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1、腹腔感染控制与抗菌药物应用腹腔感染控制与抗菌药物应用提纲提纲n n常见的腹腔细菌感染和分类常见的腹腔细菌感染和分类常见的腹腔细菌感染和分类常见的腹腔细菌感染和分类n n腹腔感染的病原学特点腹腔感染的病原学特点腹腔感染的病原学特点腹腔感染的病原学特点n n优化腹腔感染的抗菌药治疗优化腹腔感染的抗菌药治疗优化腹腔感染的抗菌药治疗优化腹腔感染的抗菌药治疗n n合理科学的预防腹腔感染合理科学的预防腹腔感染合理科学的预防腹腔感染合理科学的预防腹腔感染腹腔感染分类1自发（原发）型腹膜炎自发（原发）型腹膜炎2第二型（继发）腹膜炎：第二型（继发）腹膜炎：又分community acquired(70%of a
2、ll SP)和 手术后腹膜炎手术后腹膜炎30%.是医院感染，有手术途径吻合口等并发症是医院感染，有手术途径吻合口等并发症 除外科手术细菌的渗漏除外科手术细菌的渗漏,抗菌药在术前或术中情况手术部位而不同抗菌药在术前或术中情况手术部位而不同 3第三型腹膜炎（第三型腹膜炎（Tertiary peritonitis）：自发性腹膜炎自发性腹膜炎/继发性腹膜炎经积极的治疗，腹继发性腹膜炎经积极的治疗，腹腔感染仍持续存在腔感染仍持续存在/治愈后复发腹腔感染。治愈后复发腹腔感染。无外科手术，多数病例免疫缺陷或细菌耐药，鉴别困难 与2型比较 MPI-score,SAPS II-score and elevate
3、d CRP-serum levels更高.4腹腔脓肿腹腔脓肿腹膜炎后脓肿形成腹膜炎后脓肿形成 细菌性腹膜炎(BP)诊断诊断:有明显临床症状并且出现腹水内多核细胞增多的患者中，腹水培养阳性率40腹水常规是诊断SBP的重要指标。诊断标准是显微镜下腹水中性粒细胞计数诊断标准是显微镜下腹水中性粒细胞计数250mm3 A1。腹水培养并非腹水培养并非SBP诊断所必需，但在指导抗生素治疗有重要意义诊断所必需，但在指导抗生素治疗有重要意义 A1 所有怀疑所有怀疑SBP者开始抗生素治疗前都应行血培养者开始抗生素治疗前都应行血培养A1。腹水中性粒细胞计数腹水中性粒细胞计数250mm3，按照，按照SBP治疗治疗 中
4、性粒细胞计数仍中性粒细胞计数仍250mm3或或 培养阴性但中性粒细胞计数培养阴性但中性粒细胞计数500mm并除外肺炎并除外肺炎 B1。怀疑继发细菌性腹膜炎患者应行影像学检查怀疑继发细菌性腹膜炎患者应行影像学检查CT A1。自发性细菌性自发性细菌性腹膜炎SBP分类分型分型:(1)普通型普通型(2)休克型休克型8%剧烈腹痛剧烈腹痛/急性发热后几小时急性发热后几小时-1 d内迅内迅速循环衰竭速循环衰竭,休克后体温不升休克后体温不升,休克难纠正。休克难纠正。(3)肝性昏迷型常热腹痛。早神经精神症状肝性昏迷型常热腹痛。早神经精神症状,迅速昏迷。迅速昏迷。少数以昏迷为首诊表现。肝损害重少数以昏迷为首诊表现
5、。肝损害重,黄疸迅速加深黄疸迅速加深,血氨升血氨升高高,多多Child C级。级。(4)顽固性腹水型顽固性腹水型,腹水量大腹水量大,常无腹痛常无腹痛,肾功能损害肾功能损害,利尿治利尿治疗效差疗效差.(5)无症状型或称隐匿型无症状型或称隐匿型10%20%：轻腹胀偶低热轻腹胀偶低热,体质与肝功能好。不知发病日。体质与肝功能好。不知发病日。腹膜透析继发腹膜炎诊断腹膜透析继发腹膜炎诊断腹膜炎发生率应腹膜炎发生率应100 xI06L，中性粒细胞中性粒细胞50 （WBC24 h)疾病危重程度疾病危重程度High severity of illness(APACHE II score 15)高龄高龄Adva
