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出出院院患患者者随随访访记记录录表表 SANY GROUP system office room【SANYUA16H-出出院院患患者者随随访访记记录录表表一、基本信息患者姓名性别年龄住院号是否同意出院后由责任护士进行随访患者联系电话主管医生责任护士入院时间出院时间手术日期手术名称出院诊断出院指导内容随访计划（随访计划应根据患者的病情、医嘱及患者需求等制定）1 周2 周3 周1 个月3 个月6 个月1 年其他随访方式：电话短信电子邮件以上内容出院时填写二、随访记录年月日心理状态（好、可疑抑郁、抑郁等）及指导病情（症状体征及存在的问题）及功能锻炼情况指导内容生活方式指导（吸烟、运动、饮食、用药等）对我院的满意度对我院意见和建议年月日年月日年月日1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差下次随访事项下次随访时间下次随访重点注：1、此表由医师和护理人员共同完成2、第 1 次随访医师必须是副主任医师或主任医师