀灭致病微生物和
12、或控制感染的目的，疗程，以达到杀灭致病微生物和或控制感染的目的，疗程，以达到杀灭致病微生物和或控制感染的目的，同时不引起宿主体内菌群失调，防止药物毒副作用，避同时不引起宿主体内菌群失调，防止药物毒副作用，避同时不引起宿主体内菌群失调，防止药物毒副作用，避同时不引起宿主体内菌群失调，防止药物毒副作用，避免耐药菌株的产生。免耐药菌株的产生。免耐药菌株的产生。免耐药菌株的产生。一、一、严格掌握抗菌药物使用指征严格掌握抗菌药物使用指征l l 合合合合理理理理应应应应用用用用抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物首首首首先先先先要要要要强强强强调调调调的的的的是是是是必必必必须须须须要要要要有有有有明明明明确
13、确确确的的的的适适适适应应应应证证证证。必必必必须须须须有有有有明明明明确确确确的的的的感感感感染染染染部部部部位位位位、感感感感染染染染性性性性质质质质和和和和感感感感染染染染诊断。诊断。诊断。诊断。l l适应证主要是适应证主要是适应证主要是适应证主要是细菌性感染细菌性感染细菌性感染细菌性感染。二、先送微生物标本后用抗菌药物二、先送微生物标本后用抗菌药物l l病原学监测是抗菌药物应用的基础。使用抗菌药物治疗前，应首先采病原学监测是抗菌药物应用的基础。使用抗菌药物治疗前，应首先采病原学监测是抗菌药物应用的基础。使用抗菌药物治疗前，应首先采病原学监测是抗菌药物应用的基础。使用抗菌药物治疗前，应首
14、先采集标本进行病原学检查及药敏实验，以获得用药的科学依据。在未集标本进行病原学检查及药敏实验，以获得用药的科学依据。在未集标本进行病原学检查及药敏实验，以获得用药的科学依据。在未集标本进行病原学检查及药敏实验，以获得用药的科学依据。在未获得结果前，可根据临床诊断针对最可能的致病菌，进行经验治疗获得结果前，可根据临床诊断针对最可能的致病菌，进行经验治疗获得结果前，可根据临床诊断针对最可能的致病菌，进行经验治疗获得结果前，可根据临床诊断针对最可能的致病菌，进行经验治疗 ，一旦获得培养结果，应根据临床用药效果，参考，一旦获得培养结果，应根据临床用药效果，参考，一旦获得培养结果，应根据临床用药效果，参
15、考，一旦获得培养结果，应根据临床用药效果，参考l l药敏实验结果及时修正用药方案，进行目标治疗。药敏实验结果及时修正用药方案，进行目标治疗。药敏实验结果及时修正用药方案，进行目标治疗。药敏实验结果及时修正用药方案，进行目标治疗。（一）临床微生物标本的采集和运送（一）临床微生物标本的采集和运送基本原则基本原则l l1 1应及时采集标本。应及时采集标本。应及时采集标本。应及时采集标本。l l2 2尽量在抗菌药物使用前采集标本。尽量在抗菌药物使用前采集标本。尽量在抗菌药物使用前采集标本。尽量在抗菌药物使用前采集标本。l l3 3标本采集时应严格执行无菌操作并立即送至实验室。标本采集时应严格执行无菌操
16、作并立即送至实验室。标本采集时应严格执行无菌操作并立即送至实验室。标本采集时应严格执行无菌操作并立即送至实验室。l l4 4以棉拭子采集的标本如咽拭、肛拭或伤口拭子，立即送检以棉拭子采集的标本如咽拭、肛拭或伤口拭子，立即送检以棉拭子采集的标本如咽拭、肛拭或伤口拭子，立即送检以棉拭子采集的标本如咽拭、肛拭或伤口拭子，立即送检（以免干燥）。（以免干燥）。（以免干燥）。（以免干燥）。l l5 5盛标本容器须经灭菌处理，但不得使用消毒剂。盛标本容器须经灭菌处理，但不得使用消毒剂。盛标本容器须经灭菌处理，但不得使用消毒剂。盛标本容器须经灭菌处理，但不得使用消毒剂。（二）常见临床微生物标本采集送检方法（二