6、nced age伴基础病和脏器功能障碍程度伴基础病和脏器功能障碍程度Comorbidity and degree of organ dysfunction低白蛋白血症低白蛋白血症Low albumin level严重营养不良严重营养不良Poor nutritional status腹腔复杂或弥漫腹膜炎程度腹腔复杂或弥漫腹膜炎程度Degree of peritoneal involvement or diffuse peritonitis是否可充分清创引流是否可充分清创引流Inability to achieve adequate debridement or control of draina
7、ge存在恶性肿瘤存在恶性肿瘤Presence of malignancyNOTE：APACHE,Acute Physiology and Chronic Health Evaluation.Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 2014 IDSA指南提纲提纲n n腹腔细菌感染
8、分类腹腔细菌感染分类腹腔细菌感染分类腹腔细菌感染分类n n腹腔感染的病原学特点腹腔感染的病原学特点腹腔感染的病原学特点腹腔感染的病原学特点n n优化腹腔感染的抗菌药治疗优化腹腔感染的抗菌药治疗优化腹腔感染的抗菌药治疗优化腹腔感染的抗菌药治疗n n合理科学的预防腹腔感染合理科学的预防腹腔感染合理科学的预防腹腔感染合理科学的预防腹腔感染手术部位感染手术部位感染手术部位感染（手术部位感染（手术部位感染（手术部位感染（surgical site infection,SSI)surgical site infection,SSI)包括手术切口、手术包括手术切口、手术包括手术切口、手术包括手术切口、手术入
9、径以及手术脏器的感染；入径以及手术脏器的感染；入径以及手术脏器的感染；入径以及手术脏器的感染；n n切口浅层（皮肤及皮下组织）；切口浅层（皮肤及皮下组织）；切口浅层（皮肤及皮下组织）；切口浅层（皮肤及皮下组织）；n n切口深层（深部筋膜及肌层）；切口深层（深部筋膜及肌层）；切口深层（深部筋膜及肌层）；切口深层（深部筋膜及肌层）；n n手术器官；手术器官；手术器官；手术器官；n n器官腔隙；器官腔隙；器官腔隙；器官腔隙；病原菌来源：病原菌来源：病原菌来源：病原菌来源：n n患者皮肤、入路、器官的内源性细菌（葡萄球菌属，口腔链球菌、厌氧患者皮肤、入路、器官的内源性细菌（葡萄球菌属，口腔链球菌、厌氧
10、患者皮肤、入路、器官的内源性细菌（葡萄球菌属，口腔链球菌、厌氧患者皮肤、入路、器官的内源性细菌（葡萄球菌属，口腔链球菌、厌氧菌、菌、菌、菌、G-bG-b）多见，是预防用药的主要目标细菌；）多见，是预防用药的主要目标细菌；）多见，是预防用药的主要目标细菌；）多见，是预防用药的主要目标细菌；n n空气、手术器械敷料等；空气、手术器械敷料等；空气、手术器械敷料等；空气、手术器械敷料等；n n患者、医护人员鼻部带菌；患者、医护人员鼻部带菌；患者、医护人员鼻部带菌；患者、医护人员鼻部带菌；皮肤皮肤皮下皮下组织软组织筋膜与筋筋膜与筋脏器器/体腔体腔脏器器/体腔体腔SSISSI切开部位深切开部位深层SSIS
11、SI切开部位表切开部位表层SSISSI腹部手术部位感染（腹部手术部位感染（SSI）腹腔、盆腔内手术多涉及厌氧菌感染。腹腔、盆腔内手术多涉及厌氧菌感染。应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 中华医学会皮肤切口:G+球菌胃肠道手术:厌氧菌厌氧菌(脆弱拟杆菌,消化链球菌),G-肠道杆菌会阴及腹股沟区手术:厌氧菌厌氧菌,G-杆菌腹腔内感染的GNB构成-SMARTQ.Yang et al./International Journal of Antimicrobial Agents 36(2010)507512腹腔感染的病原菌中华检验医学杂志2009年 第12期 1367-1375页大概半个分率菌是大肠埃希
