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1、东莞清溪华美妇产医院东莞清溪华美妇产医院科室妇产科姓名张仕美床号 09 床住院号 026307住住院院记记录录姓名：张仕美出生地：贵州省兴义市马格闹村肖家寨组性别：女职业：自由年龄：40 岁入院日期：2021 年 10 月 06 日婚姻：已婚记录日期：2021 年 10 月 06 日民族：汉族病史陈述人：本人主诉：主诉：下腹胀一个半月，B 超发现左侧卵巢囊肿 1 天。现病史：现病史：患者月经初潮 15 岁，平素月经周期 25-35 天，经期 2-4 天，有血凝块，痛经史，近半年月经血量多，但痛经消失。今日在阳光医院行B 超检查时发现左卵巢囊肿，遂就诊我院，门诊以“子宫左上囊性包块性质待定、盆腔
2、炎、宫颈炎阴道炎收入我科，近期患者偶有头晕、心慌、无力。无胸闷、畏寒、发热等不适，精神、饮食、睡眠可，体重无明显增减。既往史：既往史：既往安康，否认“肝炎、伤寒、结核等传染病史。否认外伤、输血史。无药物过敏史。1997 年行双侧输卵管结扎手术。个人史：个人史：出生原籍，未到过其他疫区，既往有吸烟史。2-4月经史月经史：15 2021.09.20，经量中等，有痛经史。25-35婚姻生育史：婚姻生育史：19 岁结婚，G2P2 顺产二男孩，2-0-0-2，丈夫及儿子体健。家族史：家族史：否认家族遗传病及传染病史。体体格格检检查查脉搏 76 次/分呼吸 20 次/分血压 120/60mmHg实用文档.
3、神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，表情一般，检查合作。重度贫血貌，全身皮肤及巩膜无黄染，无皮疹、出血点、发绀、水肿、蜘蛛痣。各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，双眼对称，结膜不白，无充血及出血。巩膜及全身皮肤无黄染。瞳孔等大等圆，对光反射存在。鼻腔及外耳道无分泌物，口唇红润，咽部无充扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓两侧对称，无畸形。胸壁静脉无怒张，胸壁无压痛，乳房对称，无硬结。无皮下捻发感。呼吸运动两侧相等，肋间隙无增宽。语颤两侧对称，无胸膜摩擦音。双肺呼吸音清楚，未闻及干湿性罗音、胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第 5 肋间锁骨中线内 0.
4、5，心率 76 次分，心律整，心音纯，未闻及病理性杂音。下腹部有一 3cm 长之横行陈旧疤痕，腹部平软，下腹部可扪及一大小约 108cm包块，活动，无明显压痛，无腹肌紧张。肝脾未触及，肠鸣音正常，肾区无叩痛。无外痔、脱肛。脊柱四肢无畸形、指甲不白，活动自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。专科情况：专科情况：外阴发育正常，已婚经产型；阴道畅，内见较多黄色分泌物，有异味。宫颈光滑、充血，度糜烂，无抬举痛。子宫前位，常大，左附件区扪及大小约108cm 包块，活动，无明显压痛，右附件区未扪及异常。实验室检查与特殊检查实验室检查与特殊检查2021 年 10 月 06 日 B 超提示：1、子宫内膜增厚；2
5、、子宫左上囊性包块性质待定；3、盆腔积液。白带常规：白细胞+杂菌+BV+，霉菌：-，清洁度。阴道镜示：阴道炎、宫颈炎。最后诊断：最后诊断：1、初步诊断：初步诊断：1、左侧卵巢囊肿 2、盆腔炎 2、盆腔炎 3、宫颈炎 3、宫颈炎 4、阴道炎 4、阴道炎住院医师：住院医师：/住院医师：住院医师：/时间：年月日时间：2021 年 10 月 06 日实用文档.东莞清溪华美妇产医院东莞清溪华美妇产医院科室:妇产科姓名：张仕美床号：09 床住院号：026307首首次次病病程程记记录录2021-10-06 17:50患者张仕美，女，40 岁，因“下腹胀一个半月，B 超发现左侧卵巢囊肿 1 天于 2021年
