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1、凶险型完全性前置胎盘护理查房凶险型完全性前置胎盘护理查房护理办公室基本资料责任护士报告病例责任护士报告病例：患者 xx，住院号000069690，女，27岁，汉族，已婚，无业，出生于湖南省湘潭市，I级护理，禁食。因停经33+6W，阴道流血半小时，下腹胀痛10min步行入院。既往史既往史：于2013年5月3日因“停经2+月，间断阴道流血3次”第一次入住我院我科，诊断为“宫内早孕，先兆流产，妊娠合并子宫疤痕”，予以积极保胎及对症支持治疗后，病情好转于2013年5月10日签字出院。体格检查体格检查：体温：36C，脉搏：80次/min，呼吸：20次/min，血压120/80mmHg。发育正常，营养良好
2、，面色苍白，神智尚清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答尚切题，全身皮肤黏膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜苍白，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，下肢水肿。抢救记录 一入院后立即建立两条有效静脉通路，硫酸镁抑制宫缩，地塞米松促胎肺成熟，积极输液补充血容量，纠正休克；同时完善相关检查，交叉合血拟输血，持续心电监护及血氧饱和度监测、吸氧，绝对卧床休息；并下病危，向患者及其家属交待病情。经全科人员讨论后认为患者病情危急，随时有再次出血危及母儿生命可能，陈主任指示尽快完善术前准备，尤其术前充分备血，尽快手术终止妊娠
3、。手术方式行子宫体部纵切口剖宫产，备子宫次全切除术、膀胱修补术或部分切除术。术前备血过程中，患者于2013年10月9日10：00胎膜自破，见羊水清亮约300ml及阴道积血块约150ml，行胎心监测评分9分。术前谈话等准备工作基本就绪，输血输液同时11:00入手术室，11:48开始在腰硬联合麻醉下行子宫次全切除术，开放多条静脉通道，输A型浓缩红细胞。术中见子宫下段血管怒张，膀胱与子宫下段致密粘连，行子宫体部剖宫产术，于11:56以臀牵引取出一活女婴。胎儿娩出后切口及胎盘剥离面大量出血，予益母草、欣目沛宫体注射，缩宫素静滴促子宫收缩，出血无明显减少，立即予止血带扎住抢救记录 二子宫下段，出血立即减
4、少。检查胎盘见胎盘着床于子宫前壁下段及左侧壁，完全覆盖宫颈内口，胎盘与子宫下段肌层致密粘连，并侵入子宫肌层，双附件未见明显异常，考虑“1.凶险型完全性前置胎盘 2.产后出血 3.胎盘植入”，患者出血汹涌，子宫无法保留，遂行子宫次全切术。术中出现子宫下段胎盘剥离面广泛渗血，且血液不凝，血压下降，疑DIC，无菌纱布压迫止血。立即报告医务处等院领导，并请心内科丁家崇主任医师、血液内科曾福任主任医师会诊、医务处邬梅芳指导抢救，开放绿色通道，大量输血、输液、升血压抗休克等对症治疗。患者创面渗血逐渐减少，四块盐水纱垫填塞子宫下段。术中出血约7000ml，输液5800ml，输A型浓缩红细胞12.5u，血浆3
5、00ml，冷沉淀12.5u，导尿800ml，色清亮。术中患者生命体征一度处于休克状态，积极抢救后生命体征逐渐平稳，术后于16:30安返病房，BP92/62mmHg P96次/min R20次/min SPO2 99%抢救记录 三术后诊断术后诊断：1.凶险型完全性前置胎盘 2.产后出血 3.DIC 4.重度失血性贫血 5.失血性休克 6.G3P3宫内妊娠33+6W LOA 单活婴 手术分娩 7.妊娠合并子宫疤痕 8.胎盘粘连 9.胎盘植入 10.早产儿 11.新生儿轻度窒息抢救记录 四患者安返病房后予头孢地嗪及奥硝唑加强抗炎，缩宫素、益母草、米索前列醇治疗促子宫下段收缩，静脉补液维持水电解质平衡