12、菌,肺炎克雷伯菌是菌株来源：2006年10月至2007年10月分离自中国不同地区的14家教学医院腹腔感染的病原菌743株易建华186例腹腔感染患者细菌感染谱及耐药性分析临床内科杂志2001腹膜炎常见致病菌腹膜炎常见致病菌自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎：多数单一菌感染由于移位或血播多数单一菌感染由于移位或血播.35-50%分离到致病菌：治愈率分离到致病菌：治愈率 83%E.coli,Klebsiella sp.,staphylococci,enterococci or streptococci.TB常由于血播（常由于血播（hematogenous spreading）.继发性腹膜炎：继发性
13、腹膜炎：都是混合感染除 外科手术细菌的渗漏不同，常见：E.coli,脆弱拟杆菌，其他厌氧菌和肠球菌i.铜绿假单胞菌胃12指肠细菌数常低(105)几乎都是混合需氧厌氧感染 腹膜污染6小时内的局部腹膜感染，2-4小时出现弥漫腹膜炎.在社区获得腹腔感染不需覆盖肠球菌，而术后IAI或3型腹膜炎建议覆盖肠球菌 术后腹膜炎：术后腹膜炎：MDR、VRE，ESBL or AmpC or carbapenemase-producer,MRSA and Candida species.CAPD 继发腹膜炎继发腹膜炎常引流管导管污染常引流管导管污染.最常见最常见CNS和金葡菌和金葡菌.少见的：大肠、链球、铜绿、厌氧
14、、肠杆菌、不动、变形、念珠菌少见的：大肠、链球、铜绿、厌氧、肠杆菌、不动、变形、念珠菌第三型腹膜炎：第三型腹膜炎：类似术后腹膜炎的细菌：类似术后腹膜炎的细菌：VRE,MRSA,肠杆菌，厌氧菌和念珠菌肠杆菌，厌氧菌和念珠菌.腹膜炎致病菌特点腹腔感染通常是由各种革兰阴性和革兰阳性需氧菌和腹腔感染通常是由各种革兰阴性和革兰阳性需氧菌和厌氧菌所引起的多种细菌感染，厌氧菌所引起的多种细菌感染，90年代后腹腔感染患者细菌感染谱的最大特点是：年代后腹腔感染患者细菌感染谱的最大特点是：肠球菌尤其是多重耐药肠球菌在革兰阳性球菌中的构肠球菌尤其是多重耐药肠球菌在革兰阳性球菌中的构成正逐年增高成正逐年增高革兰阴性杆
15、菌中产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌和克雷革兰阴性杆菌中产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌和克雷伯菌属的增多伯菌属的增多大肠埃希菌和克雷伯菌属的ESBL发生率趋势1.汪复等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2.汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9.3.汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4.汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329.5.汪复等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.6.汪复等.中国感染与化疗杂志.2011;9(5):321-329.7.汪复等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5
16、):321-3292005年-2011年CHINET细菌耐药性监测ESBLs产生的原因产生的原因应用第三代头孢菌素治疗应用第三代头孢菌素治疗头孢他啶使用的增加与产头孢他啶使用的增加与产ESBLs的的G-G-菌引起的感染流行明显相关菌引起的感染流行明显相关长期医疗机构病人的转诊长期医疗机构病人的转诊养老院的病人可能是产超广谱养老院的病人可能是产超广谱-内酰胺酶的内酰胺酶的G-G-致病菌的储藏库。在一致病菌的储藏库。在一次流行中，次流行中，80%80%的耐头孢他啶的菌株是从新入养老院病人中分离出的的耐头孢他啶的菌株是从新入养老院病人中分离出的医院内病人的转诊医院内病人的转诊由产由产ESBLs菌株导
