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1、 水疱大疱性皮肤病水疱大疱性皮肤病 西安交通大学第二医院西安交通大学第二医院皮肤疱病的分类皮肤疱病的分类n表皮内疱病表皮内疱病n天疱疮天疱疮n疱疹样天疱疮疱疹样天疱疮n家族性慢性良性天疱疮（家族性慢性良性天疱疮（Hailey-HaileyHailey-Hailey病）病）n表皮下疱病表皮下疱病n类天疱疮类天疱疮n疱疹样皮炎疱疹样皮炎n疤痕性类天疱疮疤痕性类天疱疮n线状线状IgAIgA大疱性皮病大疱性皮病n获得性大疱表皮松解症获得性大疱表皮松解症n妊娠疱疹妊娠疱疹天疱疮pemphigusn是一组累及皮肤和粘膜的自身免疫性表是一组累及皮肤和粘膜的自身免疫性表皮内大疱病皮内大疱病n薄壁，松弛易破的大
2、疱薄壁，松弛易破的大疱n组织病理为棘层松解所致的表皮内水疱组织病理为棘层松解所致的表皮内水疱n免疫病理显示角质形成细胞间免疫病理显示角质形成细胞间IgG,IgA,IgM,C3网状沉积网状沉积n血清中存在针对桥粒成分的天疱疮抗体血清中存在针对桥粒成分的天疱疮抗体分型分型n寻常型天疱疮寻常型天疱疮（Pemphigus Vulgaris，PV）n增殖型天疱疮（增殖型天疱疮（Pemphigus Vegetans）n落叶型天疱疮落叶型天疱疮（Pemphigus Foliaceus，PF）n红斑型天疱疮（红斑型天疱疮（Pemphigus Erythematosus）寻常型天疱疮寻常型天疱疮n在外观正常皮肤
3、粘膜或红斑基础上出现大疱在外观正常皮肤粘膜或红斑基础上出现大疱n疱壁松弛，容易破溃结痂疱壁松弛，容易破溃结痂n皮损愈合后不留疤痕皮损愈合后不留疤痕n尼氏征（尼氏征（NikolskyNikolsky sign sign）阳性阳性累及部位：累及部位：全身各部位，全身各部位，以头面部、躯以头面部、躯干与四肢近端干与四肢近端为突出为突出尼氏征 +NikolskyNikolsky sign sign 寻常性天疱疮Pemphigus vulgares临临 床床&病病 理理寻常性天疱疮寻常性天疱疮Pemphigus vulgares临 床&病 理棘层松懈棘层松懈acantholysis临临 床床&病病 理理
4、棘层松解细胞棘层松解细胞Tzanck cell增殖性天疱疮增殖性天疱疮(pemphigus vegetans)n本病与寻常性天疱疮属于同一类型，为一种以增殖为特点的天疱疮。临 床&病 理增殖性天疱疮增殖性天疱疮Pemphigus vegetans临 床&病 理增殖性天疱疮增殖性天疱疮Pemphigus vegetans落叶性天疱疮(pemphigus foliaceus)n本本型型天天疱疱疮疮疱疱壁壁极极薄薄，临临床床上上呈呈剥剥脱脱性性皮炎改变。皮炎改变。落叶性天疱疮(pemphigus foliaceus)落叶性天疱疮(pemphigus foliaceus)落叶性天疱疮(pemphigu
5、s foliaceus)红斑性天疱疮(pemphigus erythematosusn本病是落叶性天疱疮的轻型。本病是落叶性天疱疮的轻型。n n 红斑性天疱疮红斑性天疱疮(pemphigus erythematosus红斑性天疱疮红斑性天疱疮(pemphigus erythematosus红斑性天疱疮红斑性天疱疮(pemphigus erythematosus病理组织学检查病理组织学检查n表皮内基底细胞上形成裂隙与水疱，仅表皮内基底细胞上形成裂隙与水疱，仅留一层基底细胞留一层基底细胞n水疱内见棘层松解细胞，疱底可见水疱内见棘层松解细胞，疱底可见“绒绒毛毛”n真皮上部嗜酸性细胞与嗜中性白细胞浸真
6、皮上部嗜酸性细胞与嗜中性白细胞浸润润临临 床床&病病 理理红斑性天疱疮红斑性天疱疮Pemphigus erythematosus疱疹样天疱疮疱疹样天疱疮(herpetiform pemphigus)n其其临临床床症症状状像像疱疱疹疹样样皮皮炎炎,而而组组织织病病理理为为表表皮皮内内疱疱,故故称称之之为为疱疱疹疹样样天天疱疱疮疮,可可能为天疱疮的亚型。能为天疱疮的亚型。n n 疱疹样天疱疮疱疹样天疱疮(herpetiform pemphigus)疱疹样天疱疮疱疹样天疱疮(herpetiform pemphigus)疱疹样天疱疮疱疹样天疱疮(herpetiform pemphigus)天疱疮治疗的
