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1、合肥市第一人民医院产科 主讲人：纪成林一例凶险性前置胎盘伴植入患者的护理010203查房目的病史汇报及入院处理病情进展及现存问题 04 05新进展疾病的定义影响及预防01查房目的ONE123查房目的 掌握胎盘植入的定义、发病机制掌握胎盘植入对母儿的影响、护理及预防 了解该疾病的新进展02病史汇报及入院处理TWO病史汇报1、患者陈勤，女，35岁，住院号2018365082、主诉：孕30+3周，发现胎盘植入2+月3、现病史：既往月经规则，周期37天，Lmp:2018.4.2，根据早孕B超推算预产期2019.01.18。孕8周左右出现恶心呕吐等早孕反应，持续至孕10余周自然消失。孕早期无放射线，毒物
2、接触史，未感冒。早孕因见红肌注黄体酮保胎一周，停经4+月出现胎动，至今尚存。孕12+6周建卡，不定期接受正规产前检查；孕期门诊按期产检5次，无固定医院，孕妇血型A型，RH(D)阳性。孕前唐筛未查，孕24+周肥西妇幼平安医院四维彩超提示胎盘着床于右前壁，厚度53cm，内见不规则液体暗区，于切口界限不清，向子宫外突出，下缘接近宫颈内口。10.9（孕26周）安徽省立医院彩超考虑前置胎盘伴植入。孕妇半月前无明显诱因下出现阴道流血，量不多，无腹痛，卧床休息后好转，6天前省立医院复查考虑部分型前置胎盘，胎盘呈奶酪状，部分胎盘与宫壁界限欠清，局部可见隆起。其他孕期未见明显异常，无头晕眼花、皮肤瘙痒自觉症状。
3、近两周无性生活，盆浴史。现孕30+3周，无腹痛，无出血，于2018.11.12急诊入院进一步处理。病史汇报4、生育史：1-0-2-1，2013年因“脐带绕颈两周”行剖宫产娩一活男婴。5、体格检查：T：36.8，P：88次/分，R：20次/分，BP：107/67mmHg，身高157cm，孕前体重46.5Kg，入院体重57Kg。神志清楚，呼吸平稳，问答切题，口齿清晰，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无出血点，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，胸部外形正常，叩诊双肺呈清音，双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音清，未闻及湿啰音、干啰音，心率88次/分，律齐，杂音未闻及。晚孕
4、腹，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征阴性。6、产科检查：宫高28cm，腹围86cm，胎位LOA，胎心140次/分，先露头，胎膜未破，估计胎儿大小1250g，无宫缩。病史汇报7、辅助检查：2018.11.6于省立医院B超提示：头位，双顶径73mm，股骨长54mm，腹围239mm，胎盘位于下段前壁及后侧壁，厚约45mm，胎盘部分下缘达宫颈内口内见多个无回声，可见光点蠕动，呈奶酪状，部分胎盘与宫壁界限欠清，局部可见隆起，CDFI：局部血供丰富。8、初步诊断：G4P1孕30+3周待产LOA 凶险型前置胎盘伴植入可能 瘢痕子宫入院处理1、完善各项实验室检查、B超、心电图、MRI-下腹
5、部MR平扫；2、遵医嘱予产前护理常规，左侧卧位，指导自数胎动，予Q4H听胎心。3、充分告知孕妇及家属相关病情及治疗方法，取得配合。住院期间密切观察孕妇神志、胎心情况，积极备血，必要时终止妊娠。入院处理检查结果日期日期红细胞红细胞(3.8-5.1)(3.8-5.1)1012/L1012/L血红蛋白血红蛋白(110-160)(110-160)g/Lg/L血小板血小板(125-350)(125-350)109/L109/L白细胞白细胞(3.5-9.5)(3.5-9.5)109/L109/L 2018.11.124.36 12513410.64 2018.11.203.8210913010.68201