17、致的感染的传播可能与病人在不同病区转诊菌株导致的感染的传播可能与病人在不同病区转诊/检查有关检查有关无症状病人的定殖无症状病人的定殖法国资料显示，当住院前定殖了产法国资料显示，当住院前定殖了产ESBLsESBLs菌的病人住院后处于抗生素压菌的病人住院后处于抗生素压力之下时，可能发生明显的感染力之下时，可能发生明显的感染住院时间长住院时间长在老年病人中，由产在老年病人中，由产ESBLsESBLs的肺炎克雷伯杆菌导致的感染的爆发流行，的肺炎克雷伯杆菌导致的感染的爆发流行，可能与住院时间延长，并与在住院期间接受不同抗生素治疗有关可能与住院时间延长，并与在住院期间接受不同抗生素治疗有关抗菌药对ESBL
18、菌株的抗菌活性 头孢类药物中氟氧头孢有最高的抗菌活性对ESBL 美唑 曲松替安唑啉吡肟J Anti-biotics.2013,66(2):71-86IDSA抗菌药指南治疗方案非胆道腹膜炎：非胆道腹膜炎：成人轻中腹膜炎成人轻中腹膜炎:包括穿孔脓肿形成的阑尾炎：包括穿孔脓肿形成的阑尾炎：单药：单药：西丁，厄他培南，莫西，替加，替卡西林克拉维酸西丁，厄他培南，莫西，替加，替卡西林克拉维酸 联合：唑啉、呋辛、曲松、噻肟、环丙、左氧加甲硝唑联合：唑啉、呋辛、曲松、噻肟、环丙、左氧加甲硝唑成人重社区腹膜炎：成人重社区腹膜炎：G-杆菌、肠球菌：碳氢霉稀，哌拉西林他唑巴坦杆菌、肠球菌：碳氢霉稀，哌拉西林他唑巴
19、坦 他啶他啶/吡肟吡肟+甲硝唑；左氧甲硝唑；左氧+甲硝唑，甲硝唑，ESBL不用曲松噻肟唑肟不用曲松噻肟唑肟+甲硝唑，甲硝唑，医院感染腹膜炎：医院感染腹膜炎：ESBL,MRSA,耐药绿脓耐药绿脓20%不推荐：他定吡肟不推荐：他定吡肟+甲硝唑甲硝唑 1碳氢霉稀碳氢霉稀2特治星特治星3他啶他啶/吡肟吡肟+甲硝唑；甲硝唑；4左氧左氧+甲硝唑，可联苷粘，念：氟甲硝唑，可联苷粘，念：氟急性胆囊炎胆管炎急性胆囊炎胆管炎急性胆囊炎胆管炎：急性胆囊炎胆管炎：轻中：唑啉、呋辛、曲松轻中：唑啉、呋辛、曲松 重症、高龄免疫低下社区：重症、高龄免疫低下社区：3代碳青霉烯，特治星环丙左氧吡肟加甲硝唑代碳青霉烯，特治星环丙
20、左氧吡肟加甲硝唑胆肠吻合口术后感染才加厌氧，胆肠吻合口术后感染才加厌氧，3代碳青霉烯，特治星环丙左氧吡肟加甲硝唑代碳青霉烯，特治星环丙左氧吡肟加甲硝唑医院感染：医院感染：3代碳青霉烯，特治星环丙左氧吡肟加甲硝唑，代碳青霉烯，特治星环丙左氧吡肟加甲硝唑，所有方案联合万古所有方案联合万古 无胆外感染术后无胆外感染术后24小时停药小时停药成人社区肠梗阻肠麻痹加抗厌氧菌，不经验用肠球菌和真菌成人社区肠梗阻肠麻痹加抗厌氧菌，不经验用肠球菌和真菌单药：头霉素，碳青霉烯，莫西，单药：头霉素，碳青霉烯，莫西，联合：西丁莫西替加，氨苄舒巴坦不好，联合：西丁莫西替加，氨苄舒巴坦不好，抗感染的合理治疗感染合理治疗感
21、染合理治疗感染疾病的治疗原则是；尽量使用抗菌活性强的药，针对好的，尽量缩短治疗时间产ESBL肠内细菌在严重化有出现耐碳青霉烯类药菌的危险所以有必要对碳青霉烯以外的，能够应对ESBL的内酰胺类药物（如氟吗咛），进行理解和认可。但是感染存在引流、腹部与外界相通时有发生发酵菌可能 如铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌等氧头孢烯类疗效不佳。氧头孢烯类疗效不佳。提纲提纲n n腹腔细菌感染分类腹腔细菌感染分类腹腔细菌感染分类腹腔细菌感染分类n n腹腔感染的病原学特点腹腔感染的病原学特点腹腔感染的病原学特点腹腔感染的病原学特点n n优化腹腔感染的抗菌药治疗优化腹腔感染的抗菌药治疗优化腹腔感染的抗菌药治疗优化腹腔感染的
22、抗菌药治疗n n合理科学的预防腹腔感染合理科学的预防腹腔感染合理科学的预防腹腔感染合理科学的预防腹腔感染预防用药目的：收益大于代价预防用药目的：收益大于代价收益收益收益收益n n减少术后手术部位感染；减少术后手术部位感染；减少术后手术部位感染；减少术后手术部位感染；n n降低感染病死率；降低感染病死率；降低感染病死率；降低感染病死率；n n减少因感染导致的住院时间延长；减少因感染导致的住院时间延长；减少因感染导致的住院时间延长；减少因感染导致的住院时间延长；n n减低医疗开支；减低医疗开支；减低医疗开支；减低医疗开支；n n不预防其他部位感染！不预防其他部位感染！不预防其他部位感染！不预防其他
