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1、护理高级职称评审病案分析报告 -小儿支气管肺炎救治体会病案分析报告一、病情陈述李某，女性， 6 个月。主诉：发热、咳嗽 4 天入院。现 病史：患儿 6 天前无明显诱因出现发热、咳嗽，体温波动在 38.6-39.1,咳嗽成阵发性，有痰不易咳出，伴有流涕， 鼻塞。在当地医院诊断为“上感”，给予感冒冲剂口服和退 热处理。近 1 天来，患儿咳嗽渐加重，伴有喘憋，咳嗽时有 痰液咳出，痰液粘稠色黄。体格检查： T:39.5, P:160 次/ 分， R:60 次/分， BP:70/45mmhg,体重 8kg，身长 68cm,面色 略苍白，精神萎靡，咽部充血，口周发绀，鼻翼煽动，有轻 度的三凹征。心音低钝，
2、律齐，腹平软，肝肋下 2cm，听诊 双肺可闻及较密集中细湿罗音， 肠鸣音正常。辅助检查： WBC:14x109，N:0.80,L:0.20。胸片显示：双肺下野点片状阴影。以“支气管肺炎 ”收住入院。二、诊断依据发热、咳嗽 4 天入院，加重伴有喘憋，咳嗽时有痰液咳 出，痰液粘稠色黄。面色略苍白，精神萎靡，咽部充血，口 周发绀，鼻翼煽动，有轻度的三凹征。心音低钝，律齐，腹 平软，肝肋下 2cm，听诊双肺可闻及较密集中细湿罗音， 肠鸣音正常。辅助检查： WBC:14x109，N:0.80,L:0.20 。胸片显示：双肺下野点片状阴影。以“支气管肺炎”收住入院。三、诊断结果支气管肺炎四、护理评估1、详
3、细询问发病情况，了解有无反复呼吸道感染史，发病前是否有麻疹、百日咳等呼吸道传染病；询问出生时是 否足月顺产，有无窒息史；生后是否按时接种疫苗，患儿生长发育是否正常，家庭成员是否有呼吸道疾病病史。2.身体状况评估患儿有无发热、咳嗽、咳痰的情况，体 温增高的程度、热型，咳嗽、咳痰的性质；有无呼吸增快、 心率增快、肺部啰音；有无气促，端坐呼吸、鼻翼扇动、三 凹症及唇周发绀等症状和体征；有无循环、神经、消化系统 受累的临床表现。评估血常规、胸部 X 线、病原学等检查结果。3.了解患儿既往是否有住院的经历，家庭经济情况如何， 父母的文化程度、 对本病的认识程度等。评估患儿是否有因 发热、缺氧等不适及环境
4、陌生产生焦虑和恐惧，是否有哭闹、 易激惹等表现。评估家长的心理状态，患儿家长是否有因患儿住院时间长、 知识缺乏等产生的焦虑不安、抱怨的情绪。五、常见护理诊断/问题（一）气体交换受损与肺部炎症有关。1.护理措施。（1）休息： 保持室内空气清新， 室温控制在 1820、 湿度 60%。嘱患儿卧床休息，减少活动。注意被褥要轻暖， 穿衣不要过多，以免引起不安和出汗；内衣应宽松，以免影 响呼吸；勤换尿布，保持皮肤清洁，使患儿感觉舒适，以利 于休息。治疗护理应集中进行，尽量使患儿安静，以减少机体的耗氧量。（2）氧疗：烦躁、口唇发绀等缺氧表现的患儿应及早 给氧，以改善低氧血症。 一般采用鼻前庭导管给氧，氧流
5、量 为 051L/min，氧浓度不超过 40%；缺氧明显者用面罩或头 罩给氧，氧流量为 24L/min，氧浓度不超过 50%60%。出 现呼吸衰竭时，应使用人工呼吸器。吸氧过程中应经常检查导管是否通畅，患儿缺氧症状是否改善， 发现异常及时处理。（3）遵医嘱给予抗生素治疗， 促进气体交换。2.护理结果。患儿气促、发绀症状逐渐改善以至消失，呼吸平稳。（二）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、黏稠，患儿体弱、无力排痰有关。1.护理措施。保持呼吸道通畅及时清除患儿口鼻分泌物； 经常变换体位，以减少肺部淤血， 促进炎症吸收。根据病情 采用相应的体位，以利于肺的扩张及呼吸道分泌物的排除。 指导患儿进行有效的
