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1、大疱性皮肤病临床诊治ABCD 大疱性皮肤病（大疱性皮肤病（bullous dermatosis）是指是指一组发生在皮肤粘膜以一组发生在皮肤粘膜以大疱大疱为基本损害的皮为基本损害的皮肤病。肤病。第一节第一节 天天 疱疱 疮疮天疱疮（天疱疮（pemphigus）是一组累及皮肤和粘是一组累及皮肤和粘膜的自身免疫性膜的自身免疫性表皮内表皮内大疱病大疱病共同的特征有共同的特征有（1 1）大疱壁很薄、松弛、容易破裂；）大疱壁很薄、松弛、容易破裂；（2 2）组织病理为棘层松解所致的表皮内水疱；）组织病理为棘层松解所致的表皮内水疱；（3 3）免疫病理显示角质形成细胞间）免疫病理显示角质形成细胞间IgG、IgA
2、、IgM或或C3网状沉积。网状沉积。血清中存在针对桥粒成分的天疱疮抗体血清中存在针对桥粒成分的天疱疮抗体。大疱是怎样形成的大疱是怎样形成的从二十世纪从二十世纪6060年代现代免疫学取得了重大进展，一年代现代免疫学取得了重大进展，一位医学生位医学生Jordon在微生物学家在微生物学家Bentner指导下，指导下，于于19651965年发表论文指出天疱疮患者的血清中存在有年发表论文指出天疱疮患者的血清中存在有抗棘细胞间物质的自身抗体，即天疱疮抗体抗棘细胞间物质的自身抗体，即天疱疮抗体19671967年他又首先发现大疱性类天疱疮患者的血清中年他又首先发现大疱性类天疱疮患者的血清中存在着抗基底膜带抗体
3、存在着抗基底膜带抗体研究结果表明：大疱性皮肤病患者的血清中均存在研究结果表明：大疱性皮肤病患者的血清中均存在有自身抗体，从而确定这一组疾病为自身免疫性疾有自身抗体，从而确定这一组疾病为自身免疫性疾病。病。八十年代开始八十年代开始,大疱性皮肤病的研究从自身抗体转向自身抗原，大疱性皮肤病的研究从自身抗体转向自身抗原，从而进入了基因水平的研究，并发现天疱疮抗原为桥粒芯蛋白。从而进入了基因水平的研究，并发现天疱疮抗原为桥粒芯蛋白。寻常型天疱疮抗原主要是桥粒芯糖蛋白寻常型天疱疮抗原主要是桥粒芯糖蛋白3 3（DG3），），而落叶型天而落叶型天疱疮抗原为桥粒芯糖蛋白疱疮抗原为桥粒芯糖蛋白1(1(DG1)。天
4、疱天疱疮抗体抗体角角质形形成成细胞胞表面抗表面抗原原细胞胞释放放纤维蛋白蛋白酶原激活原激活物物纤维蛋白蛋白酶系系统活化活化导致致细胞胞间粘粘合物合物质降解降解引起表皮棘引起表皮棘层细胞松解胞松解发病机理发病机理细胞破坏胞破坏形成大疱形成大疱补体体寻常型、增殖型常型、增殖型落叶型、落叶型、红斑型斑型疱疹疱疹样天疱天疱疮根据教学大纲的要求仅介绍其根据教学大纲的要求仅介绍其中的五种类型中的五种类型（一）寻常型天疱疮（一）寻常型天疱疮 是最常见的一型，是最常见的一型，好发年龄：中年人，儿童罕见。好发年龄：中年人，儿童罕见。好发部位：口腔、胸背部、头颈部，严重者可泛发好发部位：口腔、胸背部、头颈部，严重
5、者可泛发全身。约全身。约60%60%的患者初发损害在口腔粘膜，表现为的患者初发损害在口腔粘膜，表现为水疱和糜烂。水疱和糜烂。4646个月后才发生皮肤损害。个月后才发生皮肤损害。皮损特点皮损特点：表现为外观正常皮肤上发生水疱或大：表现为外观正常皮肤上发生水疱或大疱，或在红斑的基础上出现浆液性大疱，疱壁薄，疱，或在红斑的基础上出现浆液性大疱，疱壁薄，尼氏征阳性。尼氏征阳性。大疱松弛易破，形成糜烂面，渗液较多，部分可结大疱松弛易破，形成糜烂面，渗液较多，部分可结痂，若继发感染则伴有难闻臭味，如不及时给予有痂，若继发感染则伴有难闻臭味，如不及时给予有效的治疗，皮损不断扩展，大量体液丢失，发生低效的治疗