17、）常见临床微生物标本采集送检方法（二）常见临床微生物标本采集送检方法（二）常见临床微生物标本采集送检方法（1 1）l l1 1血液血液血液血液l l 通常采血部位为肘静脉。通常采血部位为肘静脉。通常采血部位为肘静脉。通常采血部位为肘静脉。切忌切忌切忌切忌在静滴抗菌药物的静脉处采取血标本。在静滴抗菌药物的静脉处采取血标本。在静滴抗菌药物的静脉处采取血标本。在静滴抗菌药物的静脉处采取血标本。l l 采血部位的局部皮肤应采血部位的局部皮肤应采血部位的局部皮肤应采血部位的局部皮肤应严格消毒严格消毒严格消毒严格消毒。将采集的血液注入血培养基前，应。将采集的血液注入血培养基前，应。将采集的血液注入血培养基
18、前，应。将采集的血液注入血培养基前，应更换针头或过火消毒针头。更换针头或过火消毒针头。更换针头或过火消毒针头。更换针头或过火消毒针头。l l 每次采血量成人每次采血量成人每次采血量成人每次采血量成人8 810ml10ml，婴幼儿，婴幼儿，婴幼儿，婴幼儿3 35ml5ml。l l 怀疑菌血症应怀疑菌血症应怀疑菌血症应怀疑菌血症应尽早采血尽早采血尽早采血尽早采血，体温上升阶段采血可提高阳性率，但要防止，体温上升阶段采血可提高阳性率，但要防止，体温上升阶段采血可提高阳性率，但要防止，体温上升阶段采血可提高阳性率，但要防止因等待而延误时机。因等待而延误时机。因等待而延误时机。因等待而延误时机。l l
19、每例至少采血两次，间隔每例至少采血两次，间隔每例至少采血两次，间隔每例至少采血两次，间隔0 05 5lhlh，以利于提高阳性率和区分感染菌，以利于提高阳性率和区分感染菌，以利于提高阳性率和区分感染菌，以利于提高阳性率和区分感染菌与皮肤污染菌。与皮肤污染菌。与皮肤污染菌。与皮肤污染菌。l l 当怀疑病人为厌氧菌感染时，要与实验室联系。当怀疑病人为厌氧菌感染时，要与实验室联系。当怀疑病人为厌氧菌感染时，要与实验室联系。当怀疑病人为厌氧菌感染时，要与实验室联系。（二）常见临床微生物标本采集送检方法（二）常见临床微生物标本采集送检方法（二）常见临床微生物标本采集送检方法（二）常见临床微生物标本采集送检
20、方法（2 2）l l2 2尿液尿液尿液尿液l l 中段尿。女性采样前应先用肥皂水或中段尿。女性采样前应先用肥皂水或中段尿。女性采样前应先用肥皂水或中段尿。女性采样前应先用肥皂水或0 01 1高锰酸钾溶液高锰酸钾溶液高锰酸钾溶液高锰酸钾溶液冲洗冲洗冲洗冲洗外外外外阴部及尿道口；男性须翻转包皮冲洗，用碘伏阴部及尿道口；男性须翻转包皮冲洗，用碘伏阴部及尿道口；男性须翻转包皮冲洗，用碘伏阴部及尿道口；男性须翻转包皮冲洗，用碘伏消毒消毒消毒消毒尿道口灭菌纱尿道口灭菌纱尿道口灭菌纱尿道口灭菌纱布擦干后收集标本。以布擦干后收集标本。以布擦干后收集标本。以布擦干后收集标本。以晨起第一次晨起第一次晨起第一次晨起
21、第一次尿液为佳。尿液为佳。尿液为佳。尿液为佳。l l 导尿管导尿采样。对留置导尿者，可用碘酒消毒尿道口处的导尿导尿管导尿采样。对留置导尿者，可用碘酒消毒尿道口处的导尿导尿管导尿采样。对留置导尿者，可用碘酒消毒尿道口处的导尿导尿管导尿采样。对留置导尿者，可用碘酒消毒尿道口处的导尿管壁，用注射器针头斜穿管壁抽吸尿液。或消毒后解开接口，弃去管壁，用注射器针头斜穿管壁抽吸尿液。或消毒后解开接口，弃去管壁，用注射器针头斜穿管壁抽吸尿液。或消毒后解开接口，弃去管壁，用注射器针头斜穿管壁抽吸尿液。或消毒后解开接口，弃去导尿管前段尿液、留无污染的膀胱内尿液数毫升送检。导尿管前段尿液、留无污染的膀胱内尿液数毫升
