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1、内容提要血液净化概述及发展史血液净化概述及发展史CRRTCRRT的溶质清除原理的溶质清除原理CRRTCRRT的基本模式的基本模式CRRTCRRT治疗参数的设置治疗参数的设置血液血液净化化bloodbloodpurificationpurification定义：定义：把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。血液净化疗法是在血液血液透析透析基础上发展而来的。血液透析迄今为止已有近百年的历史，而其他疗法的出现仅20年左右。血液血液净化化blood purification血液净化bloodpurification血液透析血液透析
2、血液滤过血液滤过血液透析滤过血液透析滤过血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换血脂分离血脂分离免疫吸附免疫吸附血浆吸附滤过血浆吸附滤过连续性床旁血液净化技术连续性床旁血液净化技术腹膜透析腹膜透析血液净化bloodpurification 我国从20世纪60年代开始进行血液透析治疗，使血液净化技术得到了迅猛的发展。透析dialysis 1854年，苏格兰化学家Thomas Graham 首先提出“透析”(dialysis)这个概念。被称为现代透析之父。透析dialysis 1926年德国的Georg Haas第一个将透析技术用于人类。透析dialysis 1944年荷兰著名学者Willem Kolff
3、设计出转鼓式人工肾，首次成功的将透析应用于肾衰病人的抢救治疗。被称为人工肾的先驱。透析dialysis 1966年Brescia用手术方法创建了更为永久的血管通路动静脉瘘，这是透析史上重要的里程碑，使血液透析成为反复进行的维持生命的治疗方法。内容提要血液净化概述及发展史血液净化概述及发展史CRRTCRRT的溶质清除原理的溶质清除原理CRRTCRRT的基本模式的基本模式CRRTCRRT治疗参数的设置治疗参数的设置 CRRT的概念 Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗连续性肾替代治疗Hollow fibre structure Filtrate
4、 outlet Filtrate compartment Blood inletHousing material PolycarbonateBlood Inlet模仿肾小球的工作原理模仿肾小球的工作原理模仿滤过功能：模仿滤过功能：将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通 过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤 出，形成滤过液出，形成滤过液模仿重吸收和再分泌功能：模仿重吸收和再分泌功能：通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等内分泌功能：内分泌功能：不能模
5、仿，可外源性加用不能模仿，可外源性加用 CRRT原理原理对流流超超滤弥散弥散吸附吸附原理原理 CRRT水和溶质清除原理清除水Ultrafiltration清除溶质DiffusionConvectionAdsorption因压力梯度差做成的液体移动因压力梯度差做成的液体移动超滤作用超滤作用正压正压负压负压Solute Removal by Diffusion弥散作用清除溶质 半透膜两侧的半透膜两侧的 溶质浓度梯度溶质浓度梯度溶质的移动溶质的移动 -从浓度高的一侧向浓度低的一侧从浓度高的一侧向浓度低的一侧 -浓度差消失时溶质的移动停止浓度差消失时溶质的移动停止弥散作用的原理 浓度梯度浓度差透析膜透
6、析膜高浓度低浓度弥散是清除小分子的主要机制Solute Removal by Convection对流作用清除溶质 对流作用的原理TMP是指半透膜两侧的压力差它反应治疗过程中作用在血滤器膜上的压力，计算公式：TMP=（滤器压+静脉压）/2 废液压随溶剂移动从压力高的一侧向压力低的一侧跨膜压(TMP)溶质的移动大分子正压压力差影响对流作用的因素 增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1.选择一块更易于溶质通过的簿膜。2.增加超滤出来的容量。增加对流清除溶质能力的方法增加UFR提高跨膜压(TMP)超滤液一侧的负压血液一侧的正压增加膜超滤系数(Lp)增加滤器膜面积(A)提高血流量(BFR)适当加用前稀
7、释方式吸附作用吸附作用 Adsorption有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)发生在膜表面的吸附 如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层 分子粘附在膜的表面或深层分子粘附在膜的表面或深层活性碳吸附器治疗被称为血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物 肾脏替代治疗的原理 机制机制清除物质清除物质对流(convection)小分子物质,中分子物质,大分子物质弥散(diffusion)小分子物质吸附(adsorption)特殊分子原理与机制弥散弥散对流对流吸附吸附500 500050000原理与机制:小分子物质氯化钠氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素尿素 Urea
