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1、11/4/20221核素治疗是临床核医学的重要组成部核素治疗是临床核医学的重要组成部分，是现代治疗学的一个重要分支。分，是现代治疗学的一个重要分支。由于核素治疗具有平安、经济、疗效由于核素治疗具有平安、经济、疗效满足、并发症少、为患者乐于接受等优满足、并发症少、为患者乐于接受等优点，近年来发展快速。点，近年来发展快速。核素治疗核素治疗的项目涉及各个器官系统，的项目涉及各个器官系统，几乎在临床各科均有应用。几乎在临床各科均有应用。11/4/20222利用放射性核素放射出核射线进行治疗利用放射性核素放射出核射线进行治疗射线作用于组织细胞将其能量部分或全部射线作用于组织细胞将其能量部分或全部交给组织
2、，产生一系列电离辐射生物效应交给组织，产生一系列电离辐射生物效应通过辐射能的干脆和间接作用，使机体生通过辐射能的干脆和间接作用，使机体生物活性大分子的结构和性质遭遇损害物活性大分子的结构和性质遭遇损害导致细胞繁殖实力丢失、代谢紊乱失调、导致细胞繁殖实力丢失、代谢紊乱失调、细胞苍老或死亡细胞苍老或死亡11/4/20223一般情况下，正常细胞和病变细胞群体对核一般情况下，正常细胞和病变细胞群体对核素的敏感性不同：素的敏感性不同：细胞分裂细胞分裂活性越大活性越大所受的所受的放射损伤放射损伤越大越大对射线对射线越敏感越敏感浓聚浓聚放射性核素放射性核素实力越强实力越强因而射线在破坏或抑制病变组织的同时，
3、对正常因而射线在破坏或抑制病变组织的同时，对正常组织的损伤较稍微。组织的损伤较稍微。11/4/2022419991999年版年版 西氏内科学（第西氏内科学（第2020版）在论述版）在论述GravesGraves病病 的治疗时指出，甲亢的的治疗时指出，甲亢的 “常见治疗模式是抗甲状腺药物或放射性碘治疗常见治疗模式是抗甲状腺药物或放射性碘治疗”“两者的选择依靠于疾病的病期和程度，病人所处两者的选择依靠于疾病的病期和程度，病人所处的的 特殊状态，以及医生的爱好和阅历特殊状态，以及医生的爱好和阅历”美国人喜用美国人喜用131131I I治疗甲亢。治疗甲亢。约约70%70%的医生或病人首选的医生或病人首
4、选131131I I治疗甲亢。治疗甲亢。欧洲人则偏好抗甲状腺药物欧洲人则偏好抗甲状腺药物治疗甲亢。治疗甲亢。19421942年年 HertzHertz和和RobertetRobertet首次用首次用131131I I治疗甲亢。治疗甲亢。11/4/20225RGravesGraves甲亢患者。甲亢患者。RGravesGraves甲亢伴房颤的患者。甲亢伴房颤的患者。R对抗甲状腺药物过敏对抗甲状腺药物过敏，或，或抗甲状腺药物抗甲状腺药物疗效差疗效差,或用或用抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗后多次复发后多次复发,或手术后复发的青少年或手术后复发的青少年GravesGraves甲亢患者。甲亢患者。RGr