22、送检。导尿管前段尿液、留无污染的膀胱内尿液数毫升送检。导尿管前段尿液、留无污染的膀胱内尿液数毫升送检。不可不可不可不可从集尿从集尿从集尿从集尿袋的下端管口留取标本。袋的下端管口留取标本。袋的下端管口留取标本。袋的下端管口留取标本。l l耻骨上穿刺采集膀胱内尿液。用于婴幼儿中段尿采集困难，或培耻骨上穿刺采集膀胱内尿液。用于婴幼儿中段尿采集困难，或培耻骨上穿刺采集膀胱内尿液。用于婴幼儿中段尿采集困难，或培耻骨上穿刺采集膀胱内尿液。用于婴幼儿中段尿采集困难，或培养结果与病情不符，或尿厌氧菌培养（与实验室联系）。养结果与病情不符，或尿厌氧菌培养（与实验室联系）。养结果与病情不符，或尿厌氧菌培养（与实验
23、室联系）。养结果与病情不符，或尿厌氧菌培养（与实验室联系）。（二）常见临床微生物标本采集送检方法（二）常见临床微生物标本采集送检方法（二）常见临床微生物标本采集送检方法（二）常见临床微生物标本采集送检方法（3 3）l l3痰液痰液l l 咳痰：清水反复咳痰：清水反复咳痰：清水反复咳痰：清水反复漱口漱口漱口漱口后后后后用力用力用力用力咳嗽，从呼吸道咳嗽，从呼吸道咳嗽，从呼吸道咳嗽，从呼吸道深部深部深部深部咳出新鲜痰液咳出新鲜痰液咳出新鲜痰液咳出新鲜痰液于无菌容器送检。于无菌容器送检。于无菌容器送检。于无菌容器送检。l l吸痰管吸取痰液：用于有人工气道、咳嗽乏力或昏迷病人，可用吸痰管吸取痰液：用于
24、有人工气道、咳嗽乏力或昏迷病人，可用吸痰管吸取痰液：用于有人工气道、咳嗽乏力或昏迷病人，可用吸痰管吸取痰液：用于有人工气道、咳嗽乏力或昏迷病人，可用吸痰管经鼻腔或口腔抵达气管腔内吸引痰液。吸痰管经鼻腔或口腔抵达气管腔内吸引痰液。吸痰管经鼻腔或口腔抵达气管腔内吸引痰液。吸痰管经鼻腔或口腔抵达气管腔内吸引痰液。l l病灶部位直接采样：通过纤支镜直接采集。病灶部位直接采样：通过纤支镜直接采集。病灶部位直接采样：通过纤支镜直接采集。病灶部位直接采样：通过纤支镜直接采集。l l 对重症、难治、或伴免疫抑制、或疑似厌氧菌引起的医院内肺对重症、难治、或伴免疫抑制、或疑似厌氧菌引起的医院内肺对重症、难治、或伴
25、免疫抑制、或疑似厌氧菌引起的医院内肺对重症、难治、或伴免疫抑制、或疑似厌氧菌引起的医院内肺部感染可采用经胸壁穿刺肺吸引部感染可采用经胸壁穿刺肺吸引部感染可采用经胸壁穿刺肺吸引部感染可采用经胸壁穿刺肺吸引(LA)(LA)、经支镜或人工气道作防污染、经支镜或人工气道作防污染、经支镜或人工气道作防污染、经支镜或人工气道作防污染双套管毛刷双套管毛刷双套管毛刷双套管毛刷(PSB)(PSB)或防污染支气管肺泡灌洗或防污染支气管肺泡灌洗或防污染支气管肺泡灌洗或防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)(PBAL)采集采集采集采集无口咽部菌无口咽部菌无口咽部菌无口咽部菌群污染的痰液群污染的痰液群污染的痰液群污染的痰液，
26、进行精确的感染病原学诊断。，进行精确的感染病原学诊断。，进行精确的感染病原学诊断。，进行精确的感染病原学诊断。（二）常见临床微生物标本采集送检方法（二）常见临床微生物标本采集送检方法（二）常见临床微生物标本采集送检方法（二）常见临床微生物标本采集送检方法（4 4）l l4 4咽拭、口腔拭子咽拭、口腔拭子咽拭、口腔拭子咽拭、口腔拭子l l 病人清水嗽口后，由检查者将其舌外拉使悬雍垂尽可能向外牵引，病人清水嗽口后，由检查者将其舌外拉使悬雍垂尽可能向外牵引，病人清水嗽口后，由检查者将其舌外拉使悬雍垂尽可能向外牵引，病人清水嗽口后，由检查者将其舌外拉使悬雍垂尽可能向外牵引，棉拭子越过舌根到咽后壁或悬雍