6、8.12.43.8211014814.85 2018.12.12 3.6910714310.42血常规检查：急诊生化 日期日期总蛋白总蛋白(65-85)g/L(65-85)g/L白蛋白白蛋白(40-55)g/L(40-55)g/L 2018.11.12 66 39.69 2018.11.20 59.7 34.2 2018.12.4 61 34.7 2018.12.12 58.4 33.1入院处理检查结果血凝检验报告：日期日期2018.11.12 2018.11.12 2018.12.42018.12.4 2018.12.122018.12.12抗凝血酶（75-125）%130.9126.810
7、2 纤维蛋白原（2-4.75)g/L5.605.04.5凝血酶时间（14-21）sec14.812.212.8D-二聚体（0-0.55）mg/L1.330.841.6303病情进展及现存问题THREE病情进展2018.12.4：据我院盆腔MR检查结论：边缘型前置胎盘，其与子宫右侧壁肌层附着欠佳，考虑胎盘植入可能。2018.12.12：1、明确诊断；2、无手术禁忌症；3、保守治疗无效；4、本人及家属有此手术要求。5、联合产科、介入科、泌尿外科、麻醉科制定诊疗计划后准备于12.13行子宫下段剖宫产术前主动脉球囊植入+胎儿娩出后低位主动脉球囊阻断术。病情进展2018.12.13手术经过：产妇系“G4
8、P1孕35+6周待产LOA，瘢痕子宫、凶险性前置胎盘伴植入可能”拟“凶险性前置胎盘，瘢痕子宫”于今日在介入科腹主动脉球囊术后进入手术室在连硬外麻醉+全麻下行右侧输卵管导管植入+子宫体部剖宫产术+全子宫切除术+膀胱破裂修补术。术中出血2700ml，予红细胞10u，血浆1000ml静脉输注。术毕安返回病房，予级护理常规，右侧腹主动脉穿刺点压迫、右下肢制动12小时，测血压、心率、脉搏q4h，记24小时出入量。产妇生命体征平稳，各导管妥善固定保持引流通畅。日期日期红细胞红细胞(3.8-5.1)1012/L血红蛋血红蛋白白(110-160)g/L血小板血小板(125-350)109/L白细胞白细胞(3.
9、5-9.5)109/L总蛋白总蛋白(65-85)g/L白蛋白白蛋白(40-55)g/LD-D-二聚二聚体体（0-0.55）mg/L纤维纤维蛋白蛋白原原（2-4.75)g/L凝血酶凝血酶时间时间（14-21）sec12.134.4412913018.2558.6932.452.482.913.5病情进展术后第一天（12.14）晨测T:36.1，产妇右下肢浮肿明显，皮肤颜色正常，无明显压痛或胀痛。予右下肢彩超提示：右侧小腿肌间静脉管径增宽，内充满低回声团块。肝胆血管外科会诊，建议：1、绝对卧床休息，患肢抬高30禁按摩、挤压、热敷，建议行血栓弹力图实验。2、抗凝、活血等对症支持治疗，注意观察有无出血
10、表现，监测凝血指标。3、低分子肝素钠3200iu H QD，地奥司明2片口服TID。现遵医嘱予病重护理，绝对卧床，抗炎抗凝补液补钾对症治疗；产妇乳汁已泌，量少，协助产妇挤奶，保持泌乳通畅。腹部切口干燥无渗出，腹腔引流管及三腔导尿管妥善固定保持通畅，腹腔引流管引流出血性液体约70ml，澄清色尿液2700ml。24小时出血总量2775ml。24小时入量2375ml，出量2782ml。产妇肛门暂未通气，指导其进少量流质饮食。日期日期红细胞红细胞(3.8-5.1)1012/L血红蛋血红蛋白白(110-160)g/L血小板血小板(125-350)109/L白细胞白细胞(3.5-9.5)109/L总蛋白总
