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1、大疱病大疱病BulisterBulister Dermatoses Dermatoses北京协和医院皮肤科北京协和医院皮肤科 王宝玺王宝玺皮肤疱病的分类皮肤疱病的分类表皮内疱病表皮内疱病天疱疮天疱疮疱疹样天疱疮疱疹样天疱疮家族性慢性良性天疱疮家族性慢性良性天疱疮（Hailey-HaileyHailey-Hailey病）病）表皮下疱病表皮下疱病类天疱疮类天疱疮疱疹样皮炎疱疹样皮炎疤痕性类天疱疮疤痕性类天疱疮线状线状IgAIgA大疱性皮病大疱性皮病获得性大疱表皮松解症获得性大疱表皮松解症妊娠疱疹妊娠疱疹天疱疮天疱疮(Pemphigus)(Pemphigus)流行病学流行病学男女患病情况相等男女患病
2、情况相等平均发病年龄：平均发病年龄：50-6050-60岁岁病因病因不明确不明确可能因素：药物、感染、遗传等可能因素：药物、感染、遗传等发病机理发病机理是一种自身免疫性疾病是一种自身免疫性疾病表皮棘细胞间免疫球蛋白（天疱疮抗体）沉积表皮棘细胞间免疫球蛋白（天疱疮抗体）沉积血循环中存在天疱疮抗体，滴度与临床活动性相平血循环中存在天疱疮抗体，滴度与临床活动性相平行行血液透析清除循环抗体可使病情缓解血液透析清除循环抗体可使病情缓解皮内注射天疱疮抗体可制造天疱疮动物模型皮内注射天疱疮抗体可制造天疱疮动物模型天疱疮抗体可诱导培养人皮肤片棘细胞间松解天疱疮抗体可诱导培养人皮肤片棘细胞间松解免疫抑制剂治疗有
3、效免疫抑制剂治疗有效机制机制自身抗体特异性沉积在表皮棘细胞间自身抗体特异性沉积在表皮棘细胞间大量免疫球蛋白沉积产生的直接作用大量免疫球蛋白沉积产生的直接作用纤维蛋白溶酶原激活纤维蛋白溶酶原激活补体的激活补体的激活破坏细胞破坏细胞-细胞间结合蛋白质细胞间结合蛋白质分型分型寻常型天疱疮寻常型天疱疮（Pemphigus Vulgaris，PV）增殖型天疱疮增殖型天疱疮（Pemphigus Vegetans）落叶型天疱疮落叶型天疱疮（Pemphigus Foliaceus，PF）红斑型天疱疮红斑型天疱疮（Pemphigus Erythematosus）临床表现临床表现 以寻常型天疱疮为代表以寻常型天疱
4、疮为代表寻常型天疱疮寻常型天疱疮在外观正常皮肤粘膜或红斑基础上出现大疱在外观正常皮肤粘膜或红斑基础上出现大疱疱壁松弛，容易破溃结痂疱壁松弛，容易破溃结痂皮损愈合后不留疤痕皮损愈合后不留疤痕尼氏征（尼氏征（NikolskyNikolsky sign sign）阳性阳性病程：迁延、反复发作，长期不愈病程：迁延、反复发作，长期不愈症状：自觉皮损部位瘙痒、灼痛症状：自觉皮损部位瘙痒、灼痛全身表现：发热、不适、组织液丢失水电平衡全身表现：发热、不适、组织液丢失水电平衡紊乱、消耗紊乱、消耗累及部位：累及部位：全身各部位，全身各部位，以头面部、躯以头面部、躯干与四肢近端干与四肢近端为突出为突出50%50%累