5、avesGraves甲亢伴白细胞或血小板削减的患者。甲亢伴白细胞或血小板削减的患者。RGravesGraves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄碘率甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄碘率增高的患者。增高的患者。11/4/20226甲亢合并肝功能受损为何运用甲亢合并肝功能受损为何运用131I治疗？治疗？WBC下降明显，无法运用抗甲状腺药物治下降明显，无法运用抗甲状腺药物治疗，抗甲状腺疗，抗甲状腺 药物治疗会加重肝功能损害。药物治疗会加重肝功能损害。较严峻的甲亢单独运用抗甲状腺药物治疗较严峻的甲亢单独运用抗甲状腺药物治疗效果欠佳，病效果欠佳，病 情迁延不愈，不利于肝功能复原。情迁延不愈，不利于肝功能复
6、原。有些患者出现恶心、呕吐，无法长期口服有些患者出现恶心、呕吐，无法长期口服抗甲状腺药抗甲状腺药 物，而一次性口服物，而一次性口服131I，要简洁得多。，要简洁得多。甲亢合并肝功能损害时手术风险增大，一甲亢合并肝功能损害时手术风险增大，一般不宜接受手般不宜接受手 术治疗甲亢。术治疗甲亢。只要在只要在131I时亲密视察，主动预防或治疗时亲密视察，主动预防或治疗甲亢危象，往往甲亢危象，往往 会取得良好效果。会取得良好效果。11/4/20227Q妊娠和哺乳期患者。妊娠和哺乳期患者。甲状腺对碘的有效半衰期甲状腺对碘的有效半衰期(Teff)(Teff)过短者。过短者。一般要求一般要求33天，天，2 23
7、 3天慎用，天慎用，220mm20mm，双侧，双侧眼球突出度常不一样。眼球突出度常不一样。11/4/202247重症突眼重症突眼球结膜充血、水肿、眼睑水肿、角膜外露、干燥球结膜充血、水肿、眼睑水肿、角膜外露、干燥球结膜充血、水肿、眼睑水肿、角膜外露、干燥球结膜充血、水肿、眼睑水肿、角膜外露、干燥（易发生暴露性角膜炎）、眶静脉压增高（可并发（易发生暴露性角膜炎）、眶静脉压增高（可并发（易发生暴露性角膜炎）、眶静脉压增高（可并发（易发生暴露性角膜炎）、眶静脉压增高（可并发开角型青光眼）；开角型青光眼）；开角型青光眼）；开角型青光眼）；眼肌水肿及细胞浸润、眼外肌麻痹、眼球运动障眼肌水肿及细胞浸润、眼
8、外肌麻痹、眼球运动障眼肌水肿及细胞浸润、眼外肌麻痹、眼球运动障眼肌水肿及细胞浸润、眼外肌麻痹、眼球运动障碍（可导致复视）；碍（可导致复视）；碍（可导致复视）；碍（可导致复视）；视神经乳头水肿、眶内脂肪组织增生、球后间距视神经乳头水肿、眶内脂肪组织增生、球后间距视神经乳头水肿、眶内脂肪组织增生、球后间距视神经乳头水肿、眶内脂肪组织增生、球后间距加大、视力减退；加大、视力减退；加大、视力减退；加大、视力减退；泪腺突出、上睑挛缩、眼睑闭合不全；泪腺突出、上睑挛缩、眼睑闭合不全；泪腺突出、上睑挛缩、眼睑闭合不全；泪腺突出、上睑挛缩、眼睑闭合不全；严峻者可出现全眼球炎，甚至失明。严峻者可出现全眼球炎，甚
9、至失明。严峻者可出现全眼球炎，甚至失明。严峻者可出现全眼球炎，甚至失明。11/4/202248分级分级级别级别眼眼 部部 表表 现现0 0缺乏症状或体征缺乏症状或体征1 1仅仅有体征（限于上有体征（限于上睑睑回回缩缩、眼、眼睑迟睑迟落、凝落、凝视视）而）而无自无自觉觉症状症状2 2软组织软组织侵犯（具有症状和体征，如异物感、溢泪、侵犯（具有症状和体征，如异物感、溢泪、水水肿肿等）等）3 3眼球突出眼球突出4 4眼外肌受累（眼球运眼外肌受累（眼球运动动障碍）障碍）5 5角膜受累角膜受累6 6视视力力丧丧失（失（视视神神经经受累）受累）11/4/202249分级分级为表明各级眼征的严峻程度为表明各