8、60磷酸磷酸 Phosphate Acid 96肌酐肌酐 Creatinine 113尿酸尿酸 Uric Acid 168葡萄糖葡萄糖 Glucose 180原理与机制:中分子物质多肽多肽 Peptide A 778维生素维生素B12 Vitamin B12 1355菊糖菊糖 Inulin 5200微球蛋白微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素肝素 Heparin 平均平均11200低分子肝素低分子肝素 30L/day，更好的控制氮质血症CRRT的优点清除炎症介质清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的
9、中分子物质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子CRRT的缺点需要连续抗凝间断治疗可能降低疗效可能将有益物质同时滤出能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物费用较高CRRT并发症技术性并发症技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失CRRT并发症临床并发症临床并发症出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失CRRT病理生理指针液体过负荷-保持水平衡代谢产物堆积（氮质血症）清除代谢产物严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡严重的电解质紊乱恢复电解质紊乱容量治疗受限营养支持，补充胶体严重的组织器官水肿炎症反应清除或吸附炎症介质中毒清除毒
10、物或药物恶性高热降温CRRT临床指针血流动力学不稳定的AKI严重的SIRS重度胰腺炎，烧伤重症感染和感染性休克MODS与ARDS水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量治疗受限的AKI内容提要血液净化概述及发展史血液净化概述及发展史CRRTCRRT的溶质清除原理的溶质清除原理CRRTCRRT的基本模式的基本模式CRRTCRRT治疗参数的设置治疗参数的设置 治疗参数的设置治疗参数的设置置换途径置换途径:l前置换前置换l后置换后置换置换液置换液滤过液滤过液前置换前置换后置换后置换 治疗参数的设置治疗参数的设置置换途径置换途径 前置换：效率低，不易发生凝血前置换：效率低，不易发生凝血 后置换：效
11、率高，但易发生凝血，堵塞滤器后置换：效率高，但易发生凝血，堵塞滤器 血流量血流量l从体内引血的速度，对血流动力学的影响大，从体内引血的速度，对血流动力学的影响大，应根据病人的具体情况进行调节应根据病人的具体情况进行调节l一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清除一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清除l50-200ml/min50-200ml/min，HVHFHVHF可高达可高达300ml/min300ml/min 治疗参数的设置治疗参数的设置l一般从一般从50 mL/min 开始，开始，SCUF逐渐增加到逐渐增加到100150 mL/minlCVVH和和CVVHDF可增加到可增加到200 mL
12、/min以上以上 治疗参数的设置治疗参数的设置置换液流量置换液流量l根据血流量和治疗的需要来决定根据血流量和治疗的需要来决定 1、治疗目的、治疗目的 2、代谢状态、代谢状态 3、营养支持的需求、营养支持的需求 4、心血管状态、心血管状态 5、血管通路和血流量状况、血管通路和血流量状况 6、有效治疗时间、有效治疗时间 治疗参数的设置治疗参数的设置l前稀释时要低于血流量的前稀释时要低于血流量的50%l后稀释时要低于血流量的后稀释时要低于血流量的20%30%l1-3L/h，HVHF可达可达6L/h 治疗参数的设置治疗参数的设置超滤率超滤率 液体的清除速度，液体的清除速度，CVVH的治疗剂量，根的治疗
13、剂量，根 据患者实际情况来决定：据患者实际情况来决定：l治疗目的治疗目的l液体平衡液体平衡l血流动力学血流动力学l器官功能器官功能l组织灌注量组织灌注量 治疗参数的设置治疗参数的设置超滤率超滤率l2001年，年，Ronco等提出等提出 肾脏替代剂量肾脏替代剂量超滤率超滤率2035mL/(kgh)治疗全身感染的剂量治疗全身感染的剂量超滤率超滤率45 mL/(kgh)l2004年，年，Honore等提出等提出 极低容量血液滤过：超滤率极低容量血液滤过：超滤率 50mL/(kgh)l目前认为，超滤率目前认为，超滤率 50 60ml/(kgh)(60 L/d)的连续性血的连续性血液滤过称为液滤过称为HVHF 治疗参数的设置治疗参数的设置总结1.1.血液净化概述及发展史血液净化概述及发展史2.CRRT2.CRRT的溶质清除原理：超滤、弥散、对流、吸附。的溶质清除原理：超滤、弥散、对流、吸附。3.CRRT3.CRRT的基本模式：的基本模式：SCUFSCUF、CVVHCVVH、CVVHDCVVHD、CVVHDFCVVHDF。4.CRRT4.CRRT治疗参数的设置治疗参数的设置：置换途径、血流量、置换液流：置换途径、血流量、置换液流量、超滤率。量、超滤率。谢谢！谢谢！