27、垂的后侧，反复擦拭数次，应避免棉拭子越过舌根到咽后壁或悬雍垂的后侧，反复擦拭数次，应避免棉拭子越过舌根到咽后壁或悬雍垂的后侧，反复擦拭数次，应避免棉拭子越过舌根到咽后壁或悬雍垂的后侧，反复擦拭数次，应避免触及舌、口腔粘膜和唾液。触及舌、口腔粘膜和唾液。触及舌、口腔粘膜和唾液。触及舌、口腔粘膜和唾液。l l 对化脓性扁桃体炎或口腔念珠菌病，用棉拭子在病灶部位擦拭数对化脓性扁桃体炎或口腔念珠菌病，用棉拭子在病灶部位擦拭数对化脓性扁桃体炎或口腔念珠菌病，用棉拭子在病灶部位擦拭数对化脓性扁桃体炎或口腔念珠菌病，用棉拭子在病灶部位擦拭数次即可。次即可。次即可。次即可。（二）常见临床微生物标本采集送检方法
28、（二）常见临床微生物标本采集送检方法（二）常见临床微生物标本采集送检方法（二）常见临床微生物标本采集送检方法（5 5）l l5 5伤口、烧伤创面与脓液伤口、烧伤创面与脓液伤口、烧伤创面与脓液伤口、烧伤创面与脓液l l 无菌生理盐水擦洗病灶表面后用棉拭子取病灶深部的脓液和分泌物，无菌生理盐水擦洗病灶表面后用棉拭子取病灶深部的脓液和分泌物，无菌生理盐水擦洗病灶表面后用棉拭子取病灶深部的脓液和分泌物，无菌生理盐水擦洗病灶表面后用棉拭子取病灶深部的脓液和分泌物，置无菌试管内送检。置无菌试管内送检。置无菌试管内送检。置无菌试管内送检。l l 对未溃破的脓肿宜用碘酒、酒精消毒皮肤后，以无菌注射器抽取脓液对
29、未溃破的脓肿宜用碘酒、酒精消毒皮肤后，以无菌注射器抽取脓液对未溃破的脓肿宜用碘酒、酒精消毒皮肤后，以无菌注射器抽取脓液对未溃破的脓肿宜用碘酒、酒精消毒皮肤后，以无菌注射器抽取脓液送检；也可于切开排脓时用无菌棉拭子采样。如做厌氧培养时，请与实验送检；也可于切开排脓时用无菌棉拭子采样。如做厌氧培养时，请与实验送检；也可于切开排脓时用无菌棉拭子采样。如做厌氧培养时，请与实验送检；也可于切开排脓时用无菌棉拭子采样。如做厌氧培养时，请与实验室联系。室联系。室联系。室联系。l l 大面积烧伤患者的创面分泌物，宜用无菌棉试子取多部位的分泌物送大面积烧伤患者的创面分泌物，宜用无菌棉试子取多部位的分泌物送大面积
30、烧伤患者的创面分泌物，宜用无菌棉试子取多部位的分泌物送大面积烧伤患者的创面分泌物，宜用无菌棉试子取多部位的分泌物送检。检。检。检。三、三、抗菌药物的抗菌药物的预防应用预防应用l l1 1 1 1、严格掌握预防用药的指征。、严格掌握预防用药的指征。、严格掌握预防用药的指征。、严格掌握预防用药的指征。l l2 2 2 2、规范用药品种与给药方案。、规范用药品种与给药方案。、规范用药品种与给药方案。、规范用药品种与给药方案。l l3 3 3 3、外科外科外科外科手术预防用药。手术预防用药。手术预防用药。手术预防用药。l l目的：预防手术后切口感染，以及清洁目的：预防手术后切口感染，以及清洁目的：预防
31、手术后切口感染，以及清洁目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手污染或污染手污染或污染手污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。l l基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。否预防用抗菌药物。否预防用抗菌药物。否预防用抗菌药物。外科手术预防用药（外科手术预防用药（2）l l抗菌药物