7、现状天疱疮治疗的现状 天疱疮是皮肤科常见的住院病种之一，患者的病情轻重和对药物的治疗反应个体差异很大，重症患者可危及生命。已发表的有关天疱疮治疗的文献，随机双盲对照试验较少，药物治疗常为联合治疗，给评价单一药物的疗效带来困难，对照常为药物使用的前后对照或历史对照，因此治疗本病的最佳方案尚未确定。本文结合国内外文献，对天疱疮的治疗现状作一讨论。n减量：重症患者从开始减量到减至40mg左右，约需4-6个月，减至20mg约需12-16个月（朱学骏等，重症天疱疮21例治疗分析，临床皮肤科杂志，2003）。n服药时间：平均4-5年。2.冲击疗法：适于重症患者对常规疗法无效的病例。甲强龙1g/d3-5天；
8、改良冲击疗法：甲强龙300-400mg/第1d，200-300mg/第2d，100-200mg/第3d。3.注意和预防糖皮质激素副作用辅助药物（Adjuvant drugs）1.免疫抑制剂 硫唑嘌呤（AZP）n 常与糖皮质激素联合应用（a well-established choice as an adjuvant drug for pemphigus,BJD 2003）。轻症患者可考虑单独应用。n 毒性低于环磷酰胺,疗效亦稍差n 起效慢：4-6周n 剂量：100mg/d，或2.5mg/kg/d,大剂量3-4mg/kg/d（只有口服制剂）环磷酰胺（CTX）可有效减少自身抗体合成,对本病极为有效
9、n口服治疗：可考虑作为硫唑嘌呤的替代治疗。剂量：1.5-2.5 mg/kg/d 环磷酰胺口服在胃肠道吸收常不规则而影响效果，且副作用较静脉给药大。n静脉注射：200mg/2d静脉滴注（本科住院患者常用）n静脉冲击：400-600mg/次，qwn环磷酰胺与地塞米松或甲强龙冲击治疗：地塞米松100mg/d或强龙500-1000mg/d3天 环磷酰胺500mg/次，1次/月（1984年印度报道）在重症或难治性病例可考虑应用，但不宜重复使用。n环磷酰胺副作用：除免疫抑制剂常见的副作用外，应注意不育、出血性膀胱炎。甲氨喋呤（MTX）n1960s-1970s，认为MTX可引起寻常型天疱疮病死率增加，因此不
10、常用于天疱疮治疗。n新近报道，9例对糖皮质激素不敏感的天疱疮患者应用MTX，平均12mg/w，取得疗效，无明显不良反应，6名患者在6月内彻底停用激素（Smith TJ,Bystryn JC.Arch Dermatol 1999）nMTX could be considered as an adjuvant drug if more established drugs cannot be used.(BJD,2003)nMTX 在患者应用大剂量激素时不能应用，否则可引起严重感染如败血症（Jean-Claude Bystryn et.al.lancet 2005）n给药方法：口服2.5-5mg/次
11、，1次/12h，36小时内共服3次作为每周剂量；肌注10-20 mg/次，1次/周。住院患者使用MTX最好静脉滴注，因为口服吸收仅有60左右；静脉给药完全吸收，不经过门脉系统，对肝损害小。朱学骏等提出重症天疱疮的推荐治疗，供参考（临床皮肤科杂志，2003）。根据所在科室近年来的经验，提出对重症天疱疮的推荐治疗：可以首剂量泼尼松80 mg/d，3-5d无效应增至120 mg/d，或采用甲泼尼龙240-500 mg/d冲击，连续3d，建议口服泼尼松的用量一般不超过120 mg/d。开始即以甲泼尼龙冲击，500 mg/d，共3d。这尤其适于有大片状糜烂面或突然停药大面积复发的病例。治疗开始就合并使用
12、MTX 10-20 mg，肌肉注射，每周1次。连续6-8次。对皮质类固醇不敏感或有严重禁忌证者可用静脉内注射免疫球蛋白（朱学骏等，2003）。骁悉（Mycophenolate Mofetil，MMF,霉酚酸酯）n1997年报告应用于天疱疮的治疗。nEnk等（1999）使用骁悉治疗12例经糖皮质激素和硫唑嘌呤治疗后复发的患者，使用骁悉（2g/d）和泼尼松尼（2mg/kg/d）11例有效，使用骁悉8周内皮损完全消退。n适应症：a.不能使用硫唑嘌呤和环磷酰胺的患者；b.难治性病例n剂量：3545 mg/kg/d，分2次给药n优点：与其它免疫抑制剂相比，毒副作用小，患者耐受性好，安全性高。(140元/
13、2g)环孢菌素：疗效不确切，副作用大，价格高，不推荐用于天疱疮治疗。2.静脉大剂量丙种球蛋白治疗（Intravenous immunoglobulin,IVIG）n90年代试用于天疱疮治疗。Ahmed等（2001）治疗21例顽固天疱疮病例，使用IVIG2g/kg/3d，一月一次，平均45月后有明显疗效，平均给予IVIG 18次（14-34次）。另有报道，部分患者起效快，1-2周起效。n适应症：作为辅助、维持治疗，用于a.传统治疗失败；b.传统治疗有严重副作用或并发症、禁忌症。n剂量：0.4 g/kg/d5d或10g/d3d(170元/2.5g)3.血浆置换 70年代末期试用于天疱疮治疗，80年