6、，皮损不断扩展，大量体液丢失，发生低蛋白血症，并发感染、败血症而危及生命蛋白血症，并发感染、败血症而危及生命治疗治疗 1 1、一般治疗、一般治疗给予高蛋白、高维生素饮食，注意给予高蛋白、高维生素饮食，注意纠正水、电解质平衡。全身衰竭者应给予适量的血纠正水、电解质平衡。全身衰竭者应给予适量的血浆白蛋白、少量多次输血或血浆。浆白蛋白、少量多次输血或血浆。2 2、糖皮质激素、糖皮质激素美国皮肤组织病理学家美国皮肤组织病理学家Lever与与19581958年首先用于天疱疮的治疗，是治疗本病的首选年首先用于天疱疮的治疗，是治疗本病的首选药物，主要作用是抑制天疱疮抗体的产生。诊断一药物，主要作用是抑制天疱
7、疮抗体的产生。诊断一旦确立则应及早应用，开始的剂量要足够，以尽快旦确立则应及早应用，开始的剂量要足够，以尽快控制病情。控制病情。用量：主要根据天疱疮类型、皮损的范围、粘膜有用量：主要根据天疱疮类型、皮损的范围、粘膜有无损害、天疱疮抗体的滴度。无损害、天疱疮抗体的滴度。一般来说，寻常型、增殖型用量要大，落叶型与红一般来说，寻常型、增殖型用量要大，落叶型与红斑型的用量相对较小。以泼尼松来计算斑型的用量相对较小。以泼尼松来计算对皮损面积小于体表面积对皮损面积小于体表面积10%10%的轻症患者给予的轻症患者给予30403040mg/d；对皮损面积占体表面积对皮损面积占体表面积30%30%左右的患者给予
8、左右的患者给予60806080mg/d；对皮损面积占体表面积对皮损面积占体表面积50%50%以上的重症患者给予以上的重症患者给予8010080100mg/d。对泛发性寻常型天疱疮患者，当每日口服大剂量激对泛发性寻常型天疱疮患者，当每日口服大剂量激素（素（100200100200mg/d泼尼松）有困难时，可静脉滴注泼尼松）有困难时，可静脉滴注相应量氢化可的松或甲基泼尼松龙、地塞米松相应量氢化可的松或甲基泼尼松龙、地塞米松给药后密切观察病情变化。如给药后密切观察病情变化。如3535日后，仍有新水日后，仍有新水疱出现，应立即增加剂量的疱出现，应立即增加剂量的1/31/21/31/2，直至无新的，直至
9、无新的水疱出现，且原有皮疹开始消退，维持水疱出现，且原有皮疹开始消退，维持1212周，然周，然后逐渐减量后逐渐减量冲击治疗冲击治疗：少数患者血清中含有高滴度自身抗体，：少数患者血清中含有高滴度自身抗体，对糖皮质激素常规治疗无反应，可选用糖皮质激素对糖皮质激素常规治疗无反应，可选用糖皮质激素冲击治疗。如用甲基泼尼松龙每日冲击治疗。如用甲基泼尼松龙每日1 1g静滴，连用静滴，连用3535日后，改服泼尼松日后，改服泼尼松4040mg/d。3 3、免疫抑制剂、免疫抑制剂主要是作为糖皮质激素的联合用主要是作为糖皮质激素的联合用药，能提高疗效，减少大剂量激素的副作用。药，能提高疗效，减少大剂量激素的副作用
10、。可选用雷公藤多甙，可选用雷公藤多甙，30603060mg/d；硫唑嘌呤硫唑嘌呤2323mg/kg.d，口服口服环磷酰胺环磷酰胺1212mg/kg.d,口服或口服或2424mg/kg静脉给药，静脉给药，隔日一次，总量均为隔日一次，总量均为6-86-8g为一疗程；为一疗程；环磷酰胺冲击治疗：环磷酰胺冲击治疗：812812mg/kg.d连续连续2 2天，每周天，每周1 1次，总量不超过次，总量不超过150150mg/kg甲氨碟呤甲氨碟呤10251025mg，每周一次；每周一次；环孢素环孢素5858mg/kg.d，分分2 2次口服，病情改善后改为次口服，病情改善后改为2323mg/kg.d，持续持续
