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1、 眼部美容手术门诊病历术前告知暨知情同意知书美容就医者姓名： 手 术 名 称： 病 历 号： 手 术 日 期： 美容就医者姓名性别年龄职业婚姻情况工作单位电话住址身份证号户口所在地诊断手术编号手术名称麻醉方式手术日期既往史：既往（有、无）心、肺、肝、肾病史，（有、无）高血压病史，（有、无）手术史，（有、无）皮肤及药物过敏史，（有、无）糖尿病史，（有、无）血液病史，（有、无）免疫系统疾病史，（有、无）精神病史。月经生育史：初潮时间 ，末次月经时间： 年 月 日，（有、无）月经不调及痛经史，孕 ，产 。体格检查：体温： ，脉搏： 次/分，呼吸： 次/分，血压： / mmHg心脏：（有、无）心脏杂音
2、，心律（是、否）整齐。心率：次/分。肺脏：（有、无）干性或湿性罗音，呼吸音（是、否）清晰。肝脏：（有、无）肿大。脾脏：（有、无）肿大。体表：（有、无）出血点、瘀点、瘀斑。专科情况：辅助检查：一 禁忌证：严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。二 医疗风险 （一）一般风险：1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理
3、想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，时间长短因人而异 4 术后肿胀时间 (轻者1-6个月，重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。（二）特殊风险：1 术后可能有出血、淤血和慢性水肿；水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。2 手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是否瘢痕体质有关，两侧瘢痕也不可能完全对称。3 正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤时，切口瘢痕可能会超出重睑皱折。4 重睑术后有一段较长时期的眼
4、部肿胀、重睑皱折曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显。5 有较严重内眦赘皮患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或外观不自然。6 埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失。7 轻度上睑下垂者，虽可行重睑术，但效果欠佳；较严重的上睑下垂者甚至不能形成重睑。8 上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，早期须每天用眼膏点眼，否则易导致角膜炎甚至失明。因两眼病情的不同，即使手术仍难以使两眼完全对称，严重者需二次手术修整。9 睑袋矫治术后可有一段时期轻度睑外翻、闭合不全、流泪及眼部不适感，日后会自行恢复。10 睑袋矫治术后，因多种因素的缘故，下睑切口、形态等会有一定程度不对称。11 睑袋较治术后，下
5、睑可能会稍凹陷，下睑眼轮匝肌的宽度和厚度也可能不对称。12 重睑成形术、睑袋矫治术不是除皱术，术后仍会遗留眼周皱纹。13 内眦赘皮矫治术后的瘢痕可能因无法隐蔽而较明显，两侧也会有不对称的风险。14 眉部瘢痕、纹眉后外观不佳和眉型不佳而进行的眉部整形手术会遗留瘢痕，被切除的眉毛不会再生，上睑皮肤会比以前稍紧，原有的重睑也可能较以前略增宽。15 上睑凹陷脂肪充填术后会有上睑肿胀，充填的脂肪不均匀，数月后脂肪大部分被吸收，需再次充填。16 上睑凹陷脂肪充填术有损伤上睑提肌或泪囊，引起暂时性睁眼困难、上睑下垂或明显眼睑和面部水肿的风险。17 其他：三 注意事项1 就医者必须为年满18岁，具有完全行为能
6、力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。4 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X胸片等。5 硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食。6 女性部分手术应避开月经期。四 院方承诺1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医
7、者病情及病历资料。2 院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。3 院方承诺所使用的植入物均经过国家和长春市医药管理局或长春市卫生局等有关部门的批准，符合关于加强本市植入医疗器械监督管理的若干规定的文件规定，决不使用未经政府批准的材料。五 就医者或其监护人承诺1 就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。2 就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。3 就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。就医者或其监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。就医者（或其监护人）签名： 医师签名： 年 月 日3