10、级眼征的严峻程度每一级还分为每一级还分为a a（轻度）（轻度）b b（中度）（中度）c c（重度）（重度）11/4/202250分级分级如诊断为如诊断为GravesGraves眼病眼病1b1b、2a2a、3b3b、4c4c，则表示：，则表示：1b 1b 中度中度 上睑回缩上睑回缩2a 2a 轻度轻度 异物感异物感3b 3b 中度中度 眼球突出眼球突出4c 4c 重度重度 眼球运动障碍眼球运动障碍11/4/202251至今尚无一种特效的治疗方法至今尚无一种特效的治疗方法多数学者主见施行多学科综合治疗多数学者主见施行多学科综合治疗对于非活跃期患者，不需特殊处理对于非活跃期患者，不需特殊处理对于活跃
11、期患者，主要是通过免疫对于活跃期患者，主要是通过免疫 调调 节，抑制免疫反应，限制疾病发展，节，抑制免疫反应，限制疾病发展，缩短疾病活跃期的病程。缩短疾病活跃期的病程。11/4/202252治疗治疗1 1、一般处理、一般处理2 2、131I+T4131I+T4应用应用3 3、全身性免疫调整治疗、全身性免疫调整治疗 4 4、利尿剂的应用、利尿剂的应用 5 5、放射治疗、放射治疗 6 6、云克的应用、云克的应用 7 7、局部病征处理、局部病征处理 11/4/2022531 1、一般处理、一般处理低盐饮食低盐饮食睡眠时高枕（可减轻眼眶四周组织水睡眠时高枕（可减轻眼眶四周组织水肿）肿）光线强时带墨镜光
12、线强时带墨镜白天用抗炎及激素类眼药水，如氯霉白天用抗炎及激素类眼药水，如氯霉素强的松龙眼药水滴眼。素强的松龙眼药水滴眼。夜间用金霉素眼膏或红霉素眼膏爱护夜间用金霉素眼膏或红霉素眼膏爱护角膜。角膜。治疗治疗11/4/2022542 2、131I+T4131I+T4应用应用服服131I131I后，一旦后，一旦T4T4降至正常范围，不管降至正常范围，不管TSHTSH 水平如何，马上加服水平如何，马上加服T4T4片。片。常用常用 甲状腺片甲状腺片4040120mg/d120mg/d 或左旋甲状腺素（或左旋甲状腺素（L-T4L-T4）0.10.10.15mg/d0.15mg/d 同时应视察甲状腺功能变更
13、状况。同时应视察甲状腺功能变更状况。当血清当血清T4T4上升或上升或TSHTSH被抑制被抑制3 3个月以上，个月以上，T4 T4替代可减量，直至停用。替代可减量，直至停用。治疗治疗11/4/2022553 3、全身性免疫调整治疗、全身性免疫调整治疗 免疫抑制剂治疗能快速减轻软组织炎症免疫抑制剂治疗能快速减轻软组织炎症导致的难过、充血、水肿，并能部分改善导致的难过、充血、水肿，并能部分改善突眼及眼肌麻痹和视力，是目前运用最为突眼及眼肌麻痹和视力，是目前运用最为广泛的治疗方法，但副作用较大。广泛的治疗方法，但副作用较大。短时期应用可减轻眼外肌及球后炎症反短时期应用可减轻眼外肌及球后炎症反应。对病程
14、较短、症状明显者效果显著。应。对病程较短、症状明显者效果显著。停药后易复发，且有继发感染的危急。停药后易复发，且有继发感染的危急。治疗治疗11/4/2022563 3、全身性免疫调整治疗、全身性免疫调整治疗 治疗支配：治疗支配：每周每周1 1 静脉滴注地塞米松静脉滴注地塞米松20mg20mg +氨甲喋呤氨甲喋呤20mg20mg共共4 4周；周；每周每周2 27 7 口服强的松，剂量为口服强的松，剂量为 第第1 1个月个月20mg qd 20mg qd 第第2 2个月个月15mg 15mg qdqd 第第3 3个月个月10mg qd 10mg qd 第第4 4个月个月 5mg 5mg qdqd