11、蛋白(65-85)g/L白蛋白白蛋白(40-55)g/L钾钾(3.5-5.3)mmol/LD-D-二聚二聚体体（0-0.55）mg/L纤维蛋纤维蛋白原白原（2-4.75)g/L凝血酶凝血酶时间时间（14-21）sec12.144.4412512814.5654.4628.253.386.166.9 10.8病情进展术后第二天（12.15）1:22产妇突发寒战，诉无心慌胸闷等其他主诉，测T:38.1，P:78次/分，R:20次/分，BP:128/66mmHg，SPO2:94%，予地塞米松10mg静脉推注、持续低流量吸氧重症监护2小时。重症监护期间产妇生命体征平稳，SPO2:95-97%，物理降温
12、后复测T:37.5。今日遵医嘱测T、P q4h，予补液抗感染抗凝对症处理，产妇体温维持在36.2-37.9，腹部切口干燥无渗出，腹腔引流管及三腔导尿管妥善固定保持通畅，腹腔引流管引流出血性液体约60ml，澄清色尿液5150ml。右下肢浮肿较前消退，无明显压痛。产妇肛门已通气，指导产妇进低脂、高纤维素、易消化的食物。24小时入量4631ml，出量5294ml。日期红细胞红细胞(3.8-5.1)1012/L血红蛋血红蛋白白(110-160)g/L血小板血小板(125-350)109/L白细胞白细胞(3.5-9.5)109/L总蛋白总蛋白(65-85)g/L白蛋白白蛋白(40-55)g/L尿氮素尿氮
13、素(1.7-7.1)mmol/LD-D-二聚二聚体体（0-0.55）mg/L纤维纤维蛋白蛋白原原（2-4.75)g/L凝血酶凝血酶时间时间（14-21）secC C反应反应蛋白蛋白（0-10）mg/L12.154.4812913716.357.129.181.221.786.9 11.6155.16床旁护理查体现存护理问题1、疼痛：与手术创伤、特殊体位等因素有关2、有感染的危险：与产后出血有关3、有压疮的危险：与长期卧床有关4、潜在并发症：弥漫性血管内凝血5、预感性悲哀：与母婴分离和切除子宫有关6、下肢深静脉血栓现存护理问题与处理措施P1、疼痛：与手术创伤、特殊体位等因素有关预期目标：患者疼痛
14、得到缓解I1:1、评估和了解疼痛的程度，用笑脸法或数字法填写疼痛评估表。2、观察患者疼痛的时间、部位、性质和规律。3、鼓励患者表达疼痛的感受，简单解释切口疼痛的规律。4、尽可能满足患者对舒适的要求，如协助变换体位，减少压迫等。5、指导患者运用正确的非药物止痛方法，减轻机体对疼痛的敏感性，如深呼吸、分散注意力等。现存护理问题与处理措施P2：有感染的危险：与产后出血有关预期目标：患者住院期间未发生感染I2：1.保持病房环境通风，空气流通。2.保持床单及衣物清洁、干燥，做好个人卫生、口腔卫生。3.观察引流液的量、颜色、性状及腹部切口情况，换药应遵守 无菌操作原则。4.减少探视，避免交叉感染。5.每日
15、监测体温、脉搏、呼吸，遵医嘱定期抽血查白细胞计 数，遵医嘱使用抗生素预防感染。现存护理问题与处理措施P3：有压疮的危险：与长期卧床有关预期目标：患者住院期间未发生压疮I3：1、保持床铺、衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换。2、保护患者皮肤，避免不良刺激。3、避免局部组织长期受压，协助患者床上翻身时动作宜轻柔，避免拖拉推等动作。4、鼓励病人进食，保证充足的营养，饮食要有足够的蛋白质、维生素 和热量，并选择容易消化的食物，注意每日摄入适量的水果和蔬菜。5、每班密切观察患者皮肤情况。现存护理问题与处理措施 P4、潜在并发症：弥漫性血管内凝血 预期目标：患者住院期间未发生弥漫性血管内凝血 I4：1、
16、患者实行专人护理、专人记录。2、做好患者全身评估。观察腹部切口敷料有无渗血，有无血尿、咯血及呕血等现象。3、检查全身皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，针头穿刺部位止血情 况。密切监测凝血时间及DIC指标，以便早期发现DIC症状。4、应高度重视上述症状，一旦发现，及时报告医生并配合处理。现存护理问题与处理措施P5、预感性悲哀：与母婴分离和切除子宫有关预期目标：患者情绪稳定，能配合治疗和护理I5:1、评估患者的心理状态，主动、热情地关心和安慰患者，鼓励诉说心里的不悦，多进行心理疏导并建立信心，减轻和转移患者的焦虑和恐惧。2、对患者在接受治疗的同时，告知全过程及注意事项，增加患者安全感和信任，逐渐使其以稳定