32、的选择：视预防目的而定。抗菌药物的选择：视预防目的而定。抗菌药物的选择：视预防目的而定。抗菌药物的选择：视预防目的而定。l l 给药方法：给药方法：给药方法：给药方法：l l类手术：类手术：类手术：类手术：术前术前术前术前0.50.52 2小时小时小时小时或麻醉开始时给药。如果手术时间超过或麻醉开始时给药。如果手术时间超过或麻醉开始时给药。如果手术时间超过或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3 3小时，或失血量大小时，或失血量大小时，或失血量大小时，或失血量大(1500 ml)(1500 ml)，可手术中给予第，可手术中给予第，可手术中给予第，可手术中给予第2 2剂。抗菌药物的有剂。抗菌药物的有
33、剂。抗菌药物的有剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 4小时，总的预防用药小时，总的预防用药小时，总的预防用药小时，总的预防用药时间不超过时间不超过时间不超过时间不超过2424小时小时小时小时，个别情况可延长至，个别情况可延长至，个别情况可延长至，个别情况可延长至4848小时。手术时间较短小时。手术时间较短小时。手术时间较短小时。手术时间较短(2(2小小小小时时时时)的清洁手术，术前用药一次即可。的清洁手术，术前用药一次即可。的清洁手术，术前用药一次即可
34、。的清洁手术，术前用药一次即可。l l类手术：预防用药时间亦为类手术：预防用药时间亦为类手术：预防用药时间亦为类手术：预防用药时间亦为2424小时，必要时延长至小时，必要时延长至小时，必要时延长至小时，必要时延长至4848小时。小时。小时。小时。l l 类手术：可依据患者情况酌量延长。类手术：可依据患者情况酌量延长。类手术：可依据患者情况酌量延长。类手术：可依据患者情况酌量延长。l四、四、抗菌药物的抗菌药物的联合应用联合应用l l1 1、掌握联合用药原则。、掌握联合用药原则。、掌握联合用药原则。、掌握联合用药原则。l l2 2 2 2、严格、严格、严格、严格联合用药的联合用药的联合用药的联合用
35、药的指征。指征。指征。指征。l l（1 1 1 1）病原体不明的严重感染。）病原体不明的严重感染。）病原体不明的严重感染。）病原体不明的严重感染。l l（2 2 2 2）单单单单一一一一药药药药物物物物不不不不能能能能有有有有效效效效控控控控制制制制的的的的混混混混合合合合感感感感染染染染、严严严严重重重重感感感感染染染染、耐耐耐耐药药药药菌菌菌菌株株株株感染，特别是医院感染。感染，特别是医院感染。感染，特别是医院感染。感染，特别是医院感染。l l（3 3）联联联联合合合合用用用用药药药药的的的的协协协协同同同同作作作作用用用用可可可可使使使使单单单单一一一一抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物剂
