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司法鉴定人执业证申请表 申 请 人 执业机构 填报日期 中华人民共和国司法部制姓 名性 别出生日期年 月 日民族身份证号码政治相貌工作单位参加工作时 间通讯地址及联络传 真现任专业技术职务及任职时间现从事何种专业技术工作专业技术职务任职资历获得时间及审批机关现（兼）任行政职务及任职时间参加何种学术团体、任何职务、有何社会兼职明白何种外语、到达何种程度主 要 学 历起止时间学 校专 业学 制学 位主要工作经历（与司法鉴定相关）起止时间单 位从事何种专业技术工作专业技术职务资历主要专业技术工作业绩情况起止时间专业技术工作名称（工程、课题、成果等）本人起何种作用(主持、参加、独立)完成情况及效果近两年相关鉴定业务委托人鉴定内容采信情况申 请 考 核 执 业 类 别执业分类名称是否申请申请理由法医病理鉴定法医临床鉴定法医物证鉴定法医毒物鉴定精神疾病司法鉴定司法会计鉴定文书司法鉴定痕迹司法鉴定微量物证鉴定计算机司法鉴定建筑工程司法鉴定声像材料司法鉴定知识产权司法鉴定其他类型司法鉴定司法鉴定人执业机构意见 签 字 公章 年 月 日兼职司法鉴定人所在单位意见 签 字 公章 年 月 日颁证机关审核意见 签 字 公章 年 月 日核定的执业机构核定的职业类别核定的职业方式核定的证件证号