23、部位感染！代价代价代价代价n n 药物等成本；药物等成本；药物等成本；药物等成本；n n 不良反应；不良反应；不良反应；不良反应；n n 增加抗菌药物选择压力，耐药上升；增加抗菌药物选择压力，耐药上升；增加抗菌药物选择压力，耐药上升；增加抗菌药物选择压力，耐药上升；n n 人群基数大，放大成本、风险；人群基数大，放大成本、风险；人群基数大，放大成本、风险；人群基数大，放大成本、风险；自发性细菌性腹膜炎的预防SBP的预防的预防：预防性用药可增加耐药菌株所致的感染及改变：预防性用药可增加耐药菌株所致的感染及改变SBP的病的病原谱，不主张对所有肝硬化腹水抗菌药预防。原谱，不主张对所有肝硬化腹水抗菌药
24、预防。抗菌药预防抗菌药预防性应用仅限于：性应用仅限于：(1)并发上消化道出血患者。不论有无腹水，在出血最初几天都有严重并发上消化道出血患者。不论有无腹水，在出血最初几天都有严重细菌感染的危险，包括细菌感染的危险，包括SBP。曲松轻可口服。曲松轻可口服FQ A1。(2)既往多次发生既往多次发生SBP者。者。1年内再次发生年内再次发生SBP的概率是的概率是4070。预防用抗菌药减少预防用抗菌药减少SBP，改善预后，改善预后喹诺酮类为预防首选。喹诺酮类为预防首选。SBP预后较差，发生预后较差，发生SBP后后1年和年和2年的生存率年的生存率仅为仅为3050和和2530，建议，建议SBP治愈后，尽早肝脏
25、移植治愈后，尽早肝脏移植所有肝硬化腹水人院时均应行诊断腹腔穿刺术排除自发件细菌性腹膜所有肝硬化腹水人院时均应行诊断腹腔穿刺术排除自发件细菌性腹膜炎炎(SBP)。有消化道出血、休克、发热或全身炎症表现、消化道症状，以肝功能有消化道出血、休克、发热或全身炎症表现、消化道症状，以肝功能和和/或肾功能恶化、肝性脑病的者应行诊断性腹穿或肾功能恶化、肝性脑病的者应行诊断性腹穿 A1非穿孔阑尾炎预防用药非穿孔阑尾炎预防用药 J Am J Am CollColl SurgSurg 2011;213:778783 2011;213:778783预防用药的适应证预防用药的适应证污染手术；是预防用药的绝对适应症污染
26、手术；是预防用药的绝对适应症污染手术；是预防用药的绝对适应症污染手术；是预防用药的绝对适应症清洁清洁清洁清洁-污染手术；污染手术；污染手术；污染手术；清洁手术仅限于：清洁手术仅限于：清洁手术仅限于：清洁手术仅限于：pp手术范围大，时间长，污染机会增加手术范围大，时间长，污染机会增加手术范围大，时间长，污染机会增加手术范围大，时间长，污染机会增加pp重要脏器如头颅、心脏、眼内手术等重要脏器如头颅、心脏、眼内手术等重要脏器如头颅、心脏、眼内手术等重要脏器如头颅、心脏、眼内手术等pp异物植入手术；异物植入手术；异物植入手术；异物植入手术；pp高龄或免疫缺陷等高危人群患者；高龄或免疫缺陷等高危人群患者
27、；高龄或免疫缺陷等高危人群患者；高龄或免疫缺陷等高危人群患者；感染部位手术使用抗菌药物系治疗性；感染部位手术使用抗菌药物系治疗性；感染部位手术使用抗菌药物系治疗性；感染部位手术使用抗菌药物系治疗性；细菌污染细菌污染定植定植感染感染一次性用药一次性用药24 h24 h用药用药4848 72 h72 h用药用药数小时数小时从数小时从数小时到十数小时到十数小时手术预防用药时机手术预防用药时机赶在污染发生之前，赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前应在手术开始前2020 30 min30 min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达
