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司法鉴定人执业登记申请表 姓 名性别出生年月近期蓝底免冠彩照（2寸） 身份证号政治面貌是否首次登记毕业院校专业学历专业技术 职称行业执业资格健康状况是否受过刑事处罚是否受过开除公职处分是否曾被撤销司法鉴定人登记居住地址联系电话专职/兼职申请执业类别通过执业能力考核时间学习工作经历（从大学开始不间断填写）起止时间（写到月份）工作（学习）单 位具体工作岗位（或身份）备注申请人意见 (写明本人基本情况、学历、资格、职称、技术能力、工作业绩、研究成果，以及申请从事司法鉴定业务的意愿)。 本人承诺：不存在因犯罪受过刑事处罚、被开除公职、被撤销司法鉴定人登记等禁止从事司法鉴定活动的情形，保证所提交的申请材料真实、有效。若存在虚假情形，本人愿意承担全部法律责任。 申请人（签名）： 年 月 日 兼职鉴定人所在单位意见 单位（盖章） 年 月 日拟执业鉴定机构意见 单位（盖章） 年 月 日市司法局初审意见 单位（盖章） 年 月 日省司法厅意见 单位（盖章） 年 月 日 备注1.申请表必须由拟执业鉴定机构跨页骑缝盖章；2.非首次执业登记的，要注明首次登记日期及原执业证注销情况；3.“是否首次执业登记”栏，属于首次登记的填“是”，不属于首次登记的填首次登记时间。第 2 页 共 2 页