14、代的研究报道较多。目前正在被大剂量静脉丙球治疗所取代。n适应症：n不推荐作为新发病例的常规治疗n可考虑用于难治病例（与糖皮质激素和免疫抑制剂联合应用）n用法：血浆置换每次2L，每周3次。4.氨苯砜（DDS）治疗天疱疮的报道很少，难以确定其疗效，尚无证据支持推荐其应用于寻常型天疱疮治疗。有报道单用DDS治疗落叶型天疱疮有效。5.四环素/烟酰胺 可作为轻型天疱疮患者的辅助治疗（四环素2g/d烟酰胺2g/d或美满霉素100-150 mg/d烟酰胺1.6g/d）。6.体外光化学疗法 资料较少，对传统治疗失败的顽固病例可考虑应用。7.金制剂 可用于常规辅助治疗不能应用的患者。疗效不一,过敏发生率达25%
15、,如肾炎及肺超敏,现少用 另外，对中、重症患者，由于有大片糜烂面，常继发感染，应给予抗生素治疗，并应注意其它感染的可能性。正在试验的其它治疗方法1.抗CD20单克隆抗体：Rituximab抑制B细胞2.静脉注射大剂量桥粒芯蛋白3多肽（desmoglein 3 peptide）：诱导耐受外用治疗：保护创面、预防感染、减轻疼痛。1.对小面积皮损可用0.1利凡诺、复方硫酸铜溶液湿敷，维氏油纱布外敷。2.对皮损面积较大，结痂及渗液较多者可用0.1新洁尔灭或高锰酸钾溶液清洗创面，用维氏油纱布或消毒凡士林纱布外敷创面，有条件者可行暴露疗法。3.对粘膜损害可用1双氧水、中药双花水等嗽口，亦可行查办损内糖皮质
16、激素注射治疗。寻常型天疱疮治疗指南（英国皮肤科杂志,2003）治疗方法治疗方法推荐等级推荐等级口服糖皮质激素口服糖皮质激素A A糖皮质激素静脉冲击糖皮质激素静脉冲击C C硫唑嘌呤硫唑嘌呤B B口服环磷酰胺口服环磷酰胺B B环磷酰胺与地塞米松环磷酰胺与地塞米松B B或甲强龙冲击治疗或甲强龙冲击治疗骁悉骁悉B B金制剂金制剂B/CB/C甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTXMTX）C C环孢菌素环孢菌素C C四环素烟酰胺四环素烟酰胺C C氨苯砜氨苯砜C CIVIGIVIGB B血浆置换血浆置换C C体外光化学方法体外光化学方法B B推推 荐荐 等等 级级A AThere is good evidence to
17、 There is good evidence to support the use of the support the use of the procedure.procedure.足够证据推荐应用足够证据推荐应用B BThere is fair evidence to There is fair evidence to support the use of the support the use of the procedure.procedure.相当证据推荐应用相当证据推荐应用C CThere is poor evidence to There is poor evidence to
18、 support the use of the support the use of the procedure.procedure.推荐应用的证据不足推荐应用的证据不足D DThere is fair evidence to There is fair evidence to support the rejection of the support the rejection of the use of the procedure.use of the procedure.E EThere is good evidence to There is good evidence to suppo
19、rt the rejection of the support the rejection of the use of the procedure.use of the procedure.天疱疮预后天疱疮预后 Bystryn J-C等报道等报道,诊断后诊断后2年年.5年年.10年年的完全长期缓解率分别为的完全长期缓解率分别为25%.50%.75%(无内用无内用治疗无皮损持续治疗无皮损持续6个月或以上个月或以上)死亡率死亡率 5%4.816.7%,19911996,华山医院华山医院 大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid)n为多见于老年人的自身免疫性疾病。为多见于老年人的自身免疫性疾病。n n 大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid)大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid)类天疱疮：表皮下大疱，内有嗜酸细胞浸润类天疱疮：表皮下大疱，内有嗜酸细胞浸润