17、的情绪、平和的心态接受治疗和护理。3、给患者更衣、换药、治疗时注意遮挡。尽可能地减少裸露的次数和时间，维 护患者自尊。4、鼓励和指导家人的参与和支持，提供有利于患者倾诉和休息的环境，避免不良 刺激。现存护理问题与处理措施P6、下肢深静脉血栓预期目标：患者深静脉血栓痊愈I6:1、应绝对卧床休息1014天，床上活动时避免动作幅度过大，禁止按摩、挤压或热敷患肢，避免屏气用力的动作，以防血栓脱落。若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情 况，提示可能发生肺栓塞，应立即嘱病人平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动。2、患肢宜高于心脏平面2030cm，可促进静脉回流并降低静脉压，减轻疼痛与水肿。3、在抗凝期
18、间，要密切观察患者的穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤等有无出血，有无黑便、咖啡 样或血性呕吐物，有无意识模糊、偏瘫、失语等，并密切注意凝血机制。4、饮食指导低脂、高纤维素、易消化的食物，以保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹 内压增高而影响下肢静脉回流。04FOUR凶险性前置胎盘伴植入的定义、分类及发病机制前置胎盘伴植入对母儿的影响及护理凶险性前置胎盘伴植入该如何预防凶险性前置胎盘伴植入的定义及分类：定义：妊娠 28周后，胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖在子宫内口，胎盘位置低于胎儿先露部，即为前置胎盘，是导致妊娠晚期出血的主要原因。如果患者有剖宫产史、而此次妊娠为前置胎盘、且胎盘附着在原子宫切口瘢
19、痕部位则为凶险性前置胎盘。凶险性前置胎盘常常伴随胎盘植入，是产科少见而危重的并发症之一。该病起病急骤且异常凶险，可引起严重的围产期大出血、继发局部或全身感染、弥漫性血管内凝血(DIC)等，危急产妇生命。分类：植入型凶险性前置胎盘通常按绒毛植入子宫深度区分三种类型：(1)粘连型(2)植入型(3)穿透型前置胎盘伴植入发病机制1、剖宫产术可损伤子宫内膜及肌层，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，刺激胎盘面积增大延伸至子宫下段。同时，子宫下段切口瘢痕妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，形成前置胎盘2、正常胎盘附着于子宫内膜海绵层，此处内膜较薄弱，子宫切口瘢痕形成使内膜损伤加重，而前置胎盘因宫颈附着于
20、子宫下端及宫颈口周围，致胎盘绒毛侵入部分肌层，甚至穿透子宫肌壁直达浆膜，形成胎盘植入。前置胎盘伴胎盘植入对母儿的影响1、对母亲：（1）胎盘植入可导致产妇出现难以控制的大出血，由此很容易导致产妇产后患上 席汉氏综合征。（2）如果孕妇产前失血性贫血得不到很好的纠正，很容易让患者进入休克状态。（3）大出血休克可影响肾功能，反复输血可导致血缘性肝炎；严重时可导致羊水 栓塞和空气栓塞；并可引起泌尿系统和肠道严重损伤等并发症。（4）多次的手术操作可导致产褥感染，甚至盆腔炎、粘连性腹膜炎。2、对胎儿：胎盘植入常导致胎盘纤维化、老化造成胎儿宫内发生慢性缺氧等，致 使胎儿出现宫内窘迫、发育迟缓，医源性早产，甚至
