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1、精选优质文档-倾情为你奉上入院记录姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：现住址：可靠程度：工作单位：电话：病史主诉 停经41周，计划分娩现病史 患者平素月经规律，6/32天，末次月经2019-1-17，预产期2019-10-24。自然受孕，停经30天查尿妊反（+），无恶心、呕吐等早孕反应，停经6+周B超核对孕周无误。停经6+周发现孕酮低，口服“达芙通剂量、频率是什么样的？10mg tid？”治疗（具体用法不详）一个月后正常。孕早期无发热、腹痛、阴道出血及毒物、放射线接触史。定期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。停经15周时始感胎动，活跃至今。孕24周孕期
2、OGTT要24w后检查才有效用，为什么22w就查了？查75g糖OGTT：4.11-7.8-6.1mmol/L。孕期无头晕、头痛、胸闷、憋气、心悸、腹痛、阴道不规则岀血及视物不清、血压升高等不适。现以“宫内妊娠41周，计划分娩”收入院。孕期基础血压90/57mmHg，身高160cm，孕前体重49kg，孕期增重16kg，BMI19.14kg/m2。已建北京市母子健康档案。自怀孕以来，精神、食欲尚可，睡眠良好，大小便如常。既往史 平素身体健康。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病史及其密切接触史。无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。个人史 原籍北京，长于北京，
3、无外地久居史。无血吸虫病疫水接触史及其他疫区及地方病接触史。无吸烟、饮酒史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无不洁性交史，无性病史。月经婚育史 月经初潮12岁，经期6天，周期32天，末次月经日期2019-1-17，经量中等，无痛经，月经规律，30岁结婚，G1P0，家庭和睦，配偶体健。家族史 父亲患有高血压，无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病家族史。体格检查体温：36.9 脉搏：82次/分 呼吸：20次/分 血压：94/61mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，査体合作。皮肤黏膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝
4、掌，无蜘蛛痣，无出血点，无水肿，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼脸正常，结膜正常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，双侧对光反射灵敏。乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉正常，肝颈静脉反流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。气管居中，甲状腺正常，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛，肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊清音，呼吸规整，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺无啰音，右肺无啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第四肋间隙锁骨
5、中线内侧0.5cm。触诊心尖搏动正常，位置同上，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。心率82次/分，率齐，第一心音和第二心音正常，无杂音，无心包摩擦音。无异常血管征。腹部膨隆，无肠型，无蠕动波，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝。腹软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。肝脏未触及，Murphy征阴性，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。肠鸣音正常，4次/分，无气过水声，血管无杂音。脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛。四肢活动正常，双下肢无可凹性水肿。无杵状指（趾）。肛门外生殖器见专科检查。生理反射正常，肌张力正常，肌力5级。肢体无瘫痪，病
6、理反射未引出，Kernig征阴性。产科检查 外阴：已婚未产型。阴道：畅。宫高：32cm，腹围：101cm，胎位头位，入，胎心150次/分。宫颈后位，质软，消70%，开规范地说，宫口自然状态下什么情况就写什么情况，自然状态下没开，可以用手指捅开，那么就写没开。1-cm，S-1，胎膜未破，估计胎儿3500g。骨盆测量：DC11.5cm，TO=8-cm，骶骨曲度中弧，侧壁无内聚，坐骨棘间径10cm。胎心监护NST反应型。辅助检查产科超声（2019-10-31，我院）单活胎，头位，双顶径9.3cm，头围33.7cm，腹围35.7cm，股骨长度7.2cm，胎心胎动可见，胎盘位于前壁，分度II级，羊水指数
7、8.9cm。提示：单活胎，头位不要空行。初步诊断1. 孕41周（没有后面+几天就不用重复写了G1P0，头位） 医师签名：时间：首次病程记录患者，女，*岁，已婚，因“停经41周，计划分娩”于2019-10-31经门诊收入院。一、 病例特点1、育龄期女性，初产妇2、现病史：患者平素月经规律，末次月经2019-1-17，预产期2019-10-24。自然受孕，停经6+周B超核对孕周无误。停经6+周发现孕酮低，口服达芙通治疗（具体用法不详）一个月后正常。定期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险同入院记录修改。孕期血压、血糖正常。现以“宫内妊娠41周，计划分娩”收入院。3、既往史/个人史/家族史：父亲高血压
8、病，余无特殊。4、月经婚育史：月经初潮12岁，6/32天，末次月经日期2019-1-17，经量中等，无痛经，30岁结婚，G1P0，家庭和睦，配偶体健。5、查体：一般情况好，心肺腹查体无异常。产科检查：外阴：已婚未产型。阴道：畅。宫高：32cm，腹围：101cm，胎位头位，入，胎心150次/分。宫颈后位，质软，消70%，容指，S-1，胎膜未破，估计胎儿3500g。骨盆测量：DC11.5cm，TO=8-cm，骶骨曲度中弧，侧壁无内聚，坐骨棘间径10cm。胎心监护NST反应型。6、辅助检查：产科超声（2019-10-31，我院）提示：单活胎，头位去掉空行。二、 诊断我们产科对于这种没有合并症的患者直
9、接写小病历，不需要鉴别诊断。1、 孕41周，孕1产0，头位：患者末次月经2019-1-17，停经30余天自测尿HCG（+），产前检查确诊怀孕，本日行B超提示单活胎，头位，既往无妊娠史，诊断明确。三、 诊疗计划1、 完善入院常规检查：血、尿常规等检查。2、 自数胎动，听胎心，每日胎心监护。3、 告知患者及家属患者妊娠已满41周，有终止妊娠指征，现患者胎儿估计中等大小，骨盆条件基本正常，有阴道试产条件患者已经41w，没有自发动产，需要引产。入院评估是否有阴道试产条件，如果没有试产条件，需要CS，有“试”产条件，可以试试，不保证一定能生。评估宫颈是否成熟，成熟了直接破水，不成熟促宫颈成熟（普贝生/催产素点滴），搓乳头是周末太忙了，没有地方点催产素等的权宜之计，不是常规引产方法。，宫颈条件Bishop评6分，入院后予以普贝生促宫颈成熟/催产素点滴，引产，告知存在中转剖宫产、产钳助产等风险，签署知情同意。4、 与上级医师同查病人并指导以上诊疗计划医师签字：专心-专注-专业