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1、高龄孕产妇危重症高龄孕产妇危重症凶险性前置胎盘伴胎盘植入护理查房前言严峻现状2016年我国全面放开二胎政策，高龄孕产妇和高危孕产妇比例上升，3539岁妇女生育率由2004年8.65增长到2014年17.04，4044岁妇女生育率由1.77增长到3.96，病理妊娠发生率，妊娠并发症、合并症发病风险增高。产科现状“井喷式”分娩量，“凶险性”前置胎盘高龄孕产妇危重症处理更需要多学科团队合作ICU、麻醉科、内外科等新生儿科、护理团队血库、检验科、影像科等医院支撑2病例汇报患者：周龙银，30岁，于2019年4月17日因“停经35+3周，阴道流液流血2小时”主诉入院。入院时生命体征：T:36.7，脉搏81
2、次/分，呼吸20次/分，血压103/62mmHg。既往史：患有慢性咽炎多年，其它无异常。家族史：无异常。产科检查：入院时阴道血染伴凝血块，内诊：宫颈长2cm,宫口容1指，已破膜，羊水因血较多，颜色难辨。辅助检查：B超报告：胎盘二级，位于子宫下段左前壁及侧后壁（因胎头遮挡胎盘下缘显示不清），在孕中期行胎儿系统B超提示：前置胎盘（植入可能）入院诊断：1、胎膜早破；2、前置胎盘；3、宫内孕35+3周G4P1LOA先兆早产；4、前次剖宫产；5、上感；6、宫腔粘连带诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，监测胎心，观察阴道流血流水情况。给予肌注地塞米松促胎肺成熟，静滴抗生素预防感染治疗，于4月19日行二次剖宫
3、产术+双侧子宫动脉上行支结扎术+盆腔粘连松解+宫腔填塞术。于11：22术中取一男活婴，因早产转新生儿科。术中见胎盘大面积植入，人工剥离后修剪残余胎盘，胎盘娩出后给予按摩子宫，多种宫缩剂促宫缩，宫腔填塞纱布止血，术中出血约1500ml，术后探查阴道及子宫下段积血约1500ml,肌注麦角新碱无效，再给予球囊填塞下段宫腔压迫止血，并给予促宫缩、输血、抗休克、预防感染治疗。术后观察2小时B超提示纱布条填塞的体部宫腔内及腹腔内无积血，但子宫下段活动性出血多，填塞球囊导管引流血量多，再次经阴道探查，清理积血约800ml，经多方专家会诊、评估，为挽救患者生命，最终讨论结果尽快行子宫全切术。于14：46在全麻
4、下行子宫全切术，术中失血200ml,清理阴道积血300ml，术中术后累积出血4500ml.输红细胞悬液20u,冰冻血浆2200ml、冷沉淀30u。经积极抢救，患者于18：00生命体征平稳，返回病房，术后平稳恢复直至出院。术后9天病检回报：子宫下段浅肌层可见胎盘绒毛组织，肌壁浅层可见滋养叶细胞浸润，符合胎盘植入病理改变出院诊断：1、凶险性前置胎盘；2、胎盘植入；3、难治性产后出血；4、瘢痕子宫；5、宫内孕35+5周G4P2LOA二次剖宫产；6、胎膜早破.3产后出血急救流程-14产后出血急救流程-25专业知识凶险性前置胎盘定义：凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原子宫
5、切口瘢痕处，并常伴有胎盘植入，是导致产前、产时、产后大出血的主要原因之一，出血凶险，常并发休克和弥散性血管内凝血严重并发症。前置胎盘又分为三种情况：1.完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖住孕妈妈子宫颈口。2.部分性前置胎盘：胎盘部分覆盖子宫颈口。3.边缘性前置胎盘：胎盘处于子宫的下段，胎盘到达子宫颈口，但尚未完全覆盖住子宫颈。6专业知识胎盘植入n定义：胎盘植入为胎盘绒毛穿入宫壁肌层，发生于孕早期胎盘植入时而非妊娠后期。胎盘植入是产科严重的并发症之一。n胎盘植入的高危因素：人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、前置胎盘、高龄。n胎盘植入的分类：1.粘连性胎盘：绒毛直接附着于子宫肌层所致，有完全性与部分
6、性粘连性胎盘二种。此种胎盘可能部分能自行剥离，但部分会残留宫腔，需行人工剥离，手术较困难，但可涉及到一部分肌层组织。2.植入性胎盘：绒毛侵入部分子宫肌层，植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。病理在显微镜下可看到绒毛侵入到子宫肌层。3.穿透性胎盘：绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜，常可造成子宫破裂。注意：若徒手剥离胎盘时，手感分不清附着界限则切忌以手指用力分离胎盘，因很可能是胎盘植入，此情况应剖腹切开子宫检查，若确诊则以施行子宫次全切除为宜。7妇产科血管的介入治疗产后介入治疗有两种术式：经皮双髂内动脉栓塞术与双子宫动脉栓塞术。经皮双髂内动脉栓塞术：动脉栓塞闭塞出血动脉，使出血器
7、官内动脉压明显下降，血流缓慢，有利于血栓的形成。双子宫动脉栓塞术：子宫动脉栓塞后因子宫供血减少，子宫平滑肌纤维缺血、缺氧导致收缩加强，达到控制出血的目的。子宫动脉呈明显的单侧供血，即一侧的子宫动脉在正常情况下仅向同侧子宫体供血，但在子宫体的中部有大量的交通支，平时很少开放，当一侧子宫动脉被栓塞时交通支随即开放，向对侧子宫动脉供血。因此必须同时栓塞双侧子宫动脉，否侧效果欠佳。栓塞时运用明胶海绵，10-20天后可被组织血管吸收。8妇产科血管的介入术前术后常规血管介入选择性地适用于切妊娠、宮颈妊娠、产后出血、子宮肌瘤、子宫腺肌症、妇科肿瘤和子宮血管畸形等。术前常规:1.备皮2.留置导尿管3.术前镇静
8、:鲁米那100mg术前30分钟肌注4.开通左手静脉通道:生理盐水500m+地塞米松5mg术前30分静脉滴注5.备齐介入手术药品:造影剂欧乃派克50ml2瓶，麻醉剂利多卡因5mlX3支，抗凝剂肝素1.25万单位3支，生理盐水500ml4瓶，明胶海绵2包术后常规1.穿刺点压迫止血:术后指压2小时，力度适当，再用重约500g沙袋压4小时。2.术后平卧12小时，穿刺侧下肢制动6小时3.术后镇痛、抗感染等对症支持治疗4.护理应注意观察穿刺部位敷料是否干燥，有无出血、渗血，注意观察下肢皮温和足背动脉搏动情况。9护理计划1序号护理诊断预期目标护理措施1焦虑：与现实的或设想的对胎儿威胁有关焦虑感减轻或消失1.