11、1-21-2年年;应用免疫抑制药物，要密切注意其副作用，如胃肠应用免疫抑制药物，要密切注意其副作用，如胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能异常等。道反应、骨髓抑制、肝肾功能异常等。4 4、对大剂量激素治疗及与免疫抑制联合治疗不能、对大剂量激素治疗及与免疫抑制联合治疗不能控制的患者。控制的患者。血浆置换疗法：可以快速减少患者血清中抗体水平，血浆置换疗法：可以快速减少患者血清中抗体水平，每次每次33.533.5升，每周升，每周3 3次，连续次，连续2 2周。但停止治疗后周。但停止治疗后有反跳现象有反跳现象。大剂量丙种球蛋白冲击疗法：可以加速自身抗体的分解代谢，大剂量丙种球蛋白冲击疗法：可以加速自身抗体的
12、分解代谢，安全性高。但有两个缺点：安全性高。但有两个缺点：（1 1）价格昂贵，国外的治疗价格，每个疗程）价格昂贵，国外的治疗价格，每个疗程1200012000美元，每月重美元，每月重复一次；复一次；（2 2）反复应用会失去疗效。）反复应用会失去疗效。骨髓干细胞移植治疗重症天疱疮获得成功骨髓干细胞移植治疗重症天疱疮获得成功5 5、抗感染治疗：天疱疮并发细菌、真菌感染相当、抗感染治疗：天疱疮并发细菌、真菌感染相当常见，尤其是细菌感染，是天疱疮患者死亡的主要常见，尤其是细菌感染，是天疱疮患者死亡的主要原因之一，必须密切注意，及时选用足量有效的抗原因之一，必须密切注意，及时选用足量有效的抗生素。生素。
13、66、局部治疗、局部治疗给予积极有效的护理，对损害广泛者应给予暴露给予积极有效的护理，对损害广泛者应给予暴露疗法。用疗法。用1 1：80008000高猛酸钾溶液清洗创面，合并感染者选用有效高猛酸钾溶液清洗创面，合并感染者选用有效的抗生素软膏。口腔粘膜糜烂者，可用的抗生素软膏。口腔粘膜糜烂者，可用10%10%的甘草水或多贝液漱的甘草水或多贝液漱口，外涂口，外涂2.5%2.5%金霉素甘油或碘甘油。金霉素甘油或碘甘油。预后：预后：在在2020世纪世纪5050年代（无口服糖皮质激素），本病的年代（无口服糖皮质激素），本病的2 2年、年、5 5年死亡年死亡率分别为率分别为50%50%、100%100%，
14、衰弱、电解质及蛋白质丢失，脓毒血症是，衰弱、电解质及蛋白质丢失，脓毒血症是死亡的原因。死亡的原因。目前，死亡率为目前，死亡率为5%-10%5%-10%，免疫抑制治疗的并发症几乎是唯一的，免疫抑制治疗的并发症几乎是唯一的死亡原因。死亡原因。第二节第二节 大疱性类天疱疮大疱性类天疱疮 大疱性类天疱疮（大疱性类天疱疮（bullous pemphigoid,BP）是是一种自身免疫性一种自身免疫性表皮下表皮下大疱病大疱病19531953年美国著名的皮肤病理学家年美国著名的皮肤病理学家Lever教授首次提教授首次提出大疱性类天疱疮的概念。出大疱性类天疱疮的概念。病因与发病机制病因与发病机制 大疱性类天疱疮