36、剂剂剂量量量量减减减减小小小小，因因因因而而而而减减减减小不良反应。小不良反应。小不良反应。小不良反应。l l（4 4）需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病。）需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病。）需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病。）需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病。l五、五、特殊病理生理情况抗菌药物的应用特殊病理生理情况抗菌药物的应用l l肝肾功能不全、新生儿、妊娠期、哺乳期、老年人患者等肝肾功能不全、新生儿、妊娠期、哺乳期、老年人患者等肝肾功能不全、新生儿、妊娠期、哺乳期、老年人患者等肝肾功能不全、新生儿、妊娠期、哺乳期、老年人患者等选用抗菌药物时，除考虑感染治疗
37、的一般原则外，还应考选用抗菌药物时，除考虑感染治疗的一般原则外，还应考选用抗菌药物时，除考虑感染治疗的一般原则外，还应考选用抗菌药物时，除考虑感染治疗的一般原则外，还应考虑抗菌药物的肝肾毒性、功能损害或减退以及人体生长各虑抗菌药物的肝肾毒性、功能损害或减退以及人体生长各虑抗菌药物的肝肾毒性、功能损害或减退以及人体生长各虑抗菌药物的肝肾毒性、功能损害或减退以及人体生长各阶段的生理、病理特殊性对抗菌药物的吸收、分布、代谢阶段的生理、病理特殊性对抗菌药物的吸收、分布、代谢阶段的生理、病理特殊性对抗菌药物的吸收、分布、代谢阶段的生理、病理特殊性对抗菌药物的吸收、分布、代谢和排泄等药代动力过程可能发生的
38、变化，根据具体情况调和排泄等药代动力过程可能发生的变化，根据具体情况调和排泄等药代动力过程可能发生的变化，根据具体情况调和排泄等药代动力过程可能发生的变化，根据具体情况调整具体用药方案，达到安全、有效的目的。整具体用药方案，达到安全、有效的目的。整具体用药方案，达到安全、有效的目的。整具体用药方案，达到安全、有效的目的。六、抗菌药物的分级管理六、抗菌药物的分级管理（1 1）l l分级原则分级原则分级原则分级原则l l1 1非限制使用：非限制使用：非限制使用：非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对经临床长期应用证明安全、有效，对经临床长期应用证明安全、有效，对经临床长期应用证明安全、有效，
39、对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。l l2 2限制使用：限制使用：限制使用：限制使用：上述方面存在局限性。上述方面存在局限性。上述方面存在局限性。上述方面存在局限性。l l3 3特殊使用：特殊使用：特殊使用：特殊使用：不良反应明显，过快产生耐药性，新上不良反应明显，过快产生耐药性，新上不良反应明显，过快产生耐药性，新上不良反应明显，过快产生耐药性，新上市，疗效或安全性的临床资料尚较少，或并不优于现用市，疗效或安全性的临床资料尚较少，或并不优于现用市，疗
40、效或安全性的临床资料尚较少，或并不优于现用市，疗效或安全性的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者，药品价格昂贵。药物者，药品价格昂贵。药物者，药品价格昂贵。药物者，药品价格昂贵。六、抗菌药物的分级管理六、抗菌药物的分级管理（2 2）l l分级管理办法（分级管理办法（分级管理办法（分级管理办法（1 1）应遵循应遵循抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则l非限制使用非限制使用-轻度与局部感染首选轻度与局部感染首选l限制使用限制使用-严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感限制使用抗菌药物敏感l特殊使用特殊使用-应从严控制