9、鼓励病人说出导致其焦虑的因素，使病人减少焦虑感，并鼓励其与护士交谈。2.介绍病区环境，主管医生，护士，帮助病人熟悉环境，消除陌生感，建立医患之间的信任感。3.关心体贴病人，详细解释病情病程进展对胎儿及孕妇的影响，尽可能多给予关爱。4.治疗护理中，打消病人对用药等治疗手段的顾虑。2有感染的危险:术前与胎膜早破有关，术后与手术中大出血，机体抵抗力下降有关无感染发生1.术前密切观察阴道流血流液的性质及量。2.术前合理使用抗生素预防感染。3.教会病人正确使用会阴垫。4.术后注意观察切口敷料，保持外阴清洁，勤换内衣。5.及时了解血常规，及血红蛋白，进高蛋白饮食，以病情输白蛋白，增强抵抗力。6.宣教产褥期
10、与正常预防感染的措施。7.协助病人适当活动。10护理计划2序号护理诊断预期目标护理措施3休克的危险：与产后宫内大出血有关产后大出血止住纠正休克1.严密观察病情变化，及生命体征变化，心电监护。2.注意观察颜面及皮肤颜色，及全身温度变化。3.观察子宫出血情况，及时准确评估产后出血量。4.给予吸氧，静脉通路快速输液，给予生命支持。5.急配血，遵医嘱输红悬，血小板，冰冻血浆，冷沉淀。6.注意观察尿量，记每小时尿量，防止肾衰。7.纠正酸中毒，碳酸氢钠碱化4恐惧：与知识不足有关，与产后大出血有关病人家属了解子宫出血的有关事项，积极配合治疗，对切除子宫能理解和支持。1.告诉家属，产妇大出血的原因及有效的治疗
11、方法，取得家属理解，增强信心。2.讲述子宫出血的原因及病理变化。3.有更多的时间与病人家属一起，给予心理上支持。11护理计划3序号护理诊断预期目标护理措施5体液不足的危险：产后大出血有关1.术后严密观察生命体征的与产后大出血有关变化，心电监护。2.重视病人的主诉，有无口渴等症状。3.保持有效的输液。4.严密记录出入量。6舒适的改变：与疼痛有关1.叙述疼痛减轻了 2.病人叙述感觉舒适1.教会病人分散注意力的方法，如深呼吸，自己默数数.2.按医嘱应用止痛剂。3.对手术后切口痛给予预防性应用镇痛药，并介绍用药后反应。4.鼓励其爱人给予关心。5.保持外阴尿道口清洁12护理计划4序号护理诊断预期目标护理
12、措施7活动无耐力：疲乏，与产后大出血失血过多有关。24小时后，病人诉说疲乏感减轻了。1.营造安静，舒适的休息环境。2.指导并协助病人进行身体能耐受的活动。3.活动量增加时，要给予鼓励。4.制定活动计划要有充分的休息时间，休息时间避免不必要的操作及探视。8知识缺乏：产褥期卫生常识及母乳喂养知识缺乏病人能叙述示范标准教育计划内容。掌握母乳喂养知识1.根据病人所处的各个阶段及时做好标准教育计划的落实2.提供病人希望获得的信息3.教会病人正确挤奶方法，保持泌乳通畅。4.告知母乳储存的方法及注意事项。13出院的健康宣教子宫切除者，不会再有月经。手术后6-8周内避免提重物超过3公斤、弯腰取物及爬楼梯，可适当使用束腹带。3个月内勿久坐、长途旅行、避免瑜珈及韵律舞等易增加腹压的运动，以免造成骨盆腔内出血。每日观察伤口是否有红、肿、热、痛或不正常的分泌物，若有以上症状请尽速回诊。多吃蔬果及高纤类之食物，每天摄取2000-3000cc水份，预防便秘於6周内勿采阴道灌洗及盆浴。多摄取含蛋白质、维生素及铁质的食物，饮食无特别禁忌，但刺激性及易产气食物尽量少吃。14思考题1.凶险性前置胎盘与普通前置胎盘的区别？2.胎盘植入的分类？3.子宫切除病人的健康宣教4.心理护理？15大医精诚，大爱无疆。携手共筑妇幼护理辉煌!16