15、4 4个月后停药，为一疗程。个月后停药，为一疗程。治疗治疗11/4/2022574 4、利尿剂的应用、利尿剂的应用可减轻亲水性的可减轻亲水性的GAGsGAGs（糖氨聚糖（糖氨聚糖 ）所）所聚集的水、钠，减轻肾上腺皮质激素的聚集的水、钠，减轻肾上腺皮质激素的副作用，减轻球后水肿，短期应用有确副作用，减轻球后水肿，短期应用有确定效果。定效果。接受保钾利尿剂安体舒通接受保钾利尿剂安体舒通40mg tid40mg tid 或氨苯蝶啶或氨苯蝶啶5050100mg 100mg tidtid 或双氢克尿塞或双氢克尿塞252550mg tid 50mg tid 治疗治疗11/4/2022585 5、放射治疗、
16、放射治疗GravesGraves眼病的主要病理变更是眼外肌及眼病的主要病理变更是眼外肌及球后组织的水肿和浸润，对放射治疗敏球后组织的水肿和浸润，对放射治疗敏感。感。在病变处于水肿、浸润阶段，放射治在病变处于水肿、浸润阶段，放射治疗效果较好。疗效果较好。放射治疗可引起照射野皮肤色素镇静，放射治疗可引起照射野皮肤色素镇静，轻度脱发，停止照射后可很快复原。轻度脱发，停止照射后可很快复原。治疗治疗11/4/2022595 5、放射治疗、放射治疗首选小剂量放射治疗，照射垂体及眶首选小剂量放射治疗，照射垂体及眶部。部。剂量剂量 0.5 0.51.5Gy/1.5Gy/次次/野，每周野，每周2 23 3次次
17、每野空气总量达每野空气总量达6 620 Gy20 Gy。具体依据病程长短确定剂量具体依据病程长短确定剂量 轻急者轻急者小量照射小量照射2 23 3次，症状可缓次，症状可缓解；解；重久者重久者1.51.52 2个月后，可照射第个月后，可照射第2 2疗程。疗程。治疗治疗11/4/2022606 6、云克的应用、云克的应用锝是自然界化学价态最多的元素之一锝是自然界化学价态最多的元素之一,可可以从以从0 0价态到价态到+7+7价态。价态。云克中的云克中的9999锝的化学价态为锝的化学价态为+4+4，而，而+4+4价价态的锝简洁得到或失去一个电子，成为态的锝简洁得到或失去一个电子，成为+3+3价态或价态
18、或+5+5价态，价态，+3+3价态或价态或+5+5价态的锝又价态的锝又不稳定，易于失去或得到一个电子复原到不稳定，易于失去或得到一个电子复原到+4+4价态。价态。99Tc+399Tc+5-e+e-e+e99Tc+4治疗治疗11/4/2022616 6、云克的应用、云克的应用、云克的应用、云克的应用通过电子的得失，可以清除体内自由基，爱护人体内超氧化物歧化酶（通过电子的得失，可以清除体内自由基，爱护人体内超氧化物歧化酶（通过电子的得失，可以清除体内自由基，爱护人体内超氧化物歧化酶（通过电子的得失，可以清除体内自由基，爱护人体内超氧化物歧化酶（SODSOD）的活力，从而起到抗炎、抗风湿作用。的活力
19、，从而起到抗炎、抗风湿作用。的活力，从而起到抗炎、抗风湿作用。的活力，从而起到抗炎、抗风湿作用。调整人体免疫功能调整人体免疫功能调整人体免疫功能调整人体免疫功能抑制病理免疫复合物的产生抑制病理免疫复合物的产生抑制病理免疫复合物的产生抑制病理免疫复合物的产生防止自由基对组织的破坏防止自由基对组织的破坏防止自由基对组织的破坏防止自由基对组织的破坏对炎性介质、免疫调整因子产生抑制作用对炎性介质、免疫调整因子产生抑制作用对炎性介质、免疫调整因子产生抑制作用对炎性介质、免疫调整因子产生抑制作用抑制单核巨噬细胞的趋化抑制单核巨噬细胞的趋化抑制单核巨噬细胞的趋化抑制单核巨噬细胞的趋化抑制嗜碱性粒细胞及肥大细