6、对症治疗，密切观察生命体征，防止多器官功能衰竭，继续完善相关检查，少量多次输血以利于术后恢复，至此抢救成功。参加抢救人员参加抢救人员：陈春燕主任医师，朱玉英、陈方方副主任医师，刘晖艳主治医师，陈蓉、常青青、姚婵娇、谭建福医师，马颂东护士长及当班护士，丁家崇主任医师，曾福任主任医师，医务处邬梅芳处长。护理诊断及其护理措施 一（一）组织灌注量改变（失血性休克）与阴道反复多次或大量流血有（一）组织灌注量改变（失血性休克）与阴道反复多次或大量流血有关关1预防：（1）根据病情需立即接受终止妊娠的孕妇，立即安排孕妇去枕侧卧位，开放静脉、配血，做好输血准备。（2)在抢救休克的同时，按腹部手术患者的护理进行术
7、前准备。(3)做好母儿生命体征监护及抢救准备工作。2.护理（1）对失血过多尚未有休克征象者，应及早补充血容量；对失血多，甚至休克者应输血，以补充同等血量为原则。（2）注意为患者提供安静的环境，保持平卧、吸氧、保暖。（3）严密观察并详细记录患者的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量（4）观察子宫收缩情况，有无压痛，恶露量、色、气味。（5）观察会阴伤口情况及严格会阴护理。（6）按医嘱给予抗生素预防感染。（二）潜在并发症：弥漫性血管内凝血（二）潜在并发症：弥漫性血管内凝血1.纠正休克，改善患者一般情况。护士应迅速开放静脉，积极补充血容量，及时输入新鲜血液，既能补充血容量，又可补充凝血因子。同时
8、密切监测胎儿状态。2.严密观察病情变化，及时发现并发症。凝血功能障碍表现为皮下、护理诊断及其护理措施 二黏膜或注射部位出血，子宫出血不凝，有时有血尿、咯血及呕血等现象；急性肾功能衰竭可表现为尿少或无尿。护士应高度重视上述症状，一旦发现，及时报告医生并配合处理。3.为终止妊娠做好准备。一旦确诊，应及时终止妊娠，依孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进程、胎产式等具体状态决定分娩方式，护士需为此做好相应准备。（三）潜在并发症：产后出血（三）潜在并发症：产后出血1.监测生命体征，及时发现病情变化。严密观察并记录产妇生命体征，阴道流血的量、色、流血时间及一般状况，监测胎儿宫内状态。按医嘱及时完成实验室检查
9、项目，并交叉配血备用。发现异常及时报告医师并配合处理。2.预防产后出血和感染。（1）产妇回病房休息时严密观察产妇的生命体征、中心静脉压及阴道流血情况，发现异常及时报告医师处理，以防止或减少产后出血。（2）及时更换会阴垫，以保持会阴部清洁干燥。（3）胎儿娩出后，尽早试用缩宫剂，以预防产后大出血；对新生儿严格按照高危儿处理。护理诊断及其护理措施 三（四）气体交换受损（胎儿）：与胎盘子宫的血流改变、血流中断（四）气体交换受损（胎儿）：与胎盘子宫的血流改变、血流中断（脐带受压）或血流速度减慢（子宫（脐带受压）或血流速度减慢（子宫-胎盘功能不良）有关胎盘功能不良）有关1.严密观察胎儿情况。密切观察胎心率
10、变化，监测胎动及胎儿宫内安危。定时观察羊水性状、颜色、气味等。头先露者，如为混有胎粪的羊水流出，则是胎儿宫内缺氧的表现，应及时给予吸氧等处理。对于小于35周的胎膜早破者，应遵医嘱给地塞米松10mg静脉滴注，促胎肺成熟。若孕龄小于37周，已临床，或孕龄达37周，破膜1218h后尚未临产者，均可按医嘱采取措施，尽快结束分娩。2.为手术者做好术前准备。3.做好新生儿抢救和复苏的准备。（五）疼痛（五）疼痛 与手术创伤、特殊体位等因素有关与手术创伤、特殊体位等因素有关1.评估和了解疼痛的程度，采用口述疼痛分级评分法、数字疼痛评分法、视觉模拟疼痛评分法。2.观察患者疼痛的时间、部位、性质和规律。3.鼓励患
11、者表达疼痛的感受，简单解释切口疼痛的规律。护理诊断及其护理措施 四4.遵医嘱给予镇静、止痛药。5.大手术后12日内，可持续使用患者自控镇痛泵进行止痛。6.尽可能满足患者对舒适的要求，如协助变换体位，减少压迫等。7.知道患者运用正确的非药物止痛方法，减轻机体对疼痛的敏感性，如分散注意力等。（六）有皮肤完整性受损的危险（六）有皮肤完整性受损的危险1.预防措施：（1）评估：积极评估是预防压疮的关键。评估内容包括压疮发生的危险因素（如患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等）和易患部位。（2）避免局部组织长期受压：a经常变换卧位b保护骨隆突处和支持身体空隙处c应用减压