21、新生儿窒息死亡。凶险性前置胎盘伴胎盘植入的护理1、向产妇及家属讲解疾病相关知识、鼓励产妇表达不适感保持情绪稳定。2、卧床休息，左侧卧位，每日吸氧2次。3、针对情况给予相应的检查，腹部检查动作轻柔。4、定时观察生命体征情况，听胎心，观察产程、宫缩及有无阴道流血情况，并做好记录。5、入院后及时做好相关检查及备血。6、指导孕妇合理增加体重进食高蛋白及含铁丰富的食物，纠正贫血，增加母 体血红蛋白储备，增强抵抗力。提高孕妇对急性出血的耐受程度，改善胎 儿宫内缺氧情况。7、分娩后应准确记录生命体征，阴道流血量，减少产后出血。8、做好新生儿护理。凶险性前置胎盘伴植入的预防1、加强计划生育宣教，避免多次人流及
22、宫腔操作。2、做好围产保健工作，对有高危因素的孕妇常规行彩色多普勒超生检查，提高超声科医师的诊断技术水平，提高产前诊断率。3、大力提倡自然分娩，开展无痛分娩、导乐分娩等减轻孕妇分娩时的恐惧 心理及疼痛感。4、提高医务人员的技术水平，避免医源性子宫内膜损伤。5、严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。05FIVE凶险性前置胎盘伴植入的新进展凶险性前置胎盘伴植入新进展凶险性前置胎盘伴植入新进展-出血风险与宫颈长度呈负相关对于已经明确诊断为凶险性前置胎盘伴胎盘植入的孕妇，需要进行产前大出血预测，以确定围产期监护级别、手术时机和方式。产前出血风险与宫颈长度呈负相关，即宫颈越长，出血风险越小。研究显示，如果妊
23、娠34周前宫颈管长度1cm，那么产前出血、胎盘粘连、胎盘植入及手术风险明显增加。结合宫颈长度与前置部分胎盘厚度来预测的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和精确度分别增加至 83.3、78.4、53.4、79.8和89.7。如果彩色多普勒显示覆盖宫颈内口的胎盘边缘出现无回声区，则意味着胎盘边缘存在大血窦，突发大出血的几率是其他类型前置胎盘的10倍。凶险性前置胎盘伴植入新进展-实验室生化检查实验室生化检查：近年来，有学者认为孕妇血清甲胎蛋白(AFP)与前置胎盘和胎盘植入有一定关联。当发生胎盘植入时，母体血清中的AFP明显升高，可达正常对照组的25倍，同时由于胎盘绒毛侵入子宫肌层，使肌细胞受损，
24、细胞内的肌酸激酶(CK)释放人血，引起母体血清CK水平升高。AFP和CK对凶险性前置胎盘伴胎盘植入的产前诊断有一定的意义单独应用时，CK的应用价值高于AFP，联合应用时，能提高诊断的灵敏度。需要指出的是，在产前任何辅助检查都不能百分之百明确或者排除凶险性前置胎盘合并胎盘植入，术后切除的子宫病理检查才能明确诊治。凶险性前置胎盘伴植入新进展-高强度聚焦超声热消融术的应用 HIFU是一种非侵入性的治疗手段,它利用超声波可透过人体组织并能聚焦在特定靶区的特性，依靠空化效应、机构效应、热效应等综合效应使靶区组织凝固性坏死，治疗区与其周围未受累组织细胞界限清楚。适用于胎儿严重畸形行中期引产的凶险性前置胎盘
25、伴胎盘植入患者。患者治疗前无活动性阴道出血、无严重内外科合并症、无产科严重并发症、无全身感染症状，且患者有再生育要求。HIFU治疗具有实时操控性,可随时调整治疗剂量、治疗时间、治疗部位不损伤超声波所经过的组织或靶区外正常结构，具有较高的安全性和有效性。经过HIFU治疗后再实施剖宫取胎术结束妊娠，可明显减少产后出血量和围手术期并发症，降低子宫切除率，维持患者生理健康和生殖健康。凶险性前置胎盘伴植入新进展-自体血回输前置胎盘伴植入在剖宫产手术中出血多，异体血血源紧张，费用昂贵，而且还会出现许多不良反应，如发热、溶血反应、输血后紫癜等，甚至还可能导致艾滋病、肝炎等疾病的传播。而自体血是使用血液回收机回收丢失的血液,经过离心、洗涤和浓缩处理后把将里面的红细胞提取出来再回输给病人，这样安全可靠，价格低廉，又有效避免一些输血反应的发生，显示出明显的优势。谢谢聆听谢谢聆听谢谢聆听