5、及口、鼻、眼、外生殖器、肛门等部位粘膜累及口、鼻、眼、外生殖器、肛门等部位粘膜尼氏征阳性尼氏征阳性在水疱上挤压，疱在水疱上挤压，疱内液体向周边渗透内液体向周边渗透牵拉破溃之疱壁，牵拉破溃之疱壁，周围表皮进一步剥脱周围表皮进一步剥脱外观正常皮肤用力外观正常皮肤用力摩擦可剥脱摩擦可剥脱病理组织学检查病理组织学检查表皮内基底细胞上形成裂隙与水疱，仅表皮内基底细胞上形成裂隙与水疱，仅留一层基底细胞留一层基底细胞水疱内见棘层松解细胞，疱底可见水疱内见棘层松解细胞，疱底可见“绒绒毛毛”真皮上部嗜酸性细胞与嗜中性白细胞浸真皮上部嗜酸性细胞与嗜中性白细胞浸润润直接免疫荧光直接免疫荧光早期未形成水疱的皮损取材早
6、期未形成水疱的皮损取材棘细胞之间可见免疫球蛋白沉积棘细胞之间可见免疫球蛋白沉积主要主要是是IgGIgG，少数少数为为IgMIgM和和IgAIgA可以有补可以有补体体C3C3沉积沉积间接免疫荧光间接免疫荧光底物：兔唇、猴食道上皮底物：兔唇、猴食道上皮大部分活动期患者血液循环中存在自身抗体大部分活动期患者血液循环中存在自身抗体主要是主要是IgGIgG，个别为个别为IgMIgM，IgAIgA抗体滴度与病情活动的严重程度具有相关性。抗体滴度与病情活动的严重程度具有相关性。诊断诊断临床表现：松弛性大疱，尼氏征阳性临床表现：松弛性大疱，尼氏征阳性病理组织学特征：表皮内下方水疱病理组织学特征：表皮内下方水疱
7、落叶型天疱疮落叶型天疱疮临床特点：临床特点：疱壁极薄，容易破溃疱壁极薄，容易破溃常见红斑和糜烂面上结痂、脱屑常见红斑和糜烂面上结痂、脱屑尼氏征阳性尼氏征阳性好发于头面部、躯干，逐渐扩大到全身好发于头面部、躯干，逐渐扩大到全身口腔粘膜损害较少，易累及毛发、甲口腔粘膜损害较少，易累及毛发、甲组织病理特点组织病理特点水疱发生在颗粒层及其下方，形成刺细胞松解、水疱发生在颗粒层及其下方，形成刺细胞松解、裂隙与大疱裂隙与大疱陈旧皮损角化过度、角化不全、棘层肥厚、乳陈旧皮损角化过度、角化不全、棘层肥厚、乳头瘤样增生头瘤样增生颗粒层内棘细胞松解形成角化不良的谷粒细胞颗粒层内棘细胞松解形成角化不良的谷粒细胞真皮
8、内嗜酸性白细胞较多的炎症细胞浸润真皮内嗜酸性白细胞较多的炎症细胞浸润增殖型天疱疮增殖型天疱疮寻常型天疱疮侵犯皱摺部位皮肤的特殊表现寻常型天疱疮侵犯皱摺部位皮肤的特殊表现临床特点：临床特点：好发生在脂溢部位好发生在脂溢部位头面部、腋下、肚脐窝、胸背部、外阴与腹股沟头面部、腋下、肚脐窝、胸背部、外阴与腹股沟皮损特点：皮损特点：疱壁极薄，容易破溃，形成糜烂面和乳头状增生疱壁极薄，容易破溃，形成糜烂面和乳头状增生红斑型天疱疮红斑型天疱疮临床特点：临床特点：好发部位：好发部位：头部、面部前额、两颊、耳壳，上胸部、腋窝。四头部、面部前额、两颊、耳壳，上胸部、腋窝。四肢较少肢较少皮损特点：皮损特点：类似红斑