41、应从严控制六、抗菌药物的分级管理六、抗菌药物的分级管理（3 3）l分级管理办法（分级管理办法（2）非限制使用非限制使用-临床医师临床医师l限制使用限制使用-主治医师同意并签名主治医师同意并签名l特殊使用特殊使用-严格指征，专家会诊同意，高级职称医师签名严格指征，专家会诊同意，高级职称医师签名l紧急情况紧急情况-临床医师越级使用，但仅限于临床医师越级使用，但仅限于1天用量天用量七、管理与监督七、管理与监督l l1 1制定制定制定制定“抗菌药物临床应用实施细则抗菌药物临床应用实施细则抗菌药物临床应用实施细则抗菌药物临床应用实施细则”l l2.2.健全管理制度，将其纳入医疗质量和综合目标管理考核体系
42、健全管理制度，将其纳入医疗质量和综合目标管理考核体系健全管理制度，将其纳入医疗质量和综合目标管理考核体系健全管理制度，将其纳入医疗质量和综合目标管理考核体系l l3.3.建立和完善药事管理专业委员会，履行职责，开展培训，督导合建立和完善药事管理专业委员会，履行职责，开展培训，督导合建立和完善药事管理专业委员会，履行职责，开展培训，督导合建立和完善药事管理专业委员会，履行职责，开展培训，督导合理用药工作理用药工作理用药工作理用药工作l l4.4.依据依据依据依据指导原则指导原则指导原则指导原则和和和和“实施细则实施细则实施细则实施细则”，定期与不定期进行监督检查，定期与不定期进行监督检查，定期与
43、不定期进行监督检查，定期与不定期进行监督检查l l5.5.加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励 第四部分第四部分 医院感染致病菌耐药性的医院感染致病菌耐药性的变迁及抗菌药物选用变迁及抗菌药物选用 5060 5060年代年代年代年代：革兰氏阳性球菌占：革兰氏阳性球菌占：革兰氏阳性球菌占：革兰氏阳性球菌占6565左右，革兰氏阴性左右，革兰氏阴性左右，革兰氏阴性左右，革兰氏阴性杆菌杆菌杆菌杆菌3535左右，真菌只占左右，真菌只占左右，真菌只占左右，真菌只占1 122；l l708070
44、80年代年代年代年代：革兰氏阴性杆菌占：革兰氏阴性杆菌占：革兰氏阴性杆菌占：革兰氏阴性杆菌占6565左右；革兰氏阳性左右；革兰氏阳性左右；革兰氏阳性左右；革兰氏阳性球菌构成下降至球菌构成下降至球菌构成下降至球菌构成下降至2525左右，真菌上升至左右，真菌上升至左右，真菌上升至左右，真菌上升至5 51010，各种，各种，各种，各种致病菌的耐药性已成为突出的问题；致病菌的耐药性已成为突出的问题；致病菌的耐药性已成为突出的问题；致病菌的耐药性已成为突出的问题；l l9090年代年代年代年代：革兰阴性杆菌仍居第一位，但革兰氏阳性球菌：革兰阴性杆菌仍居第一位，但革兰氏阳性球菌：革兰阴性杆菌仍居第一位，但
45、革兰氏阳性球菌：革兰阴性杆菌仍居第一位，但革兰氏阳性球菌有所回升，真菌已明显上升至有所回升，真菌已明显上升至有所回升，真菌已明显上升至有所回升，真菌已明显上升至10151015。致病菌耐药已。致病菌耐药已。致病菌耐药已。致病菌耐药已成为普遍现象。已初步显现出抗生素治疗危机的迹象。成为普遍现象。已初步显现出抗生素治疗危机的迹象。成为普遍现象。已初步显现出抗生素治疗危机的迹象。成为普遍现象。已初步显现出抗生素治疗危机的迹象。资料一：我国资料一：我国资料一：我国资料一：我国1994199420012001年年年年3232家教学医院参加家教学医院参加家教学医院参加家教学医院参加NPRSNPRS系统工程
