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1、口唇部和酒窝成形手术门诊病历术前告知暨知情同意知书美容就医者姓名： 手 术 名 称： 病 历 号： 手 术 日 期： 美容就医者姓名性别年龄职业婚姻情况工作单位电话住址身份证号户口所在地诊断手术编号手术名称麻醉方式手术日期美容就医者拟做 手术。术前已禁食水。签名： 。美容就医者对手术的特殊要求： 。既往史：既往（有、无）心、肺、肝、肾病史，（有、无）高血压病史，（有、无）手术史，（有、无）皮肤及药物过敏史，（有、无）糖尿病史，（有、无）血液病史，（有、无）免疫系统疾病史，（有、无）精神病史。月经生育史：初潮时间 ，末次月经时间： 年 月 日，（有、无）月经不调及痛经史，孕 ，产 。体格检查：体
2、温： ，脉搏： 次/分，呼吸： 次/分，血压： / mmHg心脏：（有、无）心脏杂音，心律（是、否）整齐。心率：次/分。肺脏：（有、无）干性或湿性罗音，呼吸音（是、否）清晰。肝脏：（有、无）肿大。脾脏：（有、无）肿大。体表：（有、无）出血点、瘀点、瘀斑。专科情况：辅助检查：一 禁忌证严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。二 医疗风险 （一）一般风险：1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求
3、；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，(轻者1-6个月，重者一年以上。（二）特殊风险：1 唇部整形手术（1） 口腔伤口易感染，所以应严格按医嘱处理，做好口腔清洁；（2）唇裂修复手术可以改善外观，但手术部位会留有瘢痕，并且需再次手术；因人而异（3）上下唇的两侧难以完全对称；唇弓、红唇和唇珠等细微结构的再造也难以达到惟妙惟肖的效果；（4）唇裂所致的鼻
4、部畸形在修整后会有改善，但患侧鼻翼仍会较小，鼻翼塌陷难以完全纠正，两侧会仍存在一定程度的不对称现象，鼻小柱歪斜也可能不能彻底纠正；（5）厚唇修整术后，唇红可有轻度变形和不对称，甚至有轻度露齿现象。2 酒窝成形术（1）酒窝成形术的切口在口内，易引起感染，导致手术失败，术后要注意维持口腔清洁；（2）有损伤面神经、腮腺导管的风险；（3）酒窝再造手术后，数月内外观不自然，以后可逐步恢复，但也有极个别不恢复者。若酒窝未形成，院方予以免费修整。三 注意事项1 就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱
5、)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。4 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X胸片等。5 硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食。6 女性部分手术应避开月经期。四 院方承诺1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。2 院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。3
6、院方承诺所使用的植入物均经过国家和长春市医药管理局或长春市卫生局等有关部门的批准，符合关于加强本市植入医疗器械监督管理的若干规定的文件规定，决不使用未经政府批准的材料。五 就医者或其监护人承诺1 就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。2 就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。3 就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。就医者或其监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。就医者（或其监护人）签名： 医师签名： 年 月 日3