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1、司法鉴定定人执业业证申请请表申 请 人执业机构构填报日期期中华人民民共和国国司法部部制姓 名性 别出生日期期年 月 日民族身份证号号码政治面貌貌工作单位位参加工作作时 间通信地址址及邮编编联系电话话传 真现任专业业技术职职务及任职时时间现从事何何种专业业技术工作作专业技术术职务任任职资格格取得时时间及审审批机关关现（兼）任任行政职职务及任任职时间间参加何种种学术团团体、任何职务务、有何何社会兼兼职懂何种外外语、达到何种种程度主 要 学 历历起止时间间学 校校专 业学 制学 位主要工作作经历（与与司法鉴鉴定相关关）起止时间间单 位从事何种种专业技术工作作专业技术术职务资格格主要专业业技术工工作业
2、绩绩情况起止时间间专业技术术工作名名称（项目、课课题、成成果等）本人起何何种作用用(主持、参参加、独独立)完成情况况及效果近两年相相关鉴定定业务委托人鉴定内容容采信情况况申 请 考 核核 执 业 类类 别执业分类类名称是否申请请申请理由由法医病理理鉴定法医临床床鉴定法医物证证鉴定法医毒物物鉴定精神疾病病司法鉴鉴定司法会计计鉴定文书司法法鉴定痕迹司法法鉴定微量物证证鉴定计算机司司法鉴定定建筑工程程司法鉴鉴定声像资料料司法鉴鉴定知识产权权司法鉴鉴定其他类型型司法鉴鉴定司法鉴定定人执业业机构意意见 签 字 公公章 年 月月 日兼职司法法鉴定人人所在单单位意见见 签 字字 公章章 年 月 日日颁证机关关审核意意见 签 字字 公章章 年 月 日日核定的执执业机构构核定的职职业类别别核定的职职业方式式核定的证证件证号号7