20、胞脱颗粒抑制嗜碱性粒细胞及肥大细胞脱颗粒抑制嗜碱性粒细胞及肥大细胞脱颗粒抑制嗜碱性粒细胞及肥大细胞脱颗粒降低外周血中的中性粒细胞水平降低外周血中的中性粒细胞水平降低外周血中的中性粒细胞水平降低外周血中的中性粒细胞水平治疗治疗11/4/2022626 6、云克的应用、云克的应用治疗支配：治疗支配：每周每周1 15 5 静脉推注云克静脉推注云克5mg qd5mg qd3030针为一疗程。针为一疗程。云克治疗与免疫抑制剂一样，可使软云克治疗与免疫抑制剂一样，可使软组织炎症明显改善，但对突眼及视力改组织炎症明显改善，但对突眼及视力改善较缓慢。善较缓慢。治疗治疗11/4/2022637 7、局部病征处理
21、、局部病征处理治疗重点为复原视力治疗重点为复原视力 订正复视订正复视 避开角膜暴露避开角膜暴露局部病征有：上睑回缩、眼睑迟落、局部病征有：上睑回缩、眼睑迟落、眼球突出、眼外肌受累、视神经受累等。眼球突出、眼外肌受累、视神经受累等。治疗治疗11/4/2022647 7、局部病征处理、局部病征处理上睑回缩、眼睑迟落上睑回缩、眼睑迟落 局部应用交感神经阻滞剂类眼药水，局部应用交感神经阻滞剂类眼药水，如如5%5%胍乙啶眼药水滴眼，胍乙啶眼药水滴眼，1 12 2次次/天，天，可使上睑下降至正常位置，维持可使上睑下降至正常位置，维持4 46 6小时。（但该眼液可引起结膜血管一小时。（但该眼液可引起结膜血管
22、一时性扩张和浅层点状角膜上皮剥脱，时性扩张和浅层点状角膜上皮剥脱，不宜长期运用。）不宜长期运用。）症状严峻者症状严峻者可考虑接受可考虑接受MullerMuller肌切肌切断术。断术。治疗治疗11/4/2022657 7、局部病征处理、局部病征处理眼球突出眼球突出 戴墨镜防止强光刺激。戴墨镜防止强光刺激。白天用抗炎及激素类眼药水，如氯霉白天用抗炎及激素类眼药水，如氯霉素强的松龙眼药水。（缓解和预防角素强的松龙眼药水。（缓解和预防角膜刺激征及暴露性疾病。）膜刺激征及暴露性疾病。）夜间用金霉素眼膏或红霉素眼膏涂眼，夜间用金霉素眼膏或红霉素眼膏涂眼，用清洁纱布覆盖眼睑。（以爱护角膜，用清洁纱布覆盖眼睑
23、。（以爱护角膜，防止暴露性角膜炎。）防止暴露性角膜炎。）治疗治疗11/4/2022667 7、局部病征处理、局部病征处理眼球突出眼球突出眼球突出严峻、角膜暴露者眼球突出严峻、角膜暴露者 可行缝合眼睑，爱护角膜。可行缝合眼睑，爱护角膜。可行眼眶减压术，使眼球后退。可行眼眶减压术，使眼球后退。（手术应在眼肌病变稳定后数月，甲（手术应在眼肌病变稳定后数月，甲状腺功能正常时方可进行。）状腺功能正常时方可进行。）治疗治疗11/4/2022677 7、局部病征处理、局部病征处理眼外肌受累眼外肌受累 眼外肌受累较重者可引起眼球运动障眼外肌受累较重者可引起眼球运动障碍和复视。碍和复视。口服泼尼松口服泼尼松60