9、狼疮，红斑上有脂性鳞屑、结痂类似红斑狼疮，红斑上有脂性鳞屑、结痂实验室特点：实验室特点：血清中存在天疱疮抗体、抗核抗体血清中存在天疱疮抗体、抗核抗体表皮棘细胞间表皮棘细胞间IgGIgG和和C3C3沉积沉积面部红斑面部红斑BMZBMZ存在存在IgGIgG和和C3C3线状沉积线状沉积天疱疮的分型天疱疮的分型经典分型：经典分型：寻常型、落叶型、红斑型、增殖型寻常型、落叶型、红斑型、增殖型最新分型最新分型寻常型天疱疮寻常型天疱疮增殖型天疱疮：局限型增殖型天疱疮：局限型药物诱导型药物诱导型落叶型天疱疮落叶型天疱疮红斑型天疱疮：局限型红斑型天疱疮：局限型FogoFogo selvagemselvagem：
10、局部流行型局部流行型药物诱导型药物诱导型副肿瘤型天疱疮副肿瘤型天疱疮IgA天疱疮？天疱疮？鉴别诊断鉴别诊断类天疱疮类天疱疮疱疹样皮炎疱疹样皮炎重症多形红斑重症多形红斑治疗治疗首选治疗首选治疗糖皮质激素糖皮质激素根据病情的严重程度选择剂量根据病情的严重程度选择剂量起始剂量泼尼松起始剂量泼尼松1mg/1mg/公斤体重公斤体重日日病情未控制按病情未控制按50%50%幅度加量，直至控制病情幅度加量，直至控制病情病情平稳病情平稳2 2周后逐渐减量周后逐渐减量常用药物：常用药物：强的松与强的松龙：口服强的松与强的松龙：口服氢化可的松：用于急性期迅速控制病情氢化可的松：用于急性期迅速控制病情甲基强的松龙：口
11、服或静脉给药甲基强的松龙：口服或静脉给药并发症的治疗并发症的治疗主要为使用大剂量激素引起的并发症主要为使用大剂量激素引起的并发症感染：肺部感染，皮肤感染感染：肺部感染，皮肤感染类固醇糖尿病类固醇糖尿病类固醇性高血压类固醇性高血压消化性溃疡与消化到出血消化性溃疡与消化到出血精神症状精神症状次选治疗次选治疗主要选用的免疫抑制性药物主要选用的免疫抑制性药物硫唑嘌呤：硫唑嘌呤：50mg50mg，每日每日2 23 3次。次。吗替麦考酚酯（吗替麦考酚酯（MycophenolateMycophenolate MofetilMofetil）:2g/:2g/日日其它免疫抑制性药物其它免疫抑制性药物环磷酰胺：环磷
12、酰胺：200mg200mg，隔日一次，静脉注射。隔日一次，静脉注射。氨甲喋呤：氨甲喋呤：10-25mg10-25mg，iviv，每周一次。每周一次。雷公藤多甙：雷公藤多甙：20mg20mg，每日每日3 3次。次。使用免疫抑制剂的指针：使用免疫抑制剂的指针：单独使用较大剂量糖皮质激素不能够控制病情，增单独使用较大剂量糖皮质激素不能够控制病情，增加剂量受限加剂量受限存在长时间应用大剂量使用激素的禁忌症，如近期存在长时间应用大剂量使用激素的禁忌症，如近期感染、严重的糖尿病、高血压等感染、严重的糖尿病、高血压等使用激素病情得到控制，但是需要很高的维持剂量，使用激素病情得到控制，但是需要很高的维持剂量，
13、减量困难。减量困难。其它治疗其它治疗辅助用药：补充钙、钾等电解质，纠正水、辅助用药：补充钙、钾等电解质，纠正水、电解质紊乱电解质紊乱补充蛋白质、维生素及热量补充蛋白质、维生素及热量病情控制后定期随诊，调整药物剂量，及时病情控制后定期随诊，调整药物剂量，及时控制合并症与并发症控制合并症与并发症局部治疗局部治疗清洁治疗：清洁治疗：1 1：80008000高锰酸钾溶液泡浴，清高锰酸钾溶液泡浴，清除分泌物、结痂及微生物除分泌物、结痂及微生物使用扑粉、膏剂、油剂等保护皮肤和口腔、使用扑粉、膏剂、油剂等保护皮肤和口腔、眼睛、外阴等粘膜眼睛、外阴等粘膜防治感染。防治感染。类天疱疮类天疱疮发病机制：发病机制：
