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1、颅颌面整形美容手术门诊手术病历术前告知暨知情同意知书美容就医者姓名： 手 术 名 称： 病 历 号： 手 术 日 期： 美容就医者姓名性别年龄职业婚姻情况工作单位电话住址身份证号户口所在地诊断手术编号手术名称麻醉方式手术日期美容就医者拟做 手术。术前已禁食水。签名： 。美容就医者对手术的特殊要求： 。既往史：既往（有、无）心、肺、肝、肾病史，（有、无）高血压病史，（有、无）手术史，（有、无）皮肤及药物过敏史，（有、无）糖尿病史，（有、无）血液病史，（有、无）免疫系统疾病史，（有、无）精神病史。月经生育史：初潮时间 ，末次月经时间： 年 月 日，（有、无）月经不调及痛经史，孕 ，产 。体格检查：
2、体温： ，脉搏： 次/分，呼吸： 次/分，血压： / mmHg心脏：（有、无）心脏杂音，心律（是、否）整齐。心率：次/分。肺脏：（有、无）干性或湿性罗音，呼吸音（是、否）清晰。肝脏：（有、无）肿大。脾脏：（有、无）肿大。体表：（有、无）出血点、瘀点、瘀斑。专科情况：辅助检查：根据医疗美容服务管理办法的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下： 一 禁忌证严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。二 医疗风险 （一）一般风险：1 医疗美容手术带有一
3、定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月，重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位
4、不同而异。5 使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。此系就医者个体体质所致，就医者应对此事先理解。（二）特殊风险：1 面部手术的切口通常选用头皮冠状切口、睑缘切口、口腔内、下颌部切口等，虽然较为隐蔽，但仍有严重切口疤痕、秃发、睑外翻等风险。2 口腔内手术不属无菌手术，容易引起感染，手术前后须保持口腔卫生。3 颅面部手术后12周内有发生头面部积液、出血、血肿和感染的风险。4 术中有损伤面部神经、血管等重要组织的风险，术后可能出现抬眉不能、闭眼不能、鼻唇沟变浅、眶区麻木、口唇皮肤麻木、面部不对称、讲话不流利等症状，影响外观及功能。轻者36个月后有自行恢
5、复可能， 重者则需进一步进行相关治疗，时间长短因人而异。 5 颅颌面手术有的情况需分次手术，本次手术后，仍有可能再次进行相关部位的整形和重塑手术；手术间隔通常在半年至一年左右。6 颧骨肥大矫正手术中需截除部分颧骨，手术中可能累及上颌窦等部位，有导致感染的风险。7 颧骨肥大矫正手术后可能出现局部骨块移动、两侧不对称、张闭口障碍等异常情况，应及时复诊，以便进一步处理。8 手术中截骨的精度不可能绝对精确，两侧可能会有一定程度的不对称，截骨处可能会不够平整。 9 隆颏术所置入的假体为人工材料,有被机体排异而外露的可能。假体有引起骨吸收的风险。10 隆颏术后，面部尤其是面下1/3部，视觉上会较术前略长，
6、面部也会略显消瘦。11 颏前移术和隆颏术时有损伤颏孔神经，造成暂时性或永久性下唇感觉麻木或异常的风险。12 因假体规格有限，严重小颌或颏后缩者可能不能达到完全满意的效果。隆颏术不能完全纠正原有的下颌不对称或偏颏。13 颅颌面部手术常需要植入人工代用品和植入性医疗器械，具有一定风险，例如：有排异反应、容易感染等风险，会造成植入物外露和手术失败。一旦有发生排异反应的迹象（红、肿、移植物外露迹象等）应尽早来院复诊；人工代用品和植入性医疗器械不能保证永久不损坏，一旦损坏，会使其功能丧失或变形；使用人工代用品和植入性医疗器械有时并不能完全达到诊断和治疗的要求；可根据需要进一步治疗或手术。三 注意事项1
7、就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。4 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X胸片等。5 硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食。6 女性部分手术应避开月经期。四 院方承诺1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医
8、者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。2 院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。3 院方承诺所使用的植入物均经过国家和长春市医药管理局或长春市卫生局等有关部门的批准，符合关于加强本市植入医疗器械监督管理的若干规定的文件规定，决不使用未经政府批准的材料。五 就医者或其监护人承诺1 就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。2 就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。3 就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。就医者或其监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。就医者（或其监护人）签名： 医师签名： 年 月 日4