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1、2023年护理病案_护理病案报告 护理病案由我整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“护理病案报告”。 上消化道出血个案护理 上消化道出血的定义：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%13.7%。 关键字：上消化道出血 病人资料：蒲明兵，男，27岁，工人 病情：患者3天前饮酒后出现中上腹疼痛，不剧，呈阵发性，进食后明显，无头晕头痛，无呕血
2、黑便，无恶心呕吐，无胸骨后疼痛及烧灼感，无牙限渗血以及皮肤瘀点瘀斑，无黑朦晕厥，无出汗，无胸闷心悸，无畏寒发热等不适，病初未予重视，未就诊治疗。3天来上症反复出现，未见明显加重与缓解，直未就诊治疗，8小时前无明显诱因下出现解黑便1次，量约80g，仍有中上腹疼痛，遂来我院门诊就诊，查大便常规隐血：黃色软便，隐血。为进一步诊治，门诊拟“上消化道出血原因待查”收入院。既往史：体健。否认“高血压病、糖尿病、心脑血管病、肺病、肾病”等重大疾病史。否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病接触史：否认重大手术、外伤史，否认输血史，有青霉素类过敏史，皮试阳性，否认磺胺类等药物及食物过敏史：预防接种史不详。个人史：出生
3、并生长于原籍，初中文化，操作工；来宁波11年，否认其他异地长期居住史，吸烟4年余，20支天，未戒烟，偶有饮酒。婚育史：21岁结婚，育有1子，配偶及儿子均体健，家庭关系和睦。族史：父母亲均健在，1妹，体健，否认家族内传染病史，否认二系三代内遗传病、精神疾病、肿瘤及似疾病史。 初步诊断：上消化道出血原因待查：消化性溃疡伴出血？急性胃黏膜病变伴出血？胃癌伴出血？ 于2023-11-07入院，入院时T366，P102次分，R19次分，BP11069mmHg，查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，睑结膜、甲床、口唇无苍白，未见肝掌及蜘蛛痣，颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等全身浅表淋巴结未扣及肿大，双肺呼吸音
4、清未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音，心率102次分，律齐，心音中等，各膜未闻及明显病理性杂音，腹壁未见静脉曲张，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音5次分，移动性浊音（），四肢肌力V级，肌张力正常，双下肢无水肿中，生理反射存在，病理反射阴性。辅助检查：（20231107本院）大便常规隐血：黄色软便，隐血；彩超：肝光点密集，双肾结晶。 入院后医嘱： 1、内科护理常规，级护理，禁食，监测血压脉搏。 2、完善各项辅助检查 3、予抑酸护胃，止血，抗氧化及补液补钾补充能量等对症治疗。目前存在的主要护理问题： 1、疼痛与中上腹疼痛有关 2、体液不足与上消化道出血有关 3、营养失调与禁食有关 4
5、、焦虑与患者担心疾病加重，及担心疾病预后有关 5、知识缺乏与患者缺乏疾病相关知识有关 6、有窒息的危险与上消化道大出血有关 护理措施： 1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。 2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。 3、立即建立一条静脉通路，开始输液宜快，做好血交错试验，备输，输血量及速度，可依据出血的程度而定。 4、止血措施：（1）按医嘱给止血药。 （2）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。 5、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状
6、缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。 6、做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。 7、严密观察病情： （1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。 （2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的
7、时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。 病史继续汇报：患者入院后辅助检查入院后辅助检查：血常规：WBC104410L，N8130，Hbl63gL，CRP161mgL。肾功能电解质：未见异常。类便常规隐血：黄色软便，隐血弱阳性。血生化：高密度脂蛋白093mmolL，低密度脂蛋白341mo1L，余未见异常。心电图：窦性心律。中上腹增强CT（CT53254）示：脂肪肝。股膜后及右下腹多发淋巴结显示，请结合临床。胃镜（ES25483）： 1、慢性
8、浅表性胃炎伴胃底糜烂 2、hP阳性。2023-11-13复查大便常规+OB示：隐血阴性。患者症状较前缓解，情况稳定，予以今日出院，嘱其出院后按时规律服药，2周内消化专科门诊复诊，不适随诊，3月后复查胃肠镜。门诊抗HP感染治疗。 出院医嘱： 1、出院带药：奥美拉唑镁肠溶片20 mg qd po（2盒）、瑞巴派特片01 tidpo（2盒）、康复新液10 ml tid po（4盒） 2、1周门诊复诊及复查血常规、大便常规：3月后复查胃镜，不适及时就诊。 3、康复指导：（1）软食3周忌辛辣粗糙食物，平时避免进食粗糙、辛辣、过酸、过甜等刺激性食物：（2）避免重体力劳动，消化内科随诊，建议择期胃窦息肉切除
9、。（3）注意观察类便颜色，定期门诊检查类便常规潜血。 心得体会：对于上消化道出血的患者来说，突然未知的大出血容易影响患者的生理和心理等反应，容易产生恐惧、紧张和焦虑。因此在治疗的同时要关注患者的心理变化，及时做好心理护理。这样能使患者消除恐惧紧张，从而配合医护人员的治疗。能及早的让患者战胜疾病。 内二科护理胡秋红 护理病案怎么写 护理病案怎么写随着医疗事故处理条例的实施，病案的书写质量愈来愈受到医院的重视，护理病案是整个病案的组成部分和医疗病案一样重要，它的正确书写对提高护理工作的效率和护. 护理病案报告 护理病案报告护理专业的学生临床实习期间需在校内老师的指导下完成三份护理病案报告。可在内科
10、、外科、妇产科、儿科、急诊、ICU等科室以不重复原则自选三份书写。各医院护. 产科护理病案讨论 护理病案讨论日期：2023年 月 日 时间16：30 地点：产一科二病区会议室主持人 ：张小芹主管护师（护士长） 主题： 主讲人：郭薇、记录人：王磊清参加人员：主管护师：张小芹护 师：吴霞、雷洁萍护. 儿科护理病案与解析 儿科护理病案与解析新生儿及新生儿疾病 病案一：张小毛，女，1.5天，发现皮肤黄染20小时入院，系第一胎，足月平产，于生后12小时发现患儿皮肤黄染，无发热，无呕吐及抽搐，吃奶尚可，解胎便1次，尿. 病案 眩晕 夏某某，女性，65岁。 初诊：2023年4月24日主诉：反复头晕1个月，加重1天。现病史：缘于1个月前无明显诱因出现头晕，自觉双侧手指麻木，右侧卧位及卧床起立时症状加重，无视物旋转，无恶心.