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1、生殖器官整形手术门诊病历术前告知暨知情同意知书美容就医者姓名： 手 术 名 称： 病 历 号： 手 术 日 期： 美容就医者姓名性别年龄职业婚姻情况工作单位电话住址身份证号户口所在地诊断手术编号手术名称麻醉方式手术日期美容就医者拟做 手术。术前已禁食水。签名： 。美容就医者对手术的特殊要求： 。既往史：既往（有、无）心、肺、肝、肾病史，（有、无）高血压病史，（有、无）手术史，（有、无）皮肤及药物过敏史，（有、无）糖尿病史，（有、无）血液病史，（有、无）免疫系统疾病史，（有、无）精神病史。月经生育史：初潮时间 ，末次月经时间： 年 月 日，（有、无）月经不调及痛经史，孕 ，产 。体格检查：体温：
2、 ，脉搏： 次/分，呼吸： 次/分，血压： / mmHg心脏：（有、无）心脏杂音，心律（是、否）整齐。心率：次/分。肺脏：（有、无）干性或湿性罗音，呼吸音（是、否）清晰。肝脏：（有、无）肿大。脾脏：（有、无）肿大。体表：（有、无）出血点、瘀点、瘀斑。专科情况：辅助检查：根据医疗美容服务管理办法的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下： 一 禁忌证严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。二 医疗风险 （一）一般风险：1 医疗美容手术带有一定的风
3、险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月，重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而
4、异。5 使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。此系就医者个体体质所致，就医者应对此事先理解（二）特殊风险：1 处女膜成形术（1）手术前应清洁会阴部，治愈阴道炎及外阴部炎症。（2）手术中会有少量出血，术后偶有血肿出现。（3）术后会有大、小阴唇水肿，应遵医嘱保护好并清洁会阴部。（4）个别患者有术后暂时性排尿困难现象。（5）多种原因会造成术后处女膜再次破裂：会阴部不清洁，未治愈的阴道炎、骑自行车、骑跨和剧烈运动等。应注意予以避免。2 阴道紧缩术（1） 治愈阴道炎及外阴部炎症，否则会造成感染加重。（2） 术前两天进无渣饮食，并清洁灌肠。（3）手术有伤及血管
5、而出血较多、术后出血或血肿的风险。发现出血较多应及时来院复诊。（4）手术有伤及直肠而造成阴道直肠瘘的风险。（5）术后会有大、小阴唇水肿、暂时性排尿困难现象。（6）多种原因会造成术后伤口开裂：会阴部不清洁，未治愈的阴道炎、感染、过多的活动和术后至少一个月内的性生活等，应予以避免。3 阴茎延长术（1）手术前应清洁会阴部，治愈性病和生殖器炎症。手术有损伤部分小血管和神经，造成皮下血肿甚至阴囊血肿的风险。（2）手术可使阴茎适当延长，可延长程度因患者的病情而异。（3）术后会有一定时期的包皮水肿。（4）术后三周内需经常牵拉阴茎，否则有阴茎回缩的可能。 阴唇缩小术（1）手术前应清洁会阴部，治愈阴道炎及外阴部
6、炎症。（2）手术中会有少量出血，术后偶有血肿出现。（3）术后会有大、小阴唇水肿，应遵医嘱保护好并清洁会阴部。（4）个别患者有术后暂时性排尿困难现象。（5）术后两侧阴唇不能完全对称。4 其他：三 注意事项1 就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。4 就医者应当根据
7、病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X胸片等。5 硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食。6 女性部分手术应避开月经期。四 院方承诺1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。2 院方承诺未经就医者或其监护人同意，医疗美容有一定的风险性和不可预料性，若出现不良反应，请就医者及时就医，以便得到有效治疗。不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。五 就医者或其监护人承诺1 就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。2 就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。3 就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。就医者或其监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。就医者（或其监护人）签名： 医师签名： 年 月 日 4