6、咳嗽，排痰前协助转换体位，帮助清除呼吸道分泌物。必要时，可进行雾化吸入使痰液变稀薄利于咳出。用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰 液。但吸痰不能过频，否则可刺激黏液产生过多。密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况。2.护理结果。患儿能顺利有效地咳出痰液， 呼吸道通畅。（三）体温过高与肺部感染有关。1.护理措施。 发热的护理卧床休息，保持室内安静、温 度适中、通风良好。衣被不可过厚，以免影响机体散热。保 持皮肤清洁，及时更换被汗液浸湿的衣被。加强口腔护理。 每 4 小时测量体温一次， 并推确记录， 如为超高热或有热性 惊厥史者须 1 2 小时测量一次。 退热处置 1 小
7、时后复现 体温，并随时注意有无新的症状或体征出现，以防惊厥发生 或体温骤降。如有虚脱表现，应予保暖，饮热水，严重者给 予静脉补液。体温超过 385时给予药物降温。 若婴幼儿虽 有发热甚至高热，但精神较好， 玩耍如常，在严密观察下可暂不处置。若有高热惊厥病史者则应及早给予处置。2.护理结果。 患儿体温恢复正常。（四）营养失调：低于机体的需要量与摄入不足、消耗增加有关。1.护理措施。 补充营养及水分给予足量的维生素和蛋白 质，少量多餐。婴儿哺喂时应耐心，每次喂食须将头部抬高 或抱起，以免呛入气管发生窒息。 进食确有困难者，可按医嘱静脉补充营养。鼓励患儿多饮水使呼吸道黏膜湿润，以利于痰液的咳出，并助
8、于黏膜病变的修复，同时防止发热导致 的脱水。对重症患儿应准确记录 24 小时出入量。要严格控 制静脉点滴速度，最好使用输液泵，保持液体均匀输入，以免发生心力衰竭。2.护理结果。 患儿住院期间能得到充足的营养。（五）潜在并发症：心力衰竭1.护理措施。（1）注意观察患儿神志、面色、呼吸、心 音、心率等变化。当患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加 快60 次/分、心率180 次/分、心音低钝、奔马律、肝在短 时间内急剧增大时，是心力衰竭的表现，应及时报告医师， 并减慢输液速度，准备强心剂、利尿剂，做好抢救的准备； 若患儿咳粉红色泡沫样痰为肺水肿的表现， 可给患儿吸入经20%30%乙醇湿化的氧气，但每次
9、吸入不宜超过 20 分钟。（2）密切观察意识、瞳孔、 囟门及肌张力等变化， 若 有烦躁或嗜睡、惊厥、 昏迷、呼吸不规则、肌张力增高等颅内高压表现时，应立即报告医师，并共同抢救。（3）观察有无腹胀、肠鸣音是否减弱或消失、呕吐的 性质、是否有便血等，以便及时发现中毒性肠麻痹及胃肠道出血。（4）如患儿病情突然加重， 出现剧烈咳嗽、呼吸困难、 烦躁不安、面色青紫、胸痛及一侧呼吸运动受限等， 提示出现了脓胸、脓气胸，应及时报告医师并配合胸穿或胸腔闭式引流。2.护理结果。 患儿未发生并发症。（六）健康教育。 指导家长加强患儿的营养，培养良好的 饮食和卫生习惯。婴幼儿应少去人多的公共场所，尽可能避 免接触呼
10、吸道感染患者。教会家长处理呼吸道感染的方法， 使患儿在疾病早期能得到及时控制。定期健康检查，按时预防接种。六、分析报告小儿支气管肺炎是儿科临床常见的肺部感染疾病之一， 多因患儿年龄较小，支气管以及肺部发育不完善，局部的黏 膜免疫功能较低， 极容易发生下呼吸道感染， 进而引发肺炎。 因此，儿科护士需要及时对患者实施干预措施， 为患者制定综合的护理干预。七、总结讨论小儿支气管肺炎的咳嗽、排痰能力逐渐降低或消失，极 易导致患儿支气管内的分泌物发生潴留的情况，再加上患儿 气道内存在的炎性水肿情况，极易对患儿的气体交换造成一 定的影响，进而加重患儿的疾病程度，最终诱发患儿出现呼吸衰竭的情况。由于患儿年龄太小，需要给予雾化吸入治疗，在一定程 度上可起到消炎止痛、镇咳化痰、 避免发生支气管痉挛的情况。为了确保患儿能够充分的休息，降低心排血量与机体对氧的需求量， 可对患儿进行吸氧治疗， 有助于纠正低氧状态，降低哭闹的频率。综上所述，儿科护士需要及时观察患儿病情变化，给予有效的护理措施，预防并发症的发生。