14、皮肤基底带的类天疱疮抗原性质改变皮肤基底带的类天疱疮抗原性质改变机体免疫细胞激活并产生抗基底带抗体机体免疫细胞激活并产生抗基底带抗体形成的抗原形成的抗原-抗体复合物，激活补体抗体复合物，激活补体介质释放、细胞趋化、细胞溶酶体酶释放等介质释放、细胞趋化、细胞溶酶体酶释放等基底膜带中连接表皮与真皮的结构受破坏基底膜带中连接表皮与真皮的结构受破坏病因与发病机理病因与发病机理诊断诊断临床表现临床表现正常皮肤粘膜或红斑上大疱形成，疱壁紧张，尼氏正常皮肤粘膜或红斑上大疱形成，疱壁紧张，尼氏征（征（NikolskyNikolsky sign sign）阴性阴性皮损主要分布在四肢、腋下、腰际、下腹部等屈侧皮损
15、主要分布在四肢、腋下、腰际、下腹部等屈侧面，严重时可以泛发全身，并累及口、鼻部位粘膜面，严重时可以泛发全身，并累及口、鼻部位粘膜病情迁延，反复发作，长期不愈病情迁延，反复发作，长期不愈多发生在老年患者多发生在老年患者自觉皮损处瘙痒，可伴有发热、不适等全身自觉皮损处瘙痒，可伴有发热、不适等全身症状。症状。大疱性类天疱疮：大疱性类天疱疮：疱壁紧张性大疱，疱壁紧张性大疱，尼氏征阴性尼氏征阴性可见血疱可见血疱辅助检查辅助检查病理组织学检查：表皮下大疱形成，真皮内嗜酸性病理组织学检查：表皮下大疱形成，真皮内嗜酸性粒细胞浸润。粒细胞浸润。直接免疫荧光检查直接免疫荧光检查：IgGIgG或或C3C3沿皮肤基底
16、带沉积，沿皮肤基底带沉积，部分患者部分患者有有IgMIgM、IgAIgA，IgEIgE和和IgDIgD线状沉积。线状沉积。间接免疫荧光检查：部分患者循环中检测到抗间接免疫荧光检查：部分患者循环中检测到抗基底基底膜膜IgGIgG抗体，少数患者抗体，少数患者为为IgEIgE或或IgAIgA。抗体滴度与病抗体滴度与病情严重程度不成正比。情严重程度不成正比。类天疱疮：表皮下大疱，内有嗜酸细胞浸润类天疱疮：表皮下大疱，内有嗜酸细胞浸润类天疱疮：皮肤基底膜带类天疱疮：皮肤基底膜带IgGIgG沉积沉积鉴别诊断鉴别诊断疤痕性类天疱疮疤痕性类天疱疮获得性大疱表皮松解症获得性大疱表皮松解症妊娠疱疹妊娠疱疹线状线状
17、IgAIgA大疱性皮病大疱性皮病大疱性红斑狼疮等大疱性红斑狼疮等治疗治疗首选治疗首选治疗糖皮质激素糖皮质激素：根据病情的严重程度选择剂量，个体差异较大，根据病情的严重程度选择剂量，个体差异较大，其始剂量其始剂量0.50.51mg/1mg/公斤体重公斤体重日日根据病情需要递增剂量，直至控制病情根据病情需要递增剂量，直至控制病情病情控制后逐渐减少剂量。病情控制后逐渐减少剂量。氨苯砜（氨苯砜（DDSDDS）：50mg50mg，每日每日2 23 3次。次。局部治疗与并发症的治疗局部治疗与并发症的治疗：与：与“天疱疮天疱疮”相相似似次选治疗次选治疗磺胺吡啶：磺胺吡啶：100mg100mg200mg200mg，每日每日3 3次。次。免疫抑制药物：参见免疫抑制药物：参见“天疱疮天疱疮”节。节。