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1、年年 X X 月月 X X 日日 17:20:14 17:20:14首次病程记录首次病程记录患者 XXX,性别:女,年龄：32 岁,农民。因“下腹部胀痛伴月经不调半年，加重 1 周”于 X X 年年 X X 月月 X X 日日 16:50:10 16:50:10由门诊以“盆腔炎”收入住院。值班医师于X X年年 X X月月 X X日日 16:58:40 16:58:40到病房及时查视患者。病例特点：病例特点：1 1、现病史：、现病史：患者于半年前无明显诱因感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅反复发作，曾在院外治
2、疗（具体不详），近日感病情加重急来我院就诊，妇科超声检查示;子宫直肠凹陷积液。为求进一步系统诊治，由门诊以“盆腔炎”收住院。入院症见：患者感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅，患者神清语利，精神可，平素饮食欠佳，夜寐可，二便调。2 2、既往史：、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。3 3、体格检查：、体格检查：T:36 P:78次/分 R:19次/分 BP：120/85mmHg患
3、者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大
4、，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78 次/分，S1、S2 正常，无 S3、S4，律齐，A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度
5、无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，腹壁柔软，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5 级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，
6、脑膜刺激征阴性。舌质暗红，边有瘀斑，苔白，脉弦。4 4、专科情况：、专科情况：患者急性痛苦病容，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，宫颈肥大，子宫体略大有压痛，活动受限，触底后穹隆可引起腰骶部疼痛附件区有压痛。余未见特殊。5 5、辅助检查：、辅助检查：我院妇科超声检查示;子宫直肠凹陷积液。血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。血沉示：血沉增快。其他检查已开等待回报。拟诊讨论：拟诊讨论：中医辨病辨证依据：中医辨病辨证依据：患者因“下腹部胀痛伴月经不调半年，加重1 周”为主诉入院，故当属祖国医学“妇人腹痛”范畴。肝郁气滞，瘀滞冲任，气血运行不畅，经前经时，气血下注冲任，胞脉气血雍滞，不通则痛，
7、故经行小腹胀痛拒按，肝气郁滞，故胸胁、乳房胀痛，冲任气滞血瘀，故经行不畅，经色紫暗有块，血块排出后，胞宫气血运行稍畅，故腹痛减轻，舌紫暗，边有瘀斑，脉弦涩有力，均为气滞血瘀之象。四诊合参，纵观舌、脉、症，本病当属经行腹痛、气滞血瘀证辨病辨证范畴，病性属实，病位在腹部，反复发病，来诊及时，当预后可。西医诊断依据：西医诊断依据：1 1、患者于半年前无明显诱因感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅反复发作。2 2、患者急性痛苦病容，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，宫颈肥大，子宫体略大有压痛，活动受限，触底后
8、穹隆可引起腰骶部疼痛附件区有压痛。3 3、妇科超声检查示;子宫直肠凹陷积液。血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。血沉示：血沉增快。中医鉴别诊断：中医鉴别诊断：1 1、与异位妊娠鉴别：异位妊娠多有停经史，但突然撕裂样剧痛，自一侧开始向全腹扩散，多有休克，后穹隆穿刺可抽出不凝血液，妊娠试验阳性，超声显示一侧附件低回声区。故可与之鉴别。2 2、与胎动不安鉴别：胎动不安也有停经史和早孕反应，妊娠试验阳性，在少量阴道流血和轻微小腹疼痛的同时，可伴有腰酸和小腹下坠感，妇科检查子宫体增大如停经月份，变软，盆腔 B 超可见宫内孕囊，故可鉴别。西医鉴别诊断：西医鉴别诊断：1 1、与宫外孕鉴别：多有停经史，突然撕
9、裂样剧痛，自一侧开始向全腹扩散，多有休克，后穹隆穿刺可抽出不凝血液，妊娠试验阳性，超声显示一侧附件低回声区。故可与之鉴别。2 2、与子宫内膜异位症鉴别：子宫内膜异位症是凡育龄期妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史，盆腔检查扪及盆腔内有痛性结节，子宫旁有不活动的囊性包块，故可鉴别。入院诊断：入院诊断：中医诊断：妇人腹痛气滞血瘀证西医诊断：盆腔炎诊疗计划：诊疗计划：1 1、妇科护理常规级护理、清淡饮食。2 2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。3 3、西医予抗感染、止痛等治疗。中医四诊合参，辩证拟方，以疏肝行气、化瘀止痛，拟膈下逐瘀汤加减。方药如下：五灵脂 10g当归 15g川芎 12g
10、桃仁 10g丹皮 15g赤芍 20g乌药 15g玄胡索 12g甘草 6g香附 12g红花 10g枳壳 12g 3 剂煎服法：煎服法：头煎加冷水 500ml，浸泡 1 小时，文火煮沸 30 分钟，取汁 150ml，二煎加冷水 300ml，取汁 150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。（患者拒服中药暂未开）4 4、适时配合中医传统外治，内外并治，改善症状。（1 1）、中药保留灌肠：方药如下：、中药保留灌肠：方药如下：红藤 10g公英 10g丹参 10g连翘 5g地丁 5g延胡索 10g败酱草 10g土茯苓 10g水煎取液，适宜温度，保留灌肠，每日一次。（2 2）、穴位敷贴及艾灸、穴位敷贴及艾灸
11、、：贴敷于三阴交、气海、血海、归来、子宫、关元等穴位。5 5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进恢复，医患合作，争取早日康复。6 6、请示上级医师指导治疗。经治医师：XXX手签：X X 年年 X X 月月 X X 日日 08:50:10 08:50:10首次主任查房首次主任查房今早 X 科主任查房，患者诉患者感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅，患者神清语利，精神可，平素饮食欠佳，夜寐可，二便调。查体：T:36.8 P:72次/分 R:19次/分 BP：118/80mmHg，神志清楚，查体
12、合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿 啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率72 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹外形正常，腹部平坦，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常
13、，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，左下肢青紫肿胀、疼痛拒按、刺痛，痛处固定不移，出血伴活动受限，其余关节活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。舌质暗紫，苔薄白，脉沉涩。X 主任查房询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首次病程书写及时，合乎规范。2、中医辨病辨证正确。3、西医诊断明确。4、同意主管医师中西医鉴别诊断，继续完善相关检查。5、中西医结合治疗方案得当可行，加强中医特色治疗发挥中医优势。6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进恢复，医患合作，争取早日康复。其余治疗不变，继续观察病情变化。上级医师：XXX手签：