6、10 月 06 日 17:30 收入我院。一、病例特点一、病例特点1、孕龄期妇女，慢性病史。2、患者平素有痛经史，月经量正常，近半年月经血量多，但痛经消失。今日在阳光医院行B 超检查时发现左卵巢囊肿，遂就诊我院，门诊以“子宫左上囊性包块性质待定、盆腔炎、宫颈炎阴道炎收入我科，近期患者偶有头晕、心慌、无力。无胸闷、畏寒、发热等不适，精神、饮食、睡眠可，体重无明显增减。P76 次/分 R 20 次/分 BP 120/60mmHg，神清，一般情况可，无贫血貌，心肺-；下腹部有一 3cm 长之横行陈旧疤痕，腹部平软，下腹部可扪及一大小约108cm 包块，活动，无明显压痛，无腹肌紧张。肝脾未扪及，移动性
7、浊音阴性。妇科检查：外阴发育正常，已婚经产型；阴道畅，内见较多黄色分泌物，有异味。宫颈光滑、充血，度糜烂，无抬举痛。子宫前位，常大，左附件区扪及大小约108cm 包块，活动，无明显压痛，右附件区未扪及异常。4、辅助检查：2021 年 10 月 06 日 B 超提示：1、子宫内膜增厚；2、子宫左上囊性包块性质待定；3、盆腔积液。白带常规：白细胞+杂菌+BV+，霉菌：-，清洁度。阴道镜示：阴道炎、宫颈炎。二、拟诊讨论：二、拟诊讨论：1 1、初步诊断：、初步诊断：1 1、左侧卵巢囊肿 2、盆腔炎 3、宫颈炎 4、阴道炎。2 2、诊断依据：、诊断依据：主诉“下腹胀一个半月，B 超发现左侧卵巢囊肿1 天
8、；妇科检查：妇科检查：外阴发育正常，已婚经产型；阴道畅，内见较多黄色分泌物，有异味。宫颈光滑、充血，实用文档.度糜烂，无抬举痛。子宫前位，常大，左附件区扪及大小约108cm 包块，活动，无明显压痛，右附件区未扪及异常。辅查：2021 年 10 月 06 日 B 超提示：1、子宫内膜增厚；2、子宫左上囊性包块性质待定；3、盆腔积液。白带常规：白细胞+杂菌+BV+，霉菌：-，清洁度。3 3、鉴别诊断：、鉴别诊断：1、卵巢恶性肿瘤：与卵巢囊肿临床表现一样半恶病质，需待手术后病检确诊。2、阑尾炎多有转移性右下腹痛，麦氏点压痛明显，可伴反跳痛及肌紧张。B 超可鉴别。3、子宫肌瘤亦有下腹包块，但多有月经量
9、增多或经期延长表现，B 超示子宫增大，可鉴别。三、诊疗方案：三、诊疗方案：1、完成以下检查：三大常规、肝功、肾功、心电图、胸片、凝血、术前四项、肿瘤标志物等相关检查。2、作好术前准备。3、请示上级医师后同意上述处理。医师签名：/时间：手手 术术 记记 录录姓名：张仕美性别：女年龄：40 岁住院号：055333术前诊断：左侧卵巢囊肿术后诊断：左侧卵巢囊肿拟行手术：剖腹探查术必要时行卵巢囊肿剥除术实施手术：左侧卵巢囊肿剥除术+左侧输卵管伞端造口术麻醉方式：腰硬联合麻醉 手术时间：2021-06-24，15:40-17：10手术人员：耿文娟 金海云 莫志红麻醉医师：朱学良手术过程：病人取平卧位，全麻
10、满意后常规消毒，铺无菌巾及手术单。取下腹部正中纵切口，切口长约 3cm，逐层切开皮肤、皮下脂肪、腹直肌前鞘，充分止血后切开腹膜达切口长。洗手后探查盆腔。见子宫水平位，稍饱满，外表光滑，实用文档.左侧卵巢囊肿实用文档.约 5*4*3cm 大小，内见淡黄色粘稠液体，内见淡黄色透明液体；左侧输卵管与卵巢粘连，伞端闭锁；盆腔其余脏器外观无异常。，将左侧卵巢与输卵管别离，剪开输卵管伞端，外翻缝合，电凝止血。用盐水纱布包绕囊肿，于接近卵巢床处做一环形切口，完整剥出囊肿，1 号丝线连续缝合剩余卵巢组织，行卵巢成形术，别离粘连。检查创面无出血，无其它异常情况。清理腹腔，清点纱布器械无误后逐层关腹。术终，术中出血约10 毫升，尿量 200ml，色清。术毕病人安返病室。剥除的卵巢囊肿送病检。如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！实用文档.手术者签名：耿文娟