46、，系统工程，系统工程，系统工程，共监测共监测共监测共监测1027910279株菌革兰阴性杆菌，前位细菌菌株分布：株菌革兰阴性杆菌，前位细菌菌株分布：株菌革兰阴性杆菌，前位细菌菌株分布：株菌革兰阴性杆菌，前位细菌菌株分布：l l1994199420012001年共监测年共监测年共监测年共监测1027910279株菌，其中呼吸道标本占株菌，其中呼吸道标本占株菌，其中呼吸道标本占株菌，其中呼吸道标本占5858，泌尿道标本占，泌尿道标本占，泌尿道标本占，泌尿道标本占1212，伤口占，伤口占，伤口占，伤口占6 6，血液占，血液占，血液占，血液占5 5，胆汁占，胆汁占，胆汁占，胆汁占4 4，液占，液占，液
47、占，液占3 3。资料二：资料二：资料二：资料二：年间年间年间年间1027910279株菌对株菌对株菌对株菌对9 9种抗生素的总敏感性种抗生素的总敏感性种抗生素的总敏感性种抗生素的总敏感性 l l历年敏感率最高的是亚胺培南，历年敏感率最高的是亚胺培南，历年敏感率最高的是亚胺培南，历年敏感率最高的是亚胺培南，7 7年间始终保持在年间始终保持在年间始终保持在年间始终保持在84848989之间，平均为之间，平均为之间，平均为之间，平均为87%87%；其次是；其次是；其次是；其次是头孢哌酮舒巴坦（平均头孢哌酮舒巴坦（平均头孢哌酮舒巴坦（平均头孢哌酮舒巴坦（平均8080）；阿米卡星为）；阿米卡星为）；阿米
48、卡星为）；阿米卡星为7575，头孢他啶（，头孢他啶（，头孢他啶（，头孢他啶（7373）、头孢吡肟（）、头孢吡肟（）、头孢吡肟（）、头孢吡肟（7272）、哌拉西林三唑巴坦（、哌拉西林三唑巴坦（、哌拉西林三唑巴坦（、哌拉西林三唑巴坦（7171）。环丙沙星的敏感率从）。环丙沙星的敏感率从）。环丙沙星的敏感率从）。环丙沙星的敏感率从6969降至降至降至降至5656。其他抗生素的敏感。其他抗生素的敏感。其他抗生素的敏感。其他抗生素的敏感率不足率不足率不足率不足5050。资料三：资料三：资料三：资料三：7 7年间铜绿假单胞菌对年间铜绿假单胞菌对年间铜绿假单胞菌对年间铜绿假单胞菌对8 8种抗生素的敏感性种抗
49、生素的敏感性种抗生素的敏感性种抗生素的敏感性l l该菌对该菌对该菌对该菌对8 8种抗生素的敏感率都在下降，包括亚胺培南；头孢他啶的敏感率从种抗生素的敏感率都在下降，包括亚胺培南；头孢他啶的敏感率从种抗生素的敏感率都在下降，包括亚胺培南；头孢他啶的敏感率从种抗生素的敏感率都在下降，包括亚胺培南；头孢他啶的敏感率从9494年的年的年的年的9292降至降至降至降至20012001年的年的年的年的7979；20012001年，敏感率较高的有阿米卡星（年，敏感率较高的有阿米卡星（年，敏感率较高的有阿米卡星（年，敏感率较高的有阿米卡星（8383）、哌拉西林三唑巴坦（）、哌拉西林三唑巴坦（）、哌拉西林三唑巴
50、坦（）、哌拉西林三唑巴坦（8181）、头孢他啶（、头孢他啶（、头孢他啶（、头孢他啶（7979），其次是头孢哌酮舒巴坦（），其次是头孢哌酮舒巴坦（），其次是头孢哌酮舒巴坦（），其次是头孢哌酮舒巴坦（7272）、头孢吡肟（）、头孢吡肟（）、头孢吡肟（）、头孢吡肟（7171）。）。）。）。资料四：年间大肠埃希菌对资料四：年间大肠埃希菌对资料四：年间大肠埃希菌对资料四：年间大肠埃希菌对8 8种抗生素的敏感性种抗生素的敏感性种抗生素的敏感性种抗生素的敏感性 l l亚胺培南的敏感率始终在亚胺培南的敏感率始终在亚胺培南的敏感率始终在亚胺培南的敏感率始终在969699.299.2之间；阿米卡星、头孢他啶的敏感