28、开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（到有效浓度（MIC 90 MIC 90）晚不能预防）晚不能预防手术前预防用药时间手术前预防用药时间 Stone等，胃、胆道、结肠手术围手术期应用头孢唑啉的术后感染率；等，胃、胆道、结肠手术围手术期应用头孢唑啉的术后感染率；手术手术手术手术术前术前术前术前2 28h8h术前术前术前术前1h1h术后术后术后术后1 14h4h不用不用不用不用胃胃胃胃5 54 417172222胆道胆道胆道胆道3 30 09 91111结肠结肠结肠结肠6 66 615151616总计总计总计总计4 43 314141515说明术前用药可以减低术后感染率，术后用
29、药无效说明术前用药可以减低术后感染率，术后用药无效说明术前用药可以减低术后感染率，术后用药无效说明术前用药可以减低术后感染率，术后用药无效手术时间长短与用药对手术时间长短与用药对SSISSI的影响的影响ScherScher 观察观察观察观察801801例清洁例清洁例清洁例清洁-污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于3h3h，追加，追加，追加，追加1 1个剂量个剂量个剂量个剂量或用半衰期较长的抗菌药物可明显降低感染发生率或用半衰期较长的抗菌药物可明显降低感染发生率或用半衰期较长的抗菌药物可明显降低感染发生率或用半衰期较长的
30、抗菌药物可明显降低感染发生率Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:59手术时间手术时间手术时间手术时间头孢唑林头孢唑林头孢唑林头孢唑林1g 1g 单次单次单次单次头孢唑林头孢唑林头孢唑林头孢唑林1g 1g 2 2次次次次头孢替坦头孢替坦头孢替坦头孢替坦1g 1g 单次单次单次单次3h3h3h6.1%6.1%1.3%1.3%1.3%1.3%P0.05P0.05P0.05P0.05，替坦半衰期长于唑啉，替坦半衰期长于唑啉，替坦半衰期长于唑啉，替坦半衰期长于唑啉结肠、直肠手术结肠、直肠手术病原菌：肠
31、道革兰病原菌：肠道革兰病原菌：肠道革兰病原菌：肠道革兰阴性阴性阴性阴性杆菌、杆菌、杆菌、杆菌、厌氧厌氧厌氧厌氧菌菌菌菌口服（择期手术）：口服（择期手术）：口服（择期手术）：口服（择期手术）：术前术前1天分次、足剂量非吸收口服抗菌药天分次、足剂量非吸收口服抗菌药n n术前一天术前一天术前一天术前一天1:00pm1:00pm、2:00pm2:00pm和和和和11:00pm11:00pm口服新霉素口服新霉素口服新霉素口服新霉素1g1g和红霉素和红霉素和红霉素和红霉素1g1g各一次；各一次；各一次；各一次；静脉（急诊或择期）：静脉（急诊或择期）：静脉（急诊或择期）：静脉（急诊或择期）：n n头孢唑林头
32、孢唑林头孢唑林头孢唑林1-2g+1-2g+甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑0.5g iv0.5g iv；n n2 2代或代或代或代或3 3代头孢菌素代头孢菌素代头孢菌素代头孢菌素n n头霉素类；头霉素类；头霉素类；头霉素类；n n氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦3g iv3g iv；n n厄他培南厄他培南厄他培南厄他培南1g iv1g iv（不提倡）；（不提倡）；（不提倡）；（不提倡）；应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见提纲提纲n n腹腔细菌感染分类腹腔细菌感染分类腹腔细菌感染分类腹腔细菌感染分类n n腹腔感染的病原学特点腹腔感染的病原学特点
33、腹腔感染的病原学特点腹腔感染的病原学特点n n优化腹腔感染的抗菌药治疗优化腹腔感染的抗菌药治疗优化腹腔感染的抗菌药治疗优化腹腔感染的抗菌药治疗n n合理科学的预防腹腔感染合理科学的预防腹腔感染合理科学的预防腹腔感染合理科学的预防腹腔感染手术部位感染的预防手术部位感染的预防-术前：术前：n尽量缩短术前住院时间尽量缩短术前住院时间5d3d/类固醇免疫抑制剂使用n纠正水电解质不平衡、贫血、低蛋白血症、低氧血症等纠正水电解质不平衡、贫血、低蛋白血症、低氧血症等n无菌操作、洗手；皮肤呼吸道感染治愈后参加手术，无菌操作、洗手；皮肤呼吸道感染治愈后参加手术，n正确的抗菌药物预防应用；正确的抗菌药物预防应用；