15、也是一种自身免疫疾病。患者血清大疱性类天疱疮也是一种自身免疫疾病。患者血清中存在有抗基底膜带的自身抗体，免疫电镜显示这中存在有抗基底膜带的自身抗体，免疫电镜显示这种抗体结合在基底膜带的透明板种抗体结合在基底膜带的透明板在补体的参与下趋化白细胞并释放蛋白水解酶，导在补体的参与下趋化白细胞并释放蛋白水解酶，导致表皮下水疱形成。致表皮下水疱形成。临床表现临床表现 好发年龄：好发年龄：5050岁以上的中老年人。岁以上的中老年人。好发部位：躯干、四肢伸侧、腋窝和腹股沟，约好发部位：躯干、四肢伸侧、腋窝和腹股沟，约10%35%10%35%的病例出现口腔粘膜损害。的病例出现口腔粘膜损害。皮损特点皮损特点：在
16、外观正常的皮肤上或红斑的基础上发生水疱或大疱，：在外观正常的皮肤上或红斑的基础上发生水疱或大疱，疱壁较厚、紧张、呈半球状，直径约疱壁较厚、紧张、呈半球状，直径约1212cm。尼氏征阴性。尼氏征阴性。有的患者开始表现为风团样、湿疹皮炎样或水肿性有的患者开始表现为风团样、湿疹皮炎样或水肿性红斑红斑组织病理和免疫病理组织病理和免疫病理 表皮下水疱是本病的特征，疱腔内有嗜酸性粒细胞。表皮下水疱是本病的特征，疱腔内有嗜酸性粒细胞。真皮乳头血管周围有嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、中真皮乳头血管周围有嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润性粒细胞浸润免疫病理示基底膜带免疫病理示基底膜带IgG和（或）和（或）C3沉
17、积。皮肤间接免疫荧沉积。皮肤间接免疫荧光检查显示光检查显示IgG型基底膜带自身抗体结合表皮侧。型基底膜带自身抗体结合表皮侧。诊断诊断1 1、皮肤上出现壁厚，不易破的张力性大疱。、皮肤上出现壁厚，不易破的张力性大疱。22、组织病理为表皮下大疱。、组织病理为表皮下大疱。3 3、免疫病理示基底膜带、免疫病理示基底膜带IgG和（或）和（或）C3沉积。皮肤间接免疫荧沉积。皮肤间接免疫荧光检查检出结合表皮侧的光检查检出结合表皮侧的IgG型基底膜带自身抗体型基底膜带自身抗体治疗治疗 1 1、糖皮质激素、糖皮质激素一般用中等量的泼尼松一般用中等量的泼尼松0.751.250.751.25mg/kg.d，即可有效
18、。即可有效。2 2、免疫抑制剂、免疫抑制剂单独应用有效，也可与糖皮质激单独应用有效，也可与糖皮质激素联合应用素联合应用3 3、氨苯砜、氨苯砜0.10.150.10.15g/d口服，可单独应用或与激口服，可单独应用或与激素联合应用。素联合应用。44、四环素、四环素1.52.01.52.0g/d或米诺环素或米诺环素0.10.1g/d5 5、支持疗法、支持疗法对症状较重的病例应适当补充营养，对症状较重的病例应适当补充营养，必要时少量输血、血浆、白蛋白，注意水电解质的必要时少量输血、血浆、白蛋白，注意水电解质的平衡，加强护理，防止感染平衡，加强护理，防止感染6 6、外用药治疗、外用药治疗注意创面清洁，
19、可用注意创面清洁，可用1 1：5000150001：80008000的高猛酸钾溶液或清热解毒中药液外洗，每日的高猛酸钾溶液或清热解毒中药液外洗，每日或隔日一次或隔日一次预后预后如果不予治疗，病程将持续数月至数年，可出现自如果不予治疗，病程将持续数月至数年，可出现自发性消退或加重。糖皮质激素治疗可使发性消退或加重。糖皮质激素治疗可使75%75%病例获病例获得长期临床缓解。死亡率相对较低得长期临床缓解。死亡率相对较低表皮内大疱病表皮内大疱病表皮下大疱病表皮下大疱病寻常型寻常型增殖型增殖型落叶型落叶型红斑型红斑型疱疹样天疱疮疱疹样天疱疮大疱性类天疱疮大疱性类天疱疮 本次课的重点本次课的重点:寻常型天疱疮的临床表现、寻常型天疱疮的临床表现、诊断及治疗。诊断及治疗。大疱病大疱病小结谢谢！