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1、(WORD)-生产企业质量管理制度范本 760 1 冠心病患者随访记录表 姓名：手术日期 编号 2016-随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 症 状 1 无症状 2 心慌 3胸口闷痛 4 心绞痛 5呼吸困难 6心悸胸闷 7 喘憋 8不能平卧 9下肢水肿/其他：其他：其他：其他：体 征血压 体重（kg)心 率 其 他 生活方式指导日吸烟量 日饮酒量 运 动 1多 2适度 3少4 无 1 多 2 适度 3 少4 无 1 多 2 适度
2、 3少4 无 1 多 2 适度 3少4 无 心理调整 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 服药情况 1 完全 2 部分 3 停 1 完全 2 部分 3 停 1 完全 2 部分 3 停 1 完全 2 部分 3 停 检验 是否复查 1 按时 2 偶尔 1 按时 2 偶尔 1按时 2偶尔 31按时 2偶尔 3血糖(mmol/L)下次随访日期 随访医生签名(WORD)-生产企业质量管理制度范本 760 2 脑血管介入患者随访记录表 姓名：手术日期 编号 2016-随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年
3、 月 日 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 是否较术前改1 是 2 否 1 是 2 否 1 是 2 否 1 是 2 否 症 状 1 无症 2 耳鸣 3 头晕 4 头痛 5 右侧肢体无力 6 左侧肢体无力 7 右侧感觉障碍 8 左侧感觉障碍 9 吞咽困难 10 共济失调 11 视物不清 12 言语不利 13 记忆力下降 14 小便失禁 15 口角歪斜/是否出现术前症状 1是 2 否 是否出现术前症状 1是 2 否 是否出现术前症状 1是 2 否 是否出现术前症状 1是 2 否 程度 1 轻 2 中 3
4、重 4 比术前更严重 程度 1 轻 2 中 3 重 4比 术 前 更 严 重 程度 1轻 2中 3重 4比 术 前 更 严 重 程度 1轻 2中 3重 4比 术 前 更 严 重 定位：上肢 下肢 半侧肢体 定位：上肢 下肢 半侧肢体 定位：上肢 下肢 半侧肢体 定位：上肢 下肢 半侧肢体 其它 其它 其它 其它 体 征血压 体重(kg)心率(次/分)其 他 生日吸烟量(WORD)-生产企业质量管理制度范本 760 3 活方式指导日饮酒量 运 动 1多 2适度 3少 1 多 2 适度 3 少 1多 2适度 3少 1多 2适度 3少 心理调整 1 良好 2 一般 1 良好 2 一般
5、 1 良好 2 一般 1 良好 2 一般 服药情况 1 完全 2 部分 1 完全 2 部分 1 完全 2 部分 1 完全 2 部分 检验 是否复查 1 按时 2 偶尔 1 按时 2 偶尔 1 按时 2 偶尔 1按时 2偶尔 3血糖 mm m m m 下次随访日期 随访医生签名 外周介入患者随访记录表 姓名：手术日期 编号 2016-随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 是否较术前改1 是 2 否 1 是 2 否 1 是 2 否 1 是 2 否 术
6、式 1 肝动脉栓塞 2 下腔静脉滤器 3 动静脉狭窄支架 4 脾动脉栓塞 5 食道支架 6 胆道引流(内、外)7 胆道支架 8囊/脓肿硬化/引流 9 食道球囊扩张 是否出现术前症状 1是 2 否 是否出现术前症状 1是 2 否 是否出现术前症状 1是 2 否 是否出现术前症状 1是 2 否 程度 1 轻 2 中 3重 4 比术前更严重 程度 1 轻 2 中 3 重 4比 术 前 更 严 重 程度 1轻 2中 3重 4比 术 前 更 严 重 程度 1轻 2中 3重 4比 术 前 更 严 重 是否后续治疗 1是 2 否 是否后续治疗 1是 2 否 是否后续治疗 1是 2 否 是否后续治疗 1是 2
7、 否 1 手术切除 2 全身化疗 3 外院介入 4 免疫治疗 5 中医药治疗 1 手术切除 2 全身化疗 3 外院介入 4 免疫治疗 5 中医药治疗 1 手术切除 2 全身化疗 3 外院介入 4 免疫治疗 5 中医药治疗 1 手术切除 2 全身化疗 3 外院介入 4 免疫治疗 5 中医药治疗(WORD)-生产企业质量管理制度范本 760 4 10 其他灌注化疗 11 其它血管栓塞术 12 其它腔道扩张成形术 其它 其它 其它 其它 体 征血压 体重（kg)心率(次/分)其 他 生活方式指日吸烟量 日饮酒量 运 动 1多 2适度 3少 1 多 2 适度 3 少 1多 2适度 3少 1多 2适度 3少 心理调整 1 良好 2 一般 1 良好 2 一般 1 良好 2 一般 1 良好 2 一般 服药情况 1 完全 2 部分 1 完全 2 部分 1 完全 2 部分 1 完全 2 部分 检查 是否复查 1 按时 2 偶尔 1 按时 2 偶尔 1 按时 2 偶尔 1按时 2偶尔 3血糖 mm m m mCT 1恶化 2无变化 3缩小1 恶化 2 无变化 3 缩小1恶化 2无变化 3缩小1 恶化 2 无变化 3 缩小其它 下次随访日期 随访医生签名 鞠躬尽瘁，死而后已。诸葛亮