24、mg qd 60mg qd 同时肌腹注射甲同时肌腹注射甲基强的松龙基强的松龙 4 46 6周起先显效周起先显效为克服复视，可戴三棱镜为克服复视，可戴三棱镜眼外肌功能障碍稳定眼外肌功能障碍稳定1 12 2年后，牵拉试年后，牵拉试验证明肌肉已失去弹性，可考虑手术验证明肌肉已失去弹性，可考虑手术矫正复视和改善眼球运动状况。矫正复视和改善眼球运动状况。治疗治疗11/4/2022687 7、局部病征处理、局部病征处理视神经受累视神经受累 视神经受压导致血供削减，可引起视视神经受压导致血供削减，可引起视力减退。力减退。糖皮质激素冲击疗法（甲基泼尼龙糖皮质激素冲击疗法（甲基泼尼龙1g 1g qdqd，共，共
25、3 3日，而后用强的松维持）日，而后用强的松维持）放射治疗放射治疗 眶内减压术（有视神经病变、视力下眶内减压术（有视神经病变、视力下降或伴有视神经乳头水肿，尤其是用降或伴有视神经乳头水肿，尤其是用类固醇治疗无效者。）类固醇治疗无效者。）治疗治疗11/4/202269一般认为一般认为GravesGraves突眼有一个自然复原的突眼有一个自然复原的过程。在进展期后的过程。在进展期后的0.50.55 5年，有自行年，有自行复原的可能。复原的可能。131I131I治疗甲亢后，多数患者突眼渐渐变治疗甲亢后，多数患者突眼渐渐变轻，并随着甲亢症状的好转而复原。轻，并随着甲亢症状的好转而复原。少数患者突眼无改
26、善，或接着发展。少数患者突眼无改善，或接着发展。预后预后11/4/202270轻、中度轻、中度GravesGraves突眼突眼 大部分大部分（64.4%64.4%）能自发缓解能自发缓解 22%22%稳定稳定 仅仅13.5%13.5%恶化恶化 症状和体征大多于症状和体征大多于12122424个月自行停止个月自行停止 进展或消退进展或消退重度突眼预后较差重度突眼预后较差预后预后11/4/202271GRAVESGRAVES眼病的视力复原问题：眼病的视力复原问题：突眼程度与视力受影响程度有一样性关系。突眼程度与视力受影响程度有一样性关系。轻度突眼治疗后，视力复原良好。轻度突眼治疗后，视力复原良好。重
27、度突眼压迫视神经，则治疗后的视力复原重度突眼压迫视神经，则治疗后的视力复原须要确定的时间。须要确定的时间。突眼时间过长，视神经受压严峻，并已出现突眼时间过长，视神经受压严峻，并已出现异样变更的患者，视力很难复原。异样变更的患者，视力很难复原。预后预后11/4/202272131131I I治疗甲亢费用：治疗甲亢费用：治疗前检查治疗前检查甲状腺激素测定、甲状腺摄甲状腺激素测定、甲状腺摄碘率测定、甲状腺扫描等，约碘率测定、甲状腺扫描等，约400-600400-600元；元；131131I I治疗费治疗费1000-12001000-1200元；元；治疗后随访治疗后随访一般在一般在1 1年内复查年内复
28、查5 5次，复查次，复查的检测费共约的检测费共约500-700500-700元；元；总计：总计：1900-25001900-2500元。元。131131I I治疗甲亢具有良好的经济可行性。治疗甲亢具有良好的经济可行性。11/4/202273内科内科治疗甲亢费用：治疗甲亢费用：疗程为疗程为2.52.5年，治疗费约年，治疗费约30003000元；元；复发率较高，约为复发率较高，约为40%40%131131I I治疗甲亢费用：治疗甲亢费用：包括检查费和治疗费约包括检查费和治疗费约1900-25001900-2500元；元；复发率约为复发率约为10%10%外科治疗甲亢费用：外科治疗甲亢费用：包括住院费约包括住院费约3000-50003000-5000元；元；11/4/20227411/4/202275