《产科首次病程记录.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《产科首次病程记录.pdf（5页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、 产科首次病程记录 The document was prepared on January 2,2021 首次病程记录 月 27 日 18 时 10 分 患者李有凤，女，26 岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经 9 月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物 2 小时”于2012 年 9 月 27 日 18 时 10 分步行入院。患者平素月经规律，35/2830 天，经量中等，无痛经，末次月经 2011 年 12 月 25 日，预产期 2012 年 10 月 2 日。停经 1 月时 B 超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3 月余上症自然消失，孕 4 月上感到我院门诊
2、就诊治疗（具体用药不详）后愈。孕 5 月余自觉胎动至今。孕期定期在我院产检 7 次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。2 小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。门诊以：“孕 2 产 1 孕 39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。入院查体：一般情况好，生命体征平稳。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约 3mm。双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。无鼻翼煽动，鼻道通气畅。口唇红润，伸舌居中。颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧乳房
3、 发 育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 78 次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5 肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹膨隆，肠鸣音正常。会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。产科情况：宫高 34cm，腹围 88cm，胎位 LOA，头先露，胎心 148 次/分，宫颈管半消，宫口开大 5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计 3200 克。骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。辅助检查：暂缺。入院诊断：1、G2P1 孕 39+2周头位临产；诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感
4、染、对症支持治疗。经治医生：刘晓梅 2012-09-27 18:33 分娩记录 产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30 宫口开全，18：33 顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar 平分均为 10 分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。胎盘自然完整娩出，胎膜完整，查宫颈无裂伤，会阴一度裂伤，给予外缝 2 针。产妇留产房观察 2 小时无异常，阴道出血少，送回病房继续观察，给予头孢唑啉钠静滴预防感染，静滴缩宫素加强宫缩。经治医生：刘晓梅 2012-09-28 08：00 产后第一天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下 2 横指,质硬,无压痛;继续给予头孢
5、唑啉钠静滴预防感染。会阴无红肿。嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。经治医生：刘晓梅 2012-09-29 08：30 产后第二天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下 2 横指,质硬,无压痛;继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。会阴无红肿。嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。经治医生：刘晓梅 2012-09-30 08：00 产后第 3 天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下 3 横指,质硬,无压痛;继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。会阴无红肿。嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露
6、排出。经治医生：刘晓梅 2012-10-01 09：00 产后第 4 天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下 3 横指,质硬,无压痛;继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。会阴无红肿。嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。经治医生：刘晓梅 2012-10-02 09：00 产后第 5 天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下 4 横指,质硬,无压痛;继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。会阴无红肿。嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。经治医生：刘晓梅 2012-10-03 08：30 产后第 6 天，产
7、妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平耻骨联合,质硬,无压痛;会阴伤口愈合好，已拆线。给予签字办理出院。嘱继续母乳喂养，禁房事 3 个月，产后 42 天回院复查，不适随诊。经治医生：刘晓梅 2012-10-03 10：30 出院记录 患者李有凤，女，26 岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经 9 月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物 2 小时”于 2012年 9 月 27 日 18 时 10 分步行入院。于 2012 年 10 月 03 日出院，住院 5 天。入院时病情：患者平素月经规律，35/2830 天，经量中等，无痛经，末次月经 2011 年 12 月 25
8、日，预产期 2012 年 10 月 2日。停经 1 月时 B 超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3 月余上症自然消失，孕 4 月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。孕 5 月余自觉胎动至今。孕期定期在我院产检 7 次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。2 小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。门诊以：“孕 2 产 1 孕 39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。入院查体：一般情况好，生命体征平稳。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双恻瞳
9、孔等大等圆直径约 3mm。双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。无鼻翼煽动，鼻道通气畅。口唇红润，伸舌居中。颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧乳房 发 育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 78 次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第 5 肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹膨隆，肠鸣音正常。会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。产科情况：宫高 34cm，腹围 88cm，胎位 LOA，头先露，胎心 148 次/分，宫颈管半消，宫口开大 5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计 3200 克。骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19
10、cm、9cm。入院诊断：1、G2P1 孕 39+2周头位临产；治疗经过：入院后完善相关辅助检查，给予阴道试产，于2012 年 9 月 27 日 18：33 顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为 10 分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。胎盘自然完整娩出，胎膜完整，查宫颈无裂伤，会阴一度裂伤，给予外缝 2 针。产妇留产房观察 2 小时无异常，阴道出血少，送回病房继续观察，给予头孢唑啉钠静滴预防感染，静滴缩宫素加强宫缩。产后子宫复旧好，会阴伤口愈合好给予拆线。出院诊断：1、孕 2 产 2 孕 39+2周头位顺产；2、足月存活一男婴。出院医嘱：继续母乳喂养，禁房事 3 个月，产后 42 天回院复查。经治医生：