34、n患者、医护人员鼻带菌者（金葡菌）的去定植；患者、医护人员鼻带菌者（金葡菌）的去定植；n正确的备皮；减少可能有创操作和距术时间正确的备皮；减少可能有创操作和距术时间n规范消毒、铺巾，合理用抗菌药物规范消毒、铺巾，合理用抗菌药物手术区域备皮与手术部位感染手术区域备皮与手术部位感染毛发稀疏部位无须剃毛；毛发稀疏部位无须剃毛；毛发稀疏部位无须剃毛；毛发稀疏部位无须剃毛；毛发稠密区必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛；毛发稠密区必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛；毛发稠密区必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛；毛发稠密区必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛；备皮方法备皮方法备
35、皮方法备皮方法 pp剃毛备皮剃毛备皮剃毛备皮剃毛备皮 5.6%5.6%5.6%5.6%pp脱毛或不去毛脱毛或不去毛脱毛或不去毛脱毛或不去毛0.6%0.6%0.6%0.6%备皮时间备皮时间备皮时间备皮时间 pp术前术前术前术前24242424小时前小时前小时前小时前 20%20%20%20%pp术前术前术前术前24242424小时内小时内小时内小时内7.1%7.1%7.1%7.1%pp术前即刻术前即刻术前即刻术前即刻 3.1%3.1%3.1%3.1%手术部位感染的预防手术部位感染的预防手术中：手术中：手术中：手术中：n n患者保温；患者保温；患者保温；患者保温；n n纠正高血糖；纠正高血糖；纠正
36、高血糖；纠正高血糖；n n熟练的手术技巧（减少创伤、缩短手术时间）；熟练的手术技巧（减少创伤、缩短手术时间）；熟练的手术技巧（减少创伤、缩短手术时间）；熟练的手术技巧（减少创伤、缩短手术时间）；n n正确放置引流；正确放置引流；正确放置引流；正确放置引流；n n严格控制手术室人员；严格控制手术室人员；严格控制手术室人员；严格控制手术室人员；n n处理污染物品；处理污染物品；处理污染物品；处理污染物品；n局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不提倡；局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不提倡；手术后措施：手术后措施：手术后措施：手术后措施：n n敷料的及时更换；敷料的及时更换；敷料的及
37、时更换；敷料的及时更换；n n术后严格无菌操作；术后严格无菌操作；术后严格无菌操作；术后严格无菌操作；2014年美国外科医师学会全国外科质量改进方案年美国外科医师学会全国外科质量改进方案ACS NSQIP：降低心胸手术感染率：降低心胸手术感染率7%-2%-1.6%方案：方案：cleanclean接触敷料前清洁手，洗必泰擦身剪毛代替剃毛鼻接触敷料前清洁手，洗必泰擦身剪毛代替剃毛鼻紫外线照射紫外线照射Leave术后留敷料术后留敷料72小时留置洗必泰小时留置洗必泰6小时小时Engaga促使患者和医务人员实施促使患者和医务人员实施SSI预防最佳实践预防最佳实践Appropriately合理应用抗菌药合理应用抗菌药Normal正常体温，正常血糖，营养丰富食物，禁烟正常体温，正常血糖，营养丰富食物，禁烟 心胸手术体外循环后尽快升温，主动升温，寒冷收缩血管阻碍氧气愈合需心胸手术体外循环后尽快升温，主动升温，寒冷收缩血管阻碍氧气愈合需要的氧气保温要的氧气保温手术部位感染的预防:术前洗必泰皂术前洗必泰皂沐浴沐浴肠道准备肠道准备 谢谢！谢谢！