12、敷料d应用减压床垫。（3）避免或减少摩擦力和剪切力的作用。（4）保护患者皮肤，避免不良刺激。（5）促进皮肤血液循环。护理诊断及其护理措施 五（6）改善机体营养状况。（7）鼓励患者活动。（8）实施健康教育。2.护理：（1）休息：下肢明显水肿者，卧床休息时刻抬高下肢，以增加静脉回流，减轻水肿。（2）饮食护理：术后禁食。患者排气后，予流质饮食，注意低盐清淡饮食。液体入量视患者水肿程度及尿量而定。若每天尿量达1000ml以上，一般不需严格限水，但不可过多饮水。若每天尿量少语500ml或有严重水肿者需限制水的摄入，重者应量出为入，每天液体入量不应超过前一天24h尿量加上不显性失水量（约500ml）。（3
13、）病情观察：记录24h出入量，监测尿量变化；定期测量患者体重；观察水肿的消长情况；监测患者的生命体征，尤其是血压。（4）用药护理：遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效及不良反应，护理诊断及其护理措施 六（5）健康指导：a水肿较重的患者应注意衣着柔软、宽松；b长期卧床者，应注意经常变换体位，协助患者翻身或用软垫支撑受压部位，防止发生压疮；c水肿患者皮肤菲薄，易发生破损而感染，故需协助患者做好全身皮肤清洁、清洗时勿过分用力，避免损伤皮肤；d应做好管道护理，安放管路避免患者受压不适。（七）有感染的危险：与胎膜破裂后，下生殖道内病原体上行感染及（七）有感染的危险：与胎膜破裂后，下生殖道内病原体上行感染及长
14、期留置导尿有关长期留置导尿有关1.产妇在产褥期应注意加强营养，纠正贫血。2.嘱患者保持外阴清洁，每日用珞合碘棉球擦洗会阴部两次。3.更换消毒会阴垫，保持会阴清洁，防止感染，防止上行感染。4.留置引流袋每周更换一次，引流袋尿液满2/3满时应及时倒掉，防止尿道逆行感染。5.严密观察产妇的生命体征，进行白细胞计数，了解是否存在感染；6.按医嘱应用抗生素预防感染。护理诊断及其护理措施 七（八）营养失调：低于机体需要量（八）营养失调：低于机体需要量 与术后禁食、创伤后机体代谢率增与术后禁食、创伤后机体代谢率增高有关高有关1.饮食护理：术后6h可饮水，排气后可进食。一般先给流质，以后逐步过渡到半流质或普食
15、。2.补充营养：遵医嘱静脉输液补充营养。（九）恐惧：与前置胎盘起病急、进展快，危及母儿生命有关（九）恐惧：与前置胎盘起病急、进展快，危及母儿生命有关向孕产夫妇提供相关信息，包括医疗措施的目的、操作过程、预期结果及孕产妇需作的配合，将真实情况告知孕产夫妇，有助于减轻焦虑，也可帮助他们面对现实。必要时陪伴他们，对他们的疑虑给予适当的解释。（十）预感性悲哀：与切除子宫有关（十）预感性悲哀：与切除子宫有关评估孕妇的心理状态，鼓励诉说心理的不悦。各种检查和操作前向孕妇解释，提供指导，告知全过程及注意事项。采取必要的手段减轻和转移孕妇的焦虑和恐惧。鼓励和指导家人的参与和支持，提供有利于产妇倾诉和休息的环境
16、，避免不良刺激。补充发言：前置胎盘前置胎盘：是指妊娠：是指妊娠2828周后周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。其位置低于胎先露部。妊娠中期，也就是妊娠中期，也就是2828周之前周之前B B超超检查发现胎盘前置者，不宜诊断检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为为前置胎盘，而应称为胎盘前置胎盘前置状态状态1.1.完全性前置胎盘完全性前置胎盘：又称中央性前置胎盘，胎盘组织又称中央性前置胎盘，胎盘组织 完全覆盖完全覆盖宫颈内口宫颈内口2.2.部分性前置胎盘部分性前置胎盘：胎盘组织胎盘组织部分覆盖部分
17、覆盖宫颈内口宫颈内口3.3.边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘 到达宫颈内口，到达宫颈内口，未覆盖未覆盖宫颈内口宫颈内口1.1.子宫内膜病变或损伤子宫内膜病变或损伤2.2.胎盘异常胎盘异常3.3.受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓1.1.症状症状：妊娠晚期或临产时，发生无妊娠晚期或临产时，发生无 诱因、无痛性反复阴道流血诱因、无痛性反复阴道流血.2.2.体征体征：情况与出血量有关，大量出情况与出血量有关，大量出 血呈现面色苍白、脉搏增快血呈现面色苍白、脉搏增快 微弱、血压下降等休克表现微弱、血压下降等休克表现.抑制宫缩、止血、纠正贫血和
18、预防感染抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染1.1.期待疗法：期待疗法：在保证孕妇安全的前提下尽可能延长在保证孕妇安全的前提下尽可能延长 孕周，适用于妊娠孕周，适用于妊娠34周，胎儿体重周，胎儿体重2000克，克，胎儿存活，阴道流血量不多，一般情况良好的孕妇胎儿存活，阴道流血量不多，一般情况良好的孕妇2.2.终止妊娠：终止妊娠：指征是孕妇反复发生多量出血甚至休指征是孕妇反复发生多量出血甚至休 克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊 娠；胎龄达娠；胎龄达36周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿 肺成熟者；胎龄达肺成熟者；胎龄
19、达36周，出现胎儿窘迫征象，或周，出现胎儿窘迫征象，或 胎儿电子监护发现胎心异常者；出血量多，危及胎胎儿电子监护发现胎心异常者；出血量多，危及胎 儿；胎儿已死亡或出现难以存活的畸形儿；胎儿已死亡或出现难以存活的畸形(1)搞好计划生育，推广避孕，避免多产、多次刮宫、引产。(2)严格掌握剖宫产手术指征，避免内膜损伤和子宫内膜炎的发生。(3)加强产前检查和宣教，做到对前置胎盘的早期诊断及处理。疾病预防疾病预防凶险型前置胎盘产后出血术后护理1床边交接病人观察神志、面色、静脉通路、腹腔引流管、留置尿管是否通畅，测生命体征，观察阴道出血量，并做好记录;视情况给氧、保暖、输血。2严密观察病情密切监测产妇生命
20、体征、血氧饱和度、皮肤颜色、表情、宫缩、阴道出血等变化。用心电监护仪监测生命体征变化，正确识别产妇大出血休克的症状，及时报告，及时处理。3、体位护理：硬膜外麻醉病人，去枕平卧位6h后改半卧位，有呕吐倾向者，头偏向一侧。术后4h鼓励并协助翻身，促进肠蠕动及排气，防止肠粘连。4、盆腔引流管及留置尿管的护理：对患者身上的引流管、留置导尿管进行妥善固定，避免其发生扭曲、受压、堵塞和滑脱，以免造成引流不畅，影响对病情的观察。同时要做好管道标识，及时更换引流袋，准确记录引流液及尿液的颜色、量、性状。5、做好心理护理 产后出血存在较多的心理因素，绝大多数产妇心情紧张、恐惧、担心预后。护士应及时安慰产妇，给予
21、心理疏导，以解除其紧张心理，并讲解产后出血的有关知识及抢救计划，取得家属支持及产妇配合。6、饮食指导 术后6h可进食流质，以促进肠蠕动。肛门排气后，进食营养、易消化的食物，纠正贫血，增强体质。嘱多饮水，多食蔬菜、水果，防止便秘。要少食多餐，促进产妇康复。出出 院院 指指 导导1 1.进高热量，高蛋白，高维生素，富含铁，易消化饮食；进高热量，高蛋白，高维生素，富含铁，易消化饮食；2 2.产褥期注意休息，适量活动；产褥期注意休息，适量活动；3 3.产褥期避免性生活，盆浴，勤换内衣裤，注意会阴卫生；产褥期避免性生活，盆浴，勤换内衣裤，注意会阴卫生；4 4.指导纯母乳喂养指导纯母乳喂养4 46 6个月，宣教母婴分离时的乳房护理；个月，宣教母婴分离时的乳房护理；5 5.产后产后4242天门诊复查，期间如有异常下腹痛，恶露量增多，天门诊复查，期间如有异常下腹痛，恶露量增多，色鲜，有异味时应随时就诊。